新生兒泌尿系統感染
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新生兒泌尿系統感染(urinary system infection of newborn)是指因某種細菌感染引起的菌尿或尿中白細胞或膿細胞增多，細菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎，由於感染病變難以局限在尿路某一部位，臨床上無法定位，統稱為泌尿系感染。尿路感染的存在常提示我們是否有潛在的尿路畸形(輸尿管疝、輸尿管腎盂交界處梗阻)、膀胱輸尿管反流或功能性膀胱異常。症状上分為急性及慢性兩種。前者起病急，症状較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。新生兒泌尿系統感染，多伴有泌尿繫結構異常，應認真查找原因，解除先天性梗阻，防止腎損害及瘢痕形成。
目錄 |
新生兒泌尿系統感染的病因
(一)發病原因
病原菌 可由多種致病菌引起，以大腸埃希桿菌感染(Escherichia coli)最多，其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌(pseudodomonas)、葡萄球菌、鼠傷寒沙門菌等，偶可由支原體、病毒或真菌引起。
(二)發病機制
1.新生兒易患泌尿系統感染的因素
(1)生理特點：因使用尿布，尿道口易受糞便和其他不潔物污染引起上行感染;新生兒抗菌能力差，易患敗血症導致細菌血行播散。另外，某些患兒膀胱黏膜產生表面蛋白，其作為一種受體與細菌細胞壁上的抗原高度親和而使這些患兒更易發生泌尿系統感染。
(2)先天性畸形(congenital deformity)及尿路梗阻(urinary obstruction)：輸尿管腎盂連接處狹窄，後尿道瓣膜、輸尿管囊腫或異位輸尿管，可致引流不暢而繼發感染。
(3)膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux)：在正常情況下，膀胱內尿液在充盈和排尿時，能壓迫膀胱壁內行走的輸尿管，使其閉合尿液不能反流。在新生兒期，由於膀胱壁內行走的輸尿管短或輸尿管異常，排尿時輸尿管關閉不全而易反流，當有膀胱輸尿管反流時易發生腎盂腎炎(pyelitis)。
2.病原菌 病原菌大多為革蘭陰性細菌，細菌毒力強和細菌產生菌毛，以致其能黏附於尿道，向上移行，易致病原播散至腎實質。治療不徹底或伴尿路畸形者，細菌易產生耐藥性，可致反覆感染。
3.泌尿系感染 當細菌進入腎實質後，引起感染及其一系列的炎症反應。如果未及時治療，感染將導致嚴重的腎臟損害和瘢痕形成。更嚴重者，重複感染沒有合理診治，最終導致嚴重腎瘢痕形成和反流性腎病，進入終末期腎病。
4.感染途徑 有以下幾種：
(1)血行感染：為新生兒期泌尿系感染的最常見途徑，常見於敗血症(septicemia)、化膿性腦膜炎、肺炎(pneumonia)、膿皰病等過程中，與新生兒免疫功能較低有關。
(2)上行感染：新生兒尿路的特點是腎盂和輸尿管較寬，輸尿管管壁肌肉和彈力纖維發育不良，彎曲度大，易被壓和扭轉，易有尿瀦留引流不暢而致感染;新生兒膀胱-輸尿管連接處的瓣膜功能較弱，當膀胱充盈壓力增高時，尿液易向上逆流而感染。新生兒女嬰尿道僅長1cm(性成熟期為3～5cm)，外口暴露且距肛門甚近，故上行感染機會多。新生兒男嬰雖尿道較長，但每次排尿時膀胱內尿液不易排空，尤其有包莖的小兒，污垢積聚也易發生上行感染，以上特點均為上行性感染易發生的因素。
(3)淋巴感染：腸道與腎臟、泌尿道之間有淋巴通路，新生兒腸道感染，尤其患大腸埃希桿菌性腸炎和鼠傷寒沙門菌腸炎時，易致泌尿系感染。
(4)直接感染：較少見，但鄰近器官或組織有化膿性感染，如化膿性腹膜炎、腎周圍膿腫等，可直接波及泌尿道而感染。
新生兒泌尿系統感染的症状
新生兒期的泌尿系感染多為血行感染，同時有全身或局部感染，症状極不一致，以全身症状為主，且缺乏特異性。表現為發熱或低溫、嗜睡、皮膚灰暗、吃奶差、嘔吐或腹瀉、腹脹、面色蒼白、萎靡或不安及體重不增。可有黃疸或驚厥，如因尿道梗阻引起者，可於腹部觸到脹大的膀胱，或腎盂積水的腫塊或輸尿管積水的腫塊。
一、臨床表現 新生兒期泌尿系統感染症狀不典型，臨床上當出現相關症状時要高度警惕。有報導在100例嬰兒泌尿系統感染病例中，100%有發熱，其中70%超過39℃, 60%激惹，50%餵養困難，40%有嘔吐或腹瀉。在生後最初幾天的新生兒出現上述症状時應做血、尿、腦脊液常規和細菌培養，以明確診斷。
1.急忙尿路感染是指病程在6個月內者。症状因年齡及感染累及部位而異。年長兒與成人相似，年齡越小全身症状越明顯，局部排尿刺激症状多較輕或易被忽視。
