物理診斷學/病案書寫
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病案系所有醫療護理及各種輔助檢查文件的總稱，是記錄疾病發生、發展和轉歸的醫療記錄。包括入院病歷、入院記錄、手術記錄、轉科記錄和出院記錄等。
一、病案的重要性
（一）完整的病案是醫療、教學、科研極為重要的原始資料，同時也是法律性文件。
（二）完整的病案是診斷、治療、預後判斷及預防的重要依據。
（三）完整的病案是病人再患病時協助診斷和治療的重要參考資料。
（四）完整的病案編寫是培養臨床醫生的重要環節，從實際出發運用辨證唯物主義方法進行分析、綜合和判斷能力的重要鍛煉方法，是醫生最主要的基本功之一，是醫務人員素質、業務水平的重要標誌，也是衡量醫院醫療質量、學術水平的主要依據。
由此可見，病案記錄是醫療、教學、科研、政法、衛生保健、幹部培養等各項工作的主要環節，是醫院學科建設、人材培養、醫療質量、學術和管理水平的綜合反映，因此必須以認真負責和實事求是的嚴謹的科學態度來對待。
二、病案書寫的要求和注意事項
（一）病案書寫必須採取嚴肅認真的態度、要準確、及時和客觀地如實反映病情。
（二）書寫病情要求一律用藍墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不可用草書中杜撰怪字書寫，文字勿超格。醫療文件是法律根據，是診療工作的全面記錄和總結，不得隨意塗改、偽造、撕毀、挖補、剪貼。
（三）入院病歷及入院記錄儘可能於次日晨主治醫師巡診前完成，最遲不得超過患者入院後24小時，如系急依、危重患者，不能按時完成入院記錄時，必須及時詳記病程記錄，入院記錄待病人病情稍穩定後及時完成。大批收容病人時，由科主任酌情規定完成病歷的時間。
（四）入院病歷及入院記錄必須在採集病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。
記錄的內容與數字須確實可靠，內容完整，簡明扼要，重點突出，文字簡潔確切，層次分明，通順易懂，標點符號正確。避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症状和體征，應用醫學術語記錄，不得用醫學診斷名詞。對患者自述未確診的疾病名稱應附加引號。與本病有關的疾病或他科未愈的重要傷病，應在現病史中描述。所述各類事實，儘可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳細詢問發病時間及詳細情況。涉及法律問題時（如車禍、工傷、自殺、他殺等），其記錄應註明是病人自述或他人代述等字樣。已愈或長期未複發的疾病可列入過去病史內。在列述診斷時，也應將當前存在、尚未痊癒的傷病名稱逐一列舉、不得遺漏。
（五）疾病診斷和手術名稱不得用疾病的症状和體征代替。應按《國際疾病分類》及手術名稱分類書寫。所用譯名一律以人民衛生出版社的《英漢醫學辭彙》為準。個別名詞尚無妥善譯名者，可用拉丁文或原文。
（六）任何記錄均應註明年、月、日。急診、搶救等記錄必須註明時間（24小時計時法）。各項記錄結束，均應簽署全名。實習醫師或無處方權的進修醫師書寫的病歷，應由住院醫師以紅墨水修改並簽名，修改病歷應在患者入院後48小時內完成。所有署名必須字跡清楚，不得潦草。
（七）書寫中西醫結合病歷時，可在西醫病歷後增加中醫「四診」所得資料及中醫辨證分析，並採用中醫術語，於診斷前按脈案書寫的規格增加辨證施治的記錄。中醫診斷或辨證分型與西醫診斷相併列，書寫其它醫護記錄也要反映應用中藥情況。
（八）度、量、衡單位須用國家統一規定的公制名稱；簡化字按已公布的《簡化字總表》使用；藥名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化學分子式。
（十）每張用約須填寫患者姓名、住院號及頁數。入院記錄及病程記錄應分別編排頁碼。
三、病案書寫的內容及格式
病案內容包括：入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗記錄單、手術記錄單、治療單等），轉出或轉入記錄，出院記錄或死亡記錄等。
書寫格式
| 入院病歷（大寫佔二行） | |
| 姓名 | 部別 |
| 性別 | 職業（工種） |
| 年齡 | 住址 |
| 婚姻 | 入院日期 |
| 籍貫（省、市、縣） | 記錄日期 |
| 民族 | 病史敘述者 |
主訴（主要症状及持續時間）
現病史（從發病至本次就診時主要症状的發生、發展及其變化的全過程）
