急診醫學/甲狀腺功能亢進危象
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甲狀腺功能亢進危象（簡稱甲亢危象）是指甲亢表現有急劇的致命性加重。這是甲亢少見的併發症，病情危重，病死率很高。
一、發病情況
（一）發病率 甲亢危象常在未診斷或治療不徹底的久病甲亢患者中發生，新診斷或經治療病情已得到控制的患者中少見。現甲亢手術前均用抗甲狀腺藥物準備，故甲亢危象較少發生。甲亢危象一般佔住院甲亢人數的1％～2％。北京協和醫院44年間收治甲亢2479例次，其中甲亢危象36例次，發生率為1.45％。
（二）年齡與性別 上述36例次中男：女為1：4.8，與甲亢女性罹病率比男性高相同。各年齡均可發病，兒童少見，文獻報告迄今不過數例。中老年人較多見。前述36例次甲亢危象平均年齡42.1歲，30歲以上者80％，而228例甲亢平均年齡為33.1歲，30歲以上者56.1％。
（三）甲亢病期 36例次甲亢危象甲亢的平均病程為27.1月，較單純甲亢平均病程17.3月為長。說明甲亢危象患者多為甲亢長期未得到的控制者。
（四）甲狀腺 瀰漫性和結節性甲狀腺腫的甲亢患者均可罹危象。甲亢患者中2/3甲狀腺呈重度腫大，甚至進入胸腔，壓迫氣管。
（五）甲亢的類型 甲亢危象患者中1/3為不典型甲亢，即老年、以心臟或胃腸道表現突出者。
二、發病誘因
（一）外科性的 凡甲亢病人在手術後4～16h內發生危象者系與手術直接有關；在術後16h後出現者，還應尋找感染病灶或其他誘因。甲狀腺本身的手術或其他急診手術如急腹症、剖宮產，甚至撥牙等均可引起危象。手術引起甲亢危象的原因如下。
1.甲亢未控制 術前未用抗甲狀腺藥物準備或準備不夠，甲亢病情未完全控制；或甲狀腺手術延誤致抗甲狀腺藥物停用過久，碘劑作用逸脫，甲狀腺又能合成及釋放激素。
2.TH釋放 手術應激及手術時擠壓甲狀腺致大量甲狀腺激素（TH）釋放入血循環，乙醚麻醉亦可使組織內的TH進入血循環。
（二）內科性的 指手術以外的誘因引起者。目前的甲亢危象多屬於此類。由於誘因和甲亢危象的表現是連續的，因此臨床上很難確定何時甲亢危象開始。誘因可以是單一的或多種的，常見的內科性誘因如下。
1.感染 最常見。4/5內科性危象有感染，其中3/4是上呼吸道感染，其次為胃腸道及泌尿道感染，偶有皮膚感染，腹膜炎等。
2.應激 應激可導致突然釋放TH。精神緊張、勞累過度、高溫環境、飢餓、藥物反應（如藥物過敏、洋地黃中毒、胰島素性低血糖）、心力衰竭、心絞痛、高鈣血症、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引起甲亢危象。
3.不適當地停用抗甲狀腺藥物，尤其是碘劑 碘化物可抑制甲狀腺素結合球蛋白（TBG）水解，致TH釋放減少。細胞內碘化物濃度增高，超過臨界，可引起「急性抑制效應」，使TH合成受抑制。若突然停用碘劑，甲狀腺濾泡細胞內碘濃度降低，碘化物抑制效應消失，甲狀腺又可用細胞內貯存的碘合成激素並釋放之，甲亢因此迅速加重。
4.其他 甲狀腺同位素131碘治療引起放射性甲狀腺炎；甲狀腺活組織檢查，過多過重地捫按甲狀腺，均可使大量TH釋放入血。
上述36例次甲亢危象中，7例（18.4％）是外科性危象，29例（80.6％）為內科性危象。內科性甲亢危象的病情一般較外科性危象嚴重。
三、發病機理
甲亢危象的發病機制及病理生理尚未完全闡明，目前認為可能與下列因素有關。
（一）大量TH釋放入血 甲亢的臨床表現是由於血TH水平過高。甲亢危象是甲亢的急劇加重。它可能是由於大量TH突然釋放入血所致。正常人及部分甲亢患者服藥用大劑量的TH可產生危象。甲狀腺手術、迅速停用碘劑及同位素131碘治療後血TH水平均升高。這些事實均支持以上看法。但甲亢患者服TH後，一般不引起危象，甲亢危象時血TH水平不一定升高，因此不能簡單地認為甲亢危象是由於血TH過多所致。
