右上腹持續性劇痛並向右肩部放射

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右上腹持續性劇痛並向右肩部放射是急性膽囊炎的症状之一。急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由於膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎症;其典型臨床特徵為右上腹陣發性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直。

目錄

右上腹持續性劇痛並向右肩部放射的原因

(一)發病原因:膽囊系一盲囊，通過彎曲、細長的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由於各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細菌感染或化學性膽囊炎。少數病例未見有明顯的膽囊內膽汁滯留現象，細菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

1.膽汁滯留　這是引起急性膽囊炎的一個先驅的、基本的因素，其原因大致可分為兩類：(1)機械性梗阻：一般認為急性膽囊炎患者90%以上有結石嵌頓於膽囊頸或膽囊管，導致膽汁滯留;有作者認為，即使手術或屍檢時膽囊內無結石發現，也不能證明在病變早期無結石存在，而可能結石已被排至膽總管。除結石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過於曲折、畸形，或異常血管、周圍炎症粘連、蛔蟲鑽入，以及腫大淋巴結壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實，膽道肌肉、神經功能紊亂，膽囊的正常排空活動受阻，可造成一時性的膽汁滯留。當腹內臟器有病變時，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內臟神經受到病理性刺激衝動傳至大腦皮質，引起皮質的功能紊亂，從而反射性地導致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個膽道系統膽汁滯留。膽囊內長期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細菌感染，即可形成急性膽囊炎。

2.細菌感染　引起急性膽囊炎的細菌大約70%為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細菌培養陽性。細菌入侵的路徑一般多經膽汁或淋巴管，有時也可以經腸道逆行入膽道或血源性播散。總之，細菌到達膽囊的路徑很多。　　3.其他原因　臨床上有少數病例既無膽汁滯留亦無細菌感染而為其他的原因。主要見於創傷和胰液反流。創傷包括外科手術、灼傷等可導致急性膽囊炎。在創傷時，由於疼痛、發熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當胰、膽管共通管梗阻時，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉為溶血卵磷脂，這兩者作用於膽囊壁，產生損害。

(二)發病機制:當膽囊管或膽囊頸因結石突然嵌頓或其他原因而梗阻時，由於膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學性膽囊炎;同時，膽汁滯留和(或)結石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細胞的生物膜結構而導致急性膽囊炎。另有作者發現，在炎症的膽囊壁內含有高濃度的前列腺素，