過去史（一般健康狀況，曾患疾病，預防接種，藥物過敏）
系統複習
傳染病史××××××××××。
呼吸系統××××××××××。
循環系統××××××××××。
消化系統××××××××××。
泌尿生殖系統××××××××××。
造血系統××××××××××。
神經系統××××××××××××。
外傷及手術史×××××××××××××××××××××××××××。
個人史（包括出生地、居住地及旅遊地、生活與飲食習慣，過去及現在職業，月經史，婚姻及生產史）×××××××××。
家族史（詢問病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，患病情況及死亡原因。並注意有無遺傳性疾病。）×××××××××××××××××××××××××××××××。
體格檢查（佔一行）
一般狀況發育（正常、不良），營養（良好、中等、不良），意識（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、譫妄），體位（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、煩躁、痛基、焦慮、急性或慢性病容、特殊面容）。皮膚、粘膜色澤（正常、蒼白、潮紅、紫紺、黃染、色素沉著或缺乏），彈性、溫度與濕度（必要時寫），皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水腫、潰瘍、疤痕、皮下結節或腫塊。腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、壓痛、移動度、局部有無瘺管、瘢痕。
頭顱外形、壓痛、腫塊、頭皮（色澤、疏密），小兒的囪門大小。
眼 眉毛（脫落），眼瞼（水腫、運動、下垂、有無倒睫），眼球（運動、突出或凹陷、震顫、斜視）結合膜（出血、充血、水腫、顆粒、疤痕、蒼白、斑翳、角膜反射），瞳孔（大小、形狀、對光反應、調節反應、輻輳反射），視力。
鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻竇壓痛，鼻翼煽動。
口腔氣味，唇（顏色、皰診、皸裂、口角糜爛），口腔粘膜（糜爛、潰瘍、出血、粘膜斑、色素沉著），舌（舌質、位置與運動、舌苔、震顫），扁桃體（大小、充血、潰瘍、滲膿或偽膜），懸雍垂（位置），咽部（充血、濾泡增生、咽反射）喉有無聲音嘶啞。
頸部外形（對稱、包塊），強直，頸動脈搏動，頸靜脈怒張，肝頸靜脈迴流征，甲狀腺（大小、硬度、結節、壓痛、細震顫、血管雜音等）、氣管位置。
胸部外形（胸廓是否對稱、有無畸形及局部隆起），胸壁（靜脈曲張、腫脹、包塊、壓痛、瘺管及乳房異常）。
肺臟
觸診 呼吸動度，語顫（增強、減弱），胸膜磨擦感、皮下氣腫的握雪感。
叩診 叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音），肺下界及其移動度。
聽診 呼吸音的性質（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音），強度（增強，減弱或消失）。異常呼吸音，羅音（乾性、濕性、捻發音），胸膜摩擦音，語音傳導（聽覺語音、胸耳語音）。
視診 心前區隆起，心尖搏動（位置、範圍、強度），異常的搏動。
觸診 心尖搏動，心前區搏動，細震顫及心包磨擦感。
叩診 濁音界（按下列格式記錄第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋間左、右心濁音界距前正中線的距離，以厘米來表示，並註明鎖骨中線距前正中線的厘米數。）
| 右（厘米數） | 肋間 | 左（厘米數） |
| Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ |
聽診頻率與節律，心音（強度、主動脈瓣與肺動脈瓣第二音比較、異常心音），雜音（部位、時間、性質、強度、傳導），心包磨擦音，心肺性雜音。
外周血管體征
視診 毛細血管搏動、充盈度。
觸診 節律，動脈壁的緊張度，強度，異常脈（水沖脈、交替脈、奇脈等）
聽診 射槍音，杜氏雙重音，靜脈營營音。
視診 腹壁緊張度、壓痛及反跳痛，包塊（位置、深淺、大小、形狀、硬度、邊緣、表面、壓痛、移動度）、肝臟、脾臟及腎臟（大小、質地、表面、邊緣、壓痛），膽囊（大小、莫菲氏征），膀胱。
叩診 肝濁音界，液波感，移動性濁音、脾濁音區，膀胱，叩擊痛（肝、脾及腎區）。