（二）血游離TH濃度增加 感染、應激、非甲狀腺手術可使血甲狀腺結合球蛋白（TBG）及甲狀腺素結合前白蛋白（TBPA）濃度下降，TH由TBG解離；T4（甲狀腺素）在周圍的降解加強，血循環中游離T3（三碘甲腺原氨酸）的絕對值和T3/T4比值升高，這些可能是甲亢危象發病的重要因素。感染等引起TH攜帶蛋白結合力的改變是短暫的，只持續1～2天，這與甲亢危象一般在2～3天脫離危險也是一致的。
（三）機體對TH耐量衰竭 甲亢危象時各臟器系統常有功能衰竭，甲亢危象時甲狀腺功能測定多在甲亢範圍內，死於甲亢危象的患者屍檢並無特殊病理改變，典型的和淡漠型甲亢危象間亦無病理差異，這些均間接地支持某些因素引起周圍組織及臟器對過高TH的適應能力減低，即甲亢失代償。
（四）腎上腺能活力增加 甲亢時心血管系統的高動力狀態和腎上腺素過量的表現極相似。甲亢危象也多在應激時，即交感神經和腎上腺髓質活動增加時發生。經動物硬膜外麻醉、給甲亢患者作交感神經阻斷或服用抗交感神經或β腎上腺能阻斷藥物，均可使甲亢的症状和體征改善。這些研究均提示甲亢的表現是由於血中TH水平高，加大了兒茶酚胺的作用所致。有人認為甲亢危象時產生過多熱量是由於脂肪分解加速，TH有直接或通過增加兒茶酚胺使脂肪分解的作用。由於大量ATP消耗於將脂肪分解產生脂酸再脂化，此作用使氧消耗增加，併產生熱量。甲亢危象患者用β腎上腺能阻斷劑後，血內很高的游離脂肪酸水平迅速下降，同時臨床上甲亢危象好轉。這也支持交感神經活力增加在甲亢危象發病中起重要作用的論點。
甲亢危象的臨床表現尚不能全部用對兒茶酚胺的反應增加來解釋，因甲亢危象時總代謝並無改變，用抗交感神經藥物或用β腎上腺能阻斷劑後，甲亢患者的體重減輕，氧消耗增加，脂肪代謝紊亂及甲狀腺功能異常等均未能恢復正常，因此不能認為腎上腺能活力增加是甲亢危象的唯一發病機制。
甲亢危象的發病機制可能是綜合性的。
四、臨床表現
甲亢危象的典型臨床表現為高熱、大汗淋漓、心動過速、頻繁嘔吐及腹瀉、極度消耗、譫妄、昏迷。最後死於休克、心肺功能衰竭、黃疸及電解質紊亂。
（一）體溫 急驟上升，高熱39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象與重症甲亢的重要鑒別點。
（二）中樞神經系統 精神變態，極度煩躁不安，譫妄，嗜睡，最後昏迷。
（三）心血管系統 心動過速，常達160次/min以上，與體溫升高程度不成比例。可出現心律失常，如早搏、室上性心動過速、心房纖顫、心房撲動或房室傳導阻滯等，也可以發生心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般有甲亢性心臟病者較易發生危象，一旦發生甲亢危象也促使心臟功能惡化。
（四）胃腸道 食慾極差，噁心，頻繁嘔吐，腹痛、腹瀉甚為突出，每日可達十數次。體重銳減。
（五）肝臟 肝臟腫大，肝功能不正常，終至肝細胞功能衰竭，出現黃疸。黃疸的出現是預後不好的徵兆。
（六）電解質紊亂 最終患者有電解質紊亂，約半數患者有低血鉀症，1/5患者有低血鈉症。
小部分甲亢危象患者臨床表現不典型，其特點是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低熱、惡病質、明顯無力、心率慢、脈壓小，突眼和甲狀腺腫常是輕度的，最後陷入昏迷而死亡。臨床上稱之為淡漠型甲亢危象。
五、甲狀腺功能檢查