(1)新生兒期：多由血行感染所致。症状輕重不等，以全身症状為主，如發熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現。多數小兒可有生長發育停滯、體重增長緩慢。部分病兒可有抽風、嗜睡，有時可見黃疸。但一般局部排尿症状多不明顯，因此要提高對本病的警惕，對原因不明的發熱應及早作尿常規檢查及悄、血培養以明確診斷。
(2)嬰幼兒期：仍以全身症状為主，如發熱、輕咳、反覆腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿症状隨年齡增長逐漸明顯。排尿時哭鬧，悄頻或有頑固性尿布疹應想到本病。偶可出現黃疸。
(3)兒童期：下尿路感染時多僅表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有時可有終末血尿及遺尿，而全身症状多不明顯。但上尿路感染時全身症状多較明顯，表現為發熱、寒戰、全身不適、可伴腰痛及腎區扣擊痛。同時可伴有排尿刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。一般不影響腎功能。如治療不徹底或反覆發作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉為慢性。
2.慢性尿路感染指病程6個月以上，病情遷延者。
症状輕重不等，可從無明顯症状直至腎功能衰竭(首先出現濃縮功能受損)。反覆發作可表現為間歇性發熱、腰酸、乏力、消瘦、進行性貧血等。局部下尿路刺激症状可無或間歇出現。膿尿及細胞尿可有或不明顯。病兒多合併悄返流或先天性尿路結構異常，B型超聲波檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕，如能早期矯治可減少腎損害。
二、實驗室檢查
(1)尿培養：菌落數>10萬/ml。
(2)尿常規：沉渣白細胞>5個/HP，或新生兒出現上述臨床症状。
上述臨床特點加實驗室檢查符合第1、第2或第3條即可診斷。同時須注意有無尿路畸形、狹窄、結石。如果抗生素使用後效果不好或體檢中有陽性發現(腎臟包塊、生殖系及腰骶部中線異常、高血壓、血清肌酐增高)時，應即刻做有關檢查明確有無泌尿道畸形及反流。
新生兒泌尿系統感染的診斷
新生兒泌尿系統感染的檢查化驗
1.尿液常規檢查
(1)尿液採集：新生兒尿培養尿標本採集的常用方法有集尿袋和導尿法。集尿袋法是在外陰清洗、消毒(1∶1000苯扎溴銨)後，用清潔塑料袋固定在外陰部留尿，但若30min未留到尿液需再次消毒。導尿法簡單宜行，並能提供可靠的培養結果，特別是在棄除最初2～3ml可能被污染的尿液後。恥骨上穿刺取尿是尿培養尿標本的金標準，臨床上較少應用。方法為患兒取平臥位，在膀胱充盈狀態下，常規消毒皮膚，在恥骨聯合上一橫指寬腹中線處穿刺，抽取1～2ml尿送培養即可，有經驗者可以安全操作，很少發生出血、感染和腸穿孔。
(2)尿液常規檢查：尿液沉澱後沉渣鏡檢，如白細胞>10個/高倍視野，或不離心尿標本的鏡檢，白細胞>5個/高倍視野，即應考慮為泌尿系感染。如尿中有管型尤其顆粒管型，提示腎實質已受損。腎盂腎炎病人，可有中等蛋白尿、白細胞管型尿，及晨尿的比重和滲透壓減低等。
(3) 1小時尿白細胞排泄率測定：白細胞數>30×104/小時為陽性，可懷疑尿道感染;<20×104/小時為陰性，可排除尿路感染。
2. 尿培養及菌落計數 是確診的重要依據。方法是用恥骨上膀胱穿刺術採取尿標本，尿液採取後立即做細菌培養，若有細菌生長即可診斷。同時必須做菌落計數。菌落計數>105/ml示感染，可確診，104～105/ml為可疑，<104/ml多系污染。尿液培養的同時應做藥物敏感試驗，以指導臨床治療。
通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現有細菌生長，即有診斷意義。
臨床高度懷疑泌尿道感染，而尿普通細菌培養陰性的，應做L-型細菌和厭氧菌培養。
3.尿液直接塗片找菌 混勻的新鮮尿，若在油鏡下每個視野能找到1個以上細菌，表明尿內細菌在10萬/ml以上，有診斷意義。
4.其他檢查 對新鮮尿標本進行床邊試驗有助於診斷：膿尿(男孩>10個白細胞/µl，女孩>50個白細胞/µl)有較好的陰性預測價值，亞硝酸鹽還原試驗有較好的陽性預測價值。若亞硝酸鹽試驗、白細胞酯酶過篩試驗及清潔尿液的顯微鏡檢查均為陰性結果，可以完全除外尿路感染。因為在新生兒常合併敗血症或腦膜炎，全面的檢查包括血培養及腦脊液檢查是必要的。
如久治不愈或反覆發作時，應做進一步檢查，包括腹部平片、靜脈腎盂造影、膀胱尿路造影、超聲波、腎掃描、腎圖等，以了解有無畸形或功能異常。
放射影像學檢查：在嬰兒和兒童泌尿系統感染患者中約有30%存在泌尿系統的解剖異常。當泌尿系統感染診斷確立並治療後，應用放射影像學的方法排除潛在解剖結構異常十分重要。