聽診 腸雞音（正常、增強、減弱或消失），振水音、血管雜音、肝脾區磨擦音。
外生殖器與肛門 一般由專科檢查。
女性 必要時，由婦科醫生檢查。
肛門 痔、肛裂、脫肛、肛瘺、肛門周圍膿腫。直腸指診（狹窄、包塊、壓痛）。
脊柱與四肢畸形、運動障礙、壓痛、叩擊痛、關節（紅腫、積液），杵狀指（趾），匙狀甲。靜脈曲張，手指震顫，水腫，肌肉萎縮。
神經系統生理反射（肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射）兩側正常。減弱或消失、亢進。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征）陰性、可疑、陽性。腦膜刺激征（克尼格征）陰性、可疑、陽性。必要時作運動、感覺及神經系統其他檢查。
專科情況外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、神經內科等病人，需寫專科情況。
血
尿
糞
X線檢查
小 結
用100－300字左右簡明扼要地綜合病史要點，陰性體檢結果，重要的陰性結果及有關的化驗及特殊檢查結果。
| 診療計劃 | 初步診斷 |
| 1.×××× | 1.(本科主要疾病) |
| 2.×××× | 2.(本科次要疾病) |
| 3.×××× | 3.(他科疾病) |
| 住院醫師簽名/實習醫師簽名 | |
| 最後診斷 | |
| 1.(本科主要疾病) | |
| 2.(本科次要疾病) | |
| 3.(他科疾病) | |
| 住院醫師簽名/實習醫師簽名 |
入院記錄
要求
1.由住院軍醫系統地書寫，必須在病人入院後24小時內完成。
2.入院記錄的內容、次序一般與入院病歷同，籍貫、部別、主訴、現病史、過去史、個人史、家庭史字樣省略不寫。直接書寫各自的內容。一般項目及主訴可連寫成一段。對過去史、個人史、家族史及體格檢查等內容與本病無關的陰性資料可適當精減，減少段落（過去史、個人史、家族史等寫成一段）。
3.因舊病複發再次住院者，須將過去病歷摘要及上次出院後至本次入院前的病情及治療經過詳細記入現病史中，有關過去史、個人史、家族史可在其後寫上「同初次入院記錄」字樣。因新患疾病而再次入院，須按完整病歷格式書寫，並將過去住院診斷列入過去史中。
4.各專科情況可寫在最後部分，另起一行開始亦空兩個字，以後連續書寫。
病程記錄
（一）首次病程記錄書寫要求
1.首次病程記錄應摘要記述一般資料（姓名、性別、年齡、籍貫、職業、婚姻狀況、入院時間及主訴）。
2.結合病情、查體重要發現及實驗室檢查結果，對新入院 的病人提出初步診斷，擬診及鑒別診斷，診療方針。如為疑難病症，要求在三天內根據所有材料進行分析，提出初步診斷。
3.對危重病人來不及寫病歷時，應及時書寫首次病程記錄，包括簡要病史，查體及實驗室陽性結果，以及入院後病情變化，做了那些處理及其效果。扼要提出臨床觀察的具體內容，估計病情可能發生變化。
（二）病情記錄書寫要求：
1.病情危重多變者，應隨時記錄；重病人至少每天記錄一次，危重患者主治醫師最少應寫病程記錄一次。慢性病或病情較穩定者可視需要簡要記載，但不能少於每周1次。
2.病程記錄，由住院醫師或實習醫師按時間的先後次序記錄，住院醫師對實習醫師所寫的記錄，必須隨時檢查其準確性，並做必要的修改和補充，每次記錄均需簽名。
3.病程記錄包括下列內容：
（1）患者當前自覺症状，病情變化，體檢及化驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析。
（2）中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫的觀察分析等。
（3）新診斷或原診斷修改的根據，病情特殊變化的判斷，處理及後果。
（4）主任醫師、主治醫師及其他上級醫師查房巡診或會診時意見，應詳細如實的加以記錄。
（5）行政領導的重要指示，患者家屬或單位負責人所提供的重要事項。
（6）一切手術診療記錄，應有術前小結（討論）手術記錄（包括手術步驟、手術的主要所見、病人術中情況）及術後記錄。
（7）每一階段檢查或治療後的小結，交接班記錄。
（8）患者出院、轉院或死亡時，應總結入院後的病情演變，診療工作的經驗教訓，記錄出院時情況，最後診斷及囑咐。
［上述（6）（7）（8）點，另有重點介紹］
（三）病情小結
要求：對住院時間達一個月的病人，要定期做出階段小結，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。