甲亢危象時文獻上各學者測得的基礎代謝率、膽固醇、甲狀腺攝131碘率均在甲亢範圍內，但血清TH水平結果不一致。有學者認為甲亢危象時，血TH水平比甲亢時為高。如Mazzaferri等的病人中19例甲亢危象的血清蛋白結合碘為208±124μg/L，比80例甲亢的143±43μg/L為高。11人測T3攝取率為40％～65％，亦比甲亢為高。Ashkar等的6例甲亢危象T3攝取率平均為64（44～73）％，T4為398（306～500）μg/L，比100例甲亢的T3攝取率平均值42％，及T4平均值170μg/L為高。Hayek報告一例甲亢危象兒童血T3上升達10mg/L以上。但另一些著者的結果仍在甲亢範圍內，如Brooks等的87例甲亢危象的血清蛋白結合碘平均為155±4μg/L，與87例甲亢值151±5μg/L相比無差別。6例危象的血清T3平均為7690±180μg/L，與40例甲亢平均為7520±2820μg/L相比亦無差別。1980年Brook又報告甲亢危象病人血清游離T4濃度較輕型甲亢患者為高，他認為這反映T4及T3與甲狀腺激素結合球蛋白和前白蛋白的結合降低，或T4和T3產生減少。Jacob等的1例查血清總T4、游離T4、總T3和游離T3均在甲亢範圍內。所以甲亢危象時甲狀腺功能的檢查對危象的診斷幫助不大。但若血清TH濃度顯著高於正常，對預測其臨床表現和預後有一定作用。甲亢危象時由於病情危急，多不能等待詳細的甲狀腺功能檢查即應開始搶救治療。
六、診斷
甲亢危象的診斷主要依賴臨床症状和體征，診斷甲亢危象時患者應有甲亢的病史和特異體征如突眼、甲狀腺腫大及有血管雜音等。當臨床上疑有甲亢危象時，可在抽血查TH水平或緊急測定甲狀腺2h吸131碘率後即進行處理。
由於甲亢危象是嚴重甲亢的加重期，不同醫生有不同的診斷標準。Means認為甲亢有併發症即應考慮有甲亢危象，Waldstein等認為甲亢症状和體征加重加發熱高於37.8℃（100°F）加明顯心悸即為危象；Mazzaferri等的意見是除以上三項必有的表現外，還應有中樞神經、心血管和胃腸功能紊亂。
北京協和醫院通過臨床實踐把甲亢危象分為兩個階段，其診斷標準見表54－1。甲亢患者有危象前期或危象期表現三項以上者即可診斷。危象前期和危象期是矛盾發展的不同階段，前者為後者的開始，後者為前者發展的必然結果。當甲亢患者因各種誘因或併發症致病情加重時，只要其臨床表現達到危象前期診斷標準的三項，即應診斷為危象前期，並積極按危象處理，而不要簡單地認為這些表現是併發症引起，延誤了搶救時機。由於危象前期和危象期的預後相差很大，故這點是極為重要的。
表54－1甲亢危象和危象前期的診斷標準
| 危象前期 | 危象期 | |
| 體 溫 脈 率 出 汗 神 志 消化道症状 大 便 |
＜39℃ 120～159次/min 多汗 煩躁，嗜睡 食慾減退，噁心 便次增多 |
＞39℃ ＞160次/min 大汗淋漓 躁動、譫妄、昏睡、昏迷 嘔吐 腹瀉顯著 |
| 體 重 | 降至40～45kg以下 | |
七、治療
（一）降低循環TH水平
1. 抑制TH的製造和分泌 抗甲狀腺藥物可抑制TH的合成。一次口服或胃管鼻飼大劑量藥物（相當於丙基硫氧嘧啶600～1200mg）後，可在1h內阻止甲狀腺內碘化物的有機結合。然後每日給維持量（相當於丙嘧300～600mg），分3次服。丙嘧比他巴唑的優點是丙嘧可抑制甲狀腺外T4脫碘轉變為T3，給丙嘧後一天血T3水平降低50％。這樣就抑制了T3的主要來源。給抗甲狀腺藥物後1h開始給碘劑。無機碘能迅速抑制TBG的水解而減少TH的釋放。由於未測出產生持續反應的最小劑量，現一般給大量，每日口服復方碘溶液30滴，或靜脈滴注碘化鈉1～2g或復方碘溶液3～4ml/1000～2000ml溶液。碘化物的濃度過高或滴注過快會引起靜脈炎。患者過去未用過碘劑者效果較好，已用過碘劑準備者效果常不明顯。要在給硫脲嘧啶後1h給碘劑的理由是避免甲狀腺積集碘化物，後者是TH的原料，使抗甲狀腺藥物作用延緩。但有時碘化物的迅速退縮作用比抗甲狀腺藥物的延緩作用對甲亢危象患者的搶救更加重要，而在臨床應用時不需等待。
2. 迅速降低循環TH水平 碘化物和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，不能迅速降低血T4水平。T4的半壽期為6.1天，且多與血漿蛋白結合。迅速清除血中過多TH的方法如下。
