急診醫學/高血鈣危象

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血鈣濃度高於或等於2.75mmol/L(11.0mg/dl,5.5mEq/L)為高鈣血症。當血鈣高於或等於3.75mmol/L(15.0mg/dl,7.5mEq/L)時稱為高鈣危象(也有認為高於14mg/dl或高於16mg/dl者),系內科急症,需緊急搶救。

Fisren等在620張床位的綜合性醫院於32個月內發現有644例病人血鈣高於2.7mmol/L,以後前瞻性研究又在12個月內發現159例高鈣血症,在這803例中24例病人血鈣高於4.0mmol/L(16mg/dl佔2.99%)。

一、病因和發病機理

約90%的高鈣血症是由於惡性腫瘤甲狀旁腺功能亢進症所引起的(表59-1)。惡性腫瘤:約10%~20%的腫瘤病人有高鈣血症。異源性PTH症候群又稱假性甲狀旁腺功能亢進症:支氣管肺癌胰腺癌腎癌卵巢癌等分泌甲狀旁腺素(PTH)或PTH樣的多肽物質而致高鈣血症。已證實肺、前列腺和腎癌等分泌過多的前列腺素E而使骨吸收增加。惡性腫瘤未伴骨轉移者,如腎癌、胰腺癌、頭頸部腫瘤、食管鱗狀上皮癌、肺癌和子宮頸癌等能分泌一種溶骨因子,促使骨吸收,致血鈣增高。惡性腫瘤伴溶骨性轉移,多見於乳腺癌、腎癌、肺癌和前列腺癌等,溶骨性轉移,大量骨質破壞,其釋放出的鈣超過腎和腸清除鈣的能力。多發性骨髓瘤白血病淋巴瘤等分泌破骨細胞刺激因子(osteoclast activating factor),促使骨溶解,引起血鈣增高。甲狀旁腺機能亢進症由於甲狀旁腺腫瘤(約80%為腺瘤,3%為腺癌)和增生分泌過多的甲狀旁腺素,促進破骨細胞活性增加,動員骨鈣釋放入血,近端腎小管對鈣的回吸收增加,並間接促進腸鈣吸收而形成高鈣血症。也見於多發性內分泌腺瘤(MENI型和Ⅱ型)的患者。原發性甲旁亢病人中約1.6%~6.8%血鈣升達3.75mmol/L(15mg/dl)或以上,稱甲旁亢危象。

表59-1 高鈣血症的病因和發生機理

(1) 骨吸收增加 惡性腫瘤(異源性PTH症候群、腫瘤未伴骨轉移、腫瘤伴骨轉移、淋巴系腫瘤、多發性骨髓瘤等)、甲亢、制動
(2) 腸鈣吸收增加 結節病、乳鹼症候群
(3) 尿鈣排出減少 噻嗪類利尿劑
(4) 骨吸收和腸鈣吸收均增加 維生素D過量
(5) 骨吸收、腸鈣吸收均增加、尿鈣排出減少 甲旁亢
(6) 其他 腎上腺皮質功能減退危象、特發性嬰兒高鈣血症、粘液性水腫肢端肥大症

二、臨床表現

不同疾病所致的高鈣血症有各自原發病的臨床表現,高鈣血症的徵象決定於血鈣增高的程度和速度,主要有①消化系:食欲不振噁心嘔吐為最常見,伴有體重減輕便秘腹脹腹痛。高鈣血症時胃酸和胃蛋白酶分泌均增加。②泌尿系:高鈣血症時,腎濃縮能力降低同時有溶質性利尿,病人有多尿、煩渴、多飲。長期高尿鈣可致腎鈣鹽沉著而發生腎結石鈣化腎功能不全,進而發展為尿毒症脫水是常見的,由於攝入不足、嚴重嘔吐和多尿等困素所致。③神經系:可損害神經傳導,輕者情緒低沉。記憶力減退,注意力不能集中,失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻覺、妄想、低張力、低反射、深腱反射消失、僵呆,甚至昏迷。Wilkins提出每例原因不明的昏迷病人都應急測血鈣,排除高鈣危象的可能。④心血管系:高鈣血症可增強心臟收縮,影響心臟傳導,有心動過速或心動徐緩心律紊亂傳導阻滯心電圖示Q-T間期縮短,T波增寬,血壓輕度增高,易發生洋地黃中毒。⑤鈣沉著於組織器官:眼的鈣沉著多見於前房球結膜角膜,為一種白色的微細結晶沉著,急速發生時球結膜充血角膜混濁。鈣也可沉著於腎、血管、肺、心肌關節皮膚軟組織等。總之當血鈣高於或等於3.75mmol/L時,多數病人病情迅速惡化,十分兇險,如不及時搶救,常死於腎功能衰竭循環衰竭

三、治療

一般治療為限制鈣的攝入,補充足量水分,糾正電解質與酸鹼平衡失調,治療腎功能衰竭等。通常採用0.9%生理鹽水靜脈點滴,它可補充血容量糾正脫水,又能抑制腎小管再吸收鈣,隨著尿鈉排出增加,尿鈣的排出亦增加。針對病因治療原發性疾病,惡性腫瘤引起的嚴重高鈣血症可靜脈或口服磷製劑;原發性甲狀旁腺功能亢進症主要採用手術治療;維生素D過量者停用之,必要時加服激素;結節病、多發性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等也可用激素治療。

高鈣血症的治療原則和措施如下。

(一)預防鈣的吸收減少飲食中鈣和維生素D的攝入,停用維生素D和鈣劑。如已用大量維生素D者可服強的松

(二)增加尿鈣的排出尿鈉和尿鈣一起排出,輕者增加口服液體量和含氯化鈉的飲食。重症大量補充NaCI 200ml/h靜脈點滴。速尿20~100mg,每2~6h一次靜脈注入(最大量1000mg/d),它可作用於腎小管抑制鈉和鈣的再吸收。禁用噻嗪類利尿劑。謹防液體過量和心力衰竭的發生,應監測血鉀和血鎂,注意低血鉀和低血鎂發生,必要時補充鉀和鎂。

(三)減少骨吸收和增加骨形成皮質激素對維生素D中毒、多發性骨髓瘤、結節病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤均有效,強的松每日~80mg。光輝黴素(Mithramycin)為25μg/kg一次靜脈注入,幾小時之內即有抑制骨吸收,降低血鈣的作用,可持續有效2~5天,72h後再重複應用。其毒性作用有血小板減少肝腎損害。降鈣素(Calcitonin)安全,有中等度的立刻降鈣作用,100~200MRC肌注或皮下注射。每8~12h一次,少數病人有噁心,臉部潮紅等反應。磷可抑制內吸收,並與鈣形成不溶性鹽類沉著於骨,一般口服磷1~4g/d,重症昏迷者可用50mmol(1.5g磷酸鹽基質)6~8h內靜脈輸入。腎功能衰竭和高血磷時禁用。

還可採用乙二胺四乙酸二鈉(EDTA-Na2),與鈣結合成可溶性絡合物而降低血鈣濃度,每日靜脈注射1~3g,加入5%葡萄糖液中靜脈點滴,對腎臟有毒性作用應加註意。危急狀態下,也可作腹膜透析、血透析等應用無鈣透析液以降低血鈣水平。

(孟迅吾)

參考文獻

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32 腎上腺危象 | 腦血管意外和神經系統疾病急診 32
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