（四）術前討論（或小結）（佔一行）
日期（92-1-10）
參加人員姓名及職稱、職務。
（發言人姓名及職稱）（經治醫生髮言內容）……
（發言人姓名及職稱）（其它同志發言內容）……
（發言人姓名及職稱）（主持者發言內容）……
記錄（姓名）
要求：
1.經治醫生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發現，診斷依據，手術適應症，手術方案，手術中可能發生的問題，提出預防和應採取的措施。上級醫師及領導對手術的意見。並向家屬說明手術中可能出現的問題和意外。此外，家屬對手術的態度也應記錄。主持者根據討論結果，做出小結並決定是否手術及術者人選。
2.所有發言者，其姓名前空兩個字，發言內容接姓名之後空一個字書寫，不另起一行。
3.以上格式適用於較大手術、疑難及新開展手術的術前討論。
4.中、小手術、急症手術，可採用小結的形式，簡明扼要的將討論結果綜述。
手術記錄的主要內容
一般項目（按手術記錄單的項目逐項認真填寫）。
手術程序及病理情況（包括以下內容）
1.病人體位
2.手術野皮膚消毒（皮膚無菌準備）方法及範圍。
3.鋪無菌單（說明名稱及方法）。
4.切口部位、名稱及長度。
5.手術進路、方法及步驟。
6.手術探查詳細情況（包括病變的大小、形狀、部位，與周圍粘連程度，以及病變有關之正常器官情況，如腫瘤應探查引流區域之淋巴結情況）。
7.手術主要程序步驟，如同時進行幾種手術應按主次分述或按操作順序描述術中意外情況應仔細記載。
8.手術野使用藥品及器材。
9.切口及其縫合材料，放置何種引流管，放置部位、數量，如何引出體外。
11.術中所取標本（名稱及其大體情況），各種體液及其處理情況。
12.本次手術的主要經驗教訓，術後預後估計。
住院醫師簽名/實習醫師簽名
（五）術後病程記錄
主要內容：
1.何時在什麼麻醉下行何種手術，簡明扼要地敘述操作經過，術中主要所見，病理情況及出現的問題，有無引流物，性質，數量及其引流部位，手術標本及其處理。
2.病人術中主要情況，如生命指征，異常反應，出血量估計，輸血補液及用藥情況。
3.返回病房情況及術後病情變化。
4.簡要分析病情，總結經驗教訓，估計預後，並提出術後主要處理措施。
書寫要求：
1.在術後病程記錄上邊用紅墨水筆劃一橫線。此橫線作為術前、術後病程記錄之界限。
2.「術後病程記錄」六字用藍墨水書寫，佔一行。另起一行頂格寫記錄日期，再另起一行空兩字記錄上述內容。
（六）交接班記錄
要求：
1.住院醫師、進修醫師、實習醫師，在輪換時應寫交（接）班記錄。
2.日期不佔一行，交接班記錄接日期後寫。
3.交接班記錄應簡明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項。同時也應寫明上級醫師或本人計劃進行而未能完成的診療計劃。
4.接班記錄緊接交班記錄後書寫，書寫前，除參考交班記錄外，要向患者直接了解病情，複習全部病歷及治療情況，並進行體格檢查，在此基礎上，簡要地介紹入院情況，目前病情演變及診療中存在問題和今後的診療計劃。
（七）轉科記錄本科疾病需他科診療或確診非本科疾病及必須他科先治療的疾病，經有關科會診同意轉科後，應書寫轉科記錄。內容包括：一般項目（姓名、性別、年齡等），入院時情況（簡要病史、重要的體征及輔助檢查結果），初步診斷，治療經過及病情變化，轉科理由，轉科時診斷，目前的病情，治療情況及注意事項。
（八）轉入記錄另用一張病歷紙按入院記錄要求填寫，排列在入院記錄前面。
（九）出院記錄是病人住院的小結，供隨訪及隨診時醫務人員的參考。內容包括：一般項目，出、入院日期，入院時情況（簡要的病史、重要的體征及輔助檢查結果），初步診斷，治療經過，最後診斷，出院時情況（主要症状、體征及輔助檢查的恢復情況），今後治療、處理及其他注意事項。
（十）死亡記錄病人在住院期間，因病情嚴重，救治無效而死亡，死亡後應立即書寫死亡記錄。內容包括：一般項目，病歷摘要（入院時情況，主要病史，體征及檢查陽性發現。入院後情況，住院經過，診療措施，病情演變及臨危時搶救的主要經過，死亡時間）。最後診斷及死亡原因及經驗教訓。
（十一）死亡病例討論會記錄
時 間：×× 年 × 月 ×日 × 時
地 點：本院 ×科 × 室
參加人員：科主任×××教授、主任醫師，×××副教授、副主任醫師，主治醫師×××，住院總醫師 ×××，住院醫師 ×××，進修醫師×××，護士長×××，護士（師）××× ，及實習學員若干人。