目的在於：①檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形;②了解以前由於漏診或治療不當，所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況;③輔助上尿路感染的診斷。放射影像學檢查通常在感染後2～4周進行，常用放射影像學檢查包括泌尿系統的超聲波檢查和排泄性膀胱輸尿管造影(voiding cystoureterogram，VCUG)，必要時可行腎CT或放射性核素檢查。應該注意的是在行VCUG檢查前，尿標本檢查必須無菌和維持預防性抗生素治療。VCUG在發現解剖異常及膀胱輸尿管反流分級上有很重要的作用。
99mTc-DMSA(二硫基丁二酸)腎靜態顯像檢查，若顯示DMSA放射性分布異常，有助於新生兒特別是已預防性抗感染治療的新生兒上泌尿道感染的診斷。
新生兒泌尿系統感染的鑒別診斷
應與新生兒感染性疾病，如敗血症、顱內感染等相鑒別，須注意上述疾病可發生血行播散，造成泌尿系感染。依賴對本症的高度警惕和相應的實驗室檢查確診。
年長兒泌尿道感染症状與成人相似，尿道刺激症状明顯，常是就診的主訴。如能結合實驗室檢查，可立即得以確診。但對嬰幼兒、特別是新生兒，由於排尿刺激症状不明顯或缺如，而常以全身表現較為突出，易致漏診。
故對病因不明的發熱患兒，都應反覆作尿液檢查，爭取在用抗生素治療前進行尿培養，菌落計數和藥敏試驗。凡具有真性菌尿者，即清潔中段尿定量培養菌落數≥105/毫升，或球菌≥103/毫升，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長，即可確立診斷。
完整的泌尿道感染的診斷，除了評定泌尿系被細菌感染外，還應包括以下內容：①本次感染是初發、複發或再感染;②有無尿路畸形，如膀胱輸尿管反流、尿路梗阻等，如有膀胱輸尿管反流，還要進一步了解「反流」的嚴重程度和有無腎臟疤痕形成;③確定致病菌的類型並做藥敏試驗;④感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。需與腎小球腎炎、腎結核及急性尿道症候群鑒別。
1)腎小球腎炎急性腎炎初期可有輕微尿路刺激症状，尿常規檢查中紅細胞增多，有少數白細胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性有助鑒別。
2)腎結構多見於年長兒。有結構接觸史及結核感染中毒症状，結核菌素試驗陽性。如病變累及膀胱可出現血尿、膿尿及尿路刺激症状，尿液中可查到結核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。
新生兒泌尿系統感染的併發症
可並發黃疸、高熱驚厥、嘔吐、腹痛、腹脹，尿道梗阻可並發腎盂積水，也可並發腎瘢痕和反流性腎病、腎積膿 、腎周炎、高血壓等。
新生兒泌尿系統感染的預防和治療方法
(一)預防
1、注意尿布清潔，臟尿布不要亂扔，應放在專用的盆內。尿布洗乾淨後，最好用沸水燙過再晾，應選擇陽光充足的地方懸掛晾曬。有條件的最好使用一次性尿布。嬰兒不需墊尿布時，也不宜穿開襠褲，同時要勤換內褲。
2、如果男孩反覆發生泌尿道感染，或感染後很不容易治好，還應進一步檢查，看看有沒有泌尿道各部位的先天畸形。已知患有泌尿道畸形的孩子，要警惕泌尿系感染的發生，如果已經發生需要積極徹底的治療。
3、當小嬰兒出現不明原因的發燒時，家長應細心觀察孩子有無精神萎靡、胃口欠佳、面色灰白、煩躁不安，特別是排尿時哭鬧等不正常現象，給醫生提供診斷的參考;同時不要急於給孩子服藥，等醫生做了尿常規檢查及培養以後，再根據尿培養的細菌對哪種藥物敏感選擇療效最好的藥物。
4、保持外陰部的清潔。由於女孩陰道靠近肛門，大便後應用乾淨衛生紙從前向後擦試，或用熱水清洗(也是從前向後方向)，以免贓物或髒水污染尿道口。洗滌時所用的盆要專人專用。
急性尿路感染經合理抗菌治療，多能迅速恢復，但半數病人可有複發或再感染。慢性病例1/4可治癒，其中部分病人可遷延多年發展至腎功能不全，特別對伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及時矯治預後不良。由於本病容易複發，須50%無症状，因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結束後每月隨訪次共3個月，如無複發可認為治癒。反覆發作者每3～6個月複查1次共2年或更長。
(二)預後
新生兒急性泌尿系統感染後，經合理抗感染治療，大多能迅速恢復。定期隨訪也十分重要。反覆發作者可損害腎功能，特別對伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者，如未及時矯治，預後不良。