（1）換血：此法能迅速移走TH含量高的血，輸入血內的TH結合蛋白和紅細胞均未被T4飽和，可再從組織中吸回一些TH。但有輸血所有的缺點。
（2）血漿除去法（plasmapheresis）：在一天內取患者血5～7次，每次ml，在取出後3h內迅速離心，將壓縮紅細胞加入乳酸復方氯化鈉液中再輸入。患者均可於治療當日或次日神志清醒、體溫正常、心率下降、心力衰竭好轉，甚至心房纖顫消失，血T3及T4明顯下降或降至正常。此法比較安全節約。
（3）腹膜透析法：血清T4可下降1/3～1/2。
上述迅速清除血TH的方法操作均較複雜。在有條件的醫療單位，當其他搶救措施均無效時以考慮試用。由於這些方法應用尚不多，其真正療效及併發症尚待繼續觀察。
（二）降低周圍組織對TH的反應 碘和抗甲狀腺藥物只能減少TH的合成和釋放，對控制甲亢危象的臨床表現作用不大。近年來多用抗交感神經藥物來減輕周圍組織對兒茶酚胺過敏的表現。常用的藥物有以下兩類。
1．利血平和胍乙啶 能耗盡組織儲存的兒茶酚胺，太劑量時並能阻斷其作用，故能減輕或控制甲亢的周圍表現。利血平首次肌注5mg，以後每4～6h肌注2.5mg，用藥4～8h後甲亢危象表現減輕。胍乙啶只能口服，故嘔吐、腹瀉嚴重者可影響療效。劑量是1～2mg/（kg.d），用藥12～24h開始有效，但需數天方達最大療效。利血平的缺點是抑制中樞神經系統，影響觀察病情，且可有皮疹、輕度位置性低血壓和腹瀉。胍乙啶不能通過血腦屏障，故不改變患者的神志和行為。
2．β腎上腺素能阻斷劑 甲亢病人用心得安後雖然甲狀腺功能無改善，但代謝研究證實有負氮平衡、糖耐量進步、氧消耗降低、皮膚溫度下降等。現認為心得安可抑制甲狀腺激素對周圍交感神經的作用，可立即降低T4轉變為T3。滴注異丙基腎上腺素後發現藥物劑量、血漿濃度及β腎上腺素能阻斷間無明顯關係，故用藥劑量需根據患者具體情況決定。甲亢危象的一般用量是靜脈注射心得安1～5mg，或每4h口服20～60mg。用藥後心率常在數小時內下降，繼而體溫、精神症状，甚至心律紊亂均有明顯改善。對心臟儲備不全、心臟傳導阻滯、心房撲動、支氣管哮喘患者應慎用或禁用。交感神經阻斷後低血糖的症状和體征可被掩蓋。阿托品是心得安的矯正劑，需要時可靜脈或肌內注射0.4～1.0mg以拮抗心得安的作用。
由於甲亢危象的發病機制不單是腎上腺素能活力增加，故抗交感類藥物只應作為綜合治療的一部分。
（三）大力保護體內各臟器系統，防止其功能衰竭 發熱輕者用退熱劑，但阿司匹林可進一步增高病人代謝率，應當避免使用；發熱高者用積極物理降溫，必要時考慮人工冬眠，吸氧。由於高熱、嘔吐及大量出汗，患者易發生脫水及低鈉，應補充水及電解質。補充葡萄糖可提供熱量及肝糖元。給大量維生素，尤其是B族，因患者常有亞臨床的不足。積極處理心衰。甲亢危象時證實有腎上腺皮質功能不全者很少，但危象時對腎上腺皮質激素的需要量增加，故對有高熱及（或）休克的甲亢危象可加用腎上腺皮質激素，腎上腺皮質激素還可抑制TH的釋放，及T4轉變為T3，劑量相當於氫化可的松200～300mg/d，有人認為能增加生存率。但協和醫院應用激素者多為危象期患者，療效不明顯，有幾例還引起二重感染，故應慎用。
（四）積極控制誘因 有感染者應給予積極抗菌治療。伴有其他疾患者應同時積極處理。
八、預後
北京協和醫院36例次甲亢危象平均在搶救治療後3天內脫離危險，7（1～14）天恢復。如病情惡化，外科危象平均在1天（7～36小時）內死亡，內科危象平均在3.5天（1～6天）死亡。因此開始搶救後的最初72h是最關鍵的時刻。上述36例次甲亢危象中存活及死亡者各半，病死率為50％，其中12例次危象前期均存活，24例次危象者死亡18例（病死率為75.0％）。有高血壓、心臟擴大、心房纖顫、黃疸及低血鉀者較易死亡。
（史軼蘩）
參考文獻
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