主持人：×××（職務或職稱）
主管醫師×××報告病史：（內容包括）入院前後情況，主要陽性體征及各種檢查陽性報告，主要診療措施，病情演變，搶救經過，死亡原因（此項內容與前面病歷相同，可寫「略」），是否爭取屍檢等。
討 論：（按發言人順序記錄個人的分析意見，不得採用綜合記錄形式）
總結髮言：科主任×××教授、主任醫師（或×××副教授、副主任醫師）
記錄人：×××
註：
一、討論及總結髮言內容應包括
1.診斷是否正確、全面；
2.治療及護理是否有效、及時、徹底；
3.有無給病人造成超限度損害；
4.搶救是否及時、措施適宜、竭盡全力；
5.死亡原因；
6.醫療護理工作有何經驗教訓；
7.其他。
二、死亡病歷討論會記錄應單獨啟用病歷紙，不應緊接「死亡記錄」。
（十二）門診病歷
1.門診病歷首頁要逐項填寫（一般由挂號室填寫），要註明科別如有錯誤或遺漏應予更正及補充。
2.每次診療均寫明年、月、日。必要時註明時刻。
3.初診病歷
（1）病史內容連貫書寫，不必冠以「主訴」等字。病歷重點為主訴、現病史，而對過去史、家族史等僅扼要記錄與此次發病有關的內容。
（2）系統體格檢查（一般狀況，心、肺、肝、脾、四肢、神經反射等），逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關的陰性體征，應重點記載。對專科情況，應詳細記載。
（3）輔助檢查重點進行。
（4）結合病史、體檢、輔助檢查，提示初步診斷。
（5）處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），特殊治療，生活注意點，休息方式及期限，預約診療日期及隨訪要求等。
4.複診病歷重點記錄上次就診後病情變化，藥物療效與反應及送檢結果。複查上次曾發現的陽性體征及有無新的變化。診斷無改變者不再填寫。最後為複診後的處理。
5.每次記錄軍醫均需簽署全名
病案排列次序與整理
一、住院期間病案排列次序
（一）體溫單（按日期先後倒排）；
（二）醫囑記錄單（按日期先後倒排）；
（三）入院記錄與入院病歷；
（四）病程記錄（按頁數次序順排），包括計劃治療內容。遇有手術時，尚須填寫下列三種記錄單；麻醉記錄單（按病程記錄次序順排）；手術記錄單（按病程記錄次序順排）；手術後記錄（即手術後病程記錄，排在該次手術記錄後；如再有手術，應按先後次序接在下面）；
（五）特殊病情及特殊治療記錄單（按日期先後順排）；
（六）會診記錄單（按會診日期先後順排）；
（七）X線透視及攝片檢查報告單（按檢查日期先後順排）；或直接記入病程記錄項內；
（八）病理檢查報告單（按檢查日期先後順排）；或直接記入病程記錄項內；
（九）特殊檢查報告單（如心電圖、超聲、放射性核素檢查等，按檢查日期先後順排）
（十）檢驗報告單（按報告日期順排、自上而下，浮貼於專用紙左邊）；
（十一）特別護理記錄單（正在進行特別護理時放在特護夾內）；
（十二）病案首頁；
（十三）住院證（貼於病案首頁反面的左上方，由接診室貼）；
（十四） 門診病歷；
（十五）其他醫院記錄。
二、轉科後病案排列次序
轉來科（前科）的轉出記錄、入院記錄（或住院記錄）、病程記錄順序後排，排於轉入科（現科）之上述各項記錄、病程記錄等之後。
其他各項，按前述住院期間病案排列次序規定排列。
三、出院後病案排列次序
（一）病案首頁；
（二）住院證；
（三）入院記錄，入院病歷；
（四）～（十一）同住院期間病案排列次序。如有屍檢報告，則排列於（八）病理檢查項內。
（十二）醫囑記錄單（按日期先後順排）；
（十三）體溫單（按日期先後順排）；
（十四）其他；
（十五）門診病歷。
四、整理病案注意事項
病案由醫護人員共同負責整理。
（一）新入院者，由值班護士準備體溫單、醫囑記錄單、病歷紙、檢驗報告粘存單；其他各單可於住院過程中由有關人員隨時補充。
（二）住院病案的各種檢查報告單及會診記錄單等先由護士夾在住院病案體溫單之前，待巡診後，由經治醫師排入病案有關項內。
（三）住院病案的體溫單、醫囑記錄單、特別護理記錄單，由護士逐日逐次填寫，麻醉記錄單由麻醉護士或麻醉醫師填寫，其餘均由經治醫師填寫。所有記錄應由住院醫師每日檢查，主治醫師巡診時檢查，以提高病案質量。
（四）患者出院時，由住院醫師或實習醫師填寫病案首頁，並經主治醫師及主任審簽，由護士長或總務護士按出院病案排列次序整理後或由結帳室收取。
《病療護理技術操作常規》（第三版）
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