新生兒泌尿系統感染的中醫治療
若有外陰部皮膚感染時，應儘早處理。可用野菊花30克、金銀花30克、黃柏15克、車前草30克，煎湯，冷卻後溫洗患處，每日3次。若皮膚有潰爛，洗後可用黃柏、枯礬各等分，加適量冰片，研細末擦敷;或用冰硼散或錫類散塗敷亦可。
新生兒泌尿系統感染的西醫治療
(一)治療
本病治療關鍵在於積極控制感染、防止複發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常，防止腎功能損害。
1.一般治療 急性感染時應臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細菌在膀胱內停留時間。女孩應注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。
2.藥物治療 藥物選擇一般根據：①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;②尿培養及藥物敏感結果;③腎損害少的藥物。急性初次感染經以下藥物治療，症状多於2～3天內好轉、菌尿消失。如治療2～3天症状仍不見好轉或菌尿持續存在，多表明細菌對該藥可能耐藥，應及早調整，必要時可兩種藥物聯合應用。
(1)磺胺藥：因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用，尿中溶解度高，不易產生耐藥性，價格便宜常為初次感染首選藥物。常用製劑為磺胺甲基異惡唑(SME)，多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即復方新諾明SMZco)。其劑量為50mg/(kg.d)分2次服。一般療程為1～2周。為防止在尿中形成結晶應多飲水，腎功能不全時慎用。
(2)吡哌酸(pipemidicacid,PPA)：對大腸桿菌引起的尿感，因其尿排出率高，療效顯著。適用於各種類型尿感。用量30～50mg/(kg.d)，分～4次口服。副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。
(3)呋喃坦啶：抑菌範圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產生耐藥性。劑量為8～10mg/(kg.d)，分3次口服。易致胃腸反應，農宜在飯後服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3～4個月連接治療時更宜選用呋喃坦啶。
(4)氟哌酸;為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。劑量5～10mg/(kg.d)，分～4次口服。因其抗菌作用較強，長期應用可導致菌群失調，使用時應注意。一般不用於幼兒。
(5)氨基苄青黴素、先蜂黴素：均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用於尿感的治療。卡那黴素、慶大黴素雖有較好抑菌作用，但因其腎霉性較大，且對聽力也有不良影響，使用時應慎重。亦可用頭孢類抗生素，特別是第二、第三代對大多數致新生兒泌尿系統感染的病原菌均有效。新生兒泌尿系統感染患兒靜脈抗生素治療時間通常是10～14天，需隨訪尿培養，24h後尿培養轉陰，表示所用藥物有效，否則應按尿培養藥敏試驗結果調整用藥。
如果懷疑有腦膜炎者應考慮使用第三代頭孢菌素藥物，用藥應持續7～10天。
2.尿路梗阻治療 由於抗生素能隨尿流到達感染處，早期抗感染治療對大多數患兒有效。患急性腎盂腎炎新生兒，抗感染治療72h後熱不退，應懷疑有潛在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生兒發生泌尿系統感染，必要時應行經皮腎造瘺術;對嚴重或有腎功能不全的泌尿系統感染新生兒，暫時性排尿措施亦有助於穩定病情。
3.有尿路畸形等異常時 泌尿系統感染的新生兒，若懷疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流可能，在急性感染控制後，應預防性抗生素治療(氨苄西林每天12.5mg/kg)，直至放射影像檢查排除上述疾病可能。
新生兒泌尿系統感染吃什麼好？
1.鼓勵患兒多飲水，通過增加尿量起到沖洗尿路作用，減少細菌在尿路的停留時間，促進細菌和細菌毒素排出。
2.給予足夠熱了，豐富的蛋白質和維生素，易消化的食物，食物品種多樣以促進食慾，增強機體抵抗力，發熱患兒宜給予流質或半流質飲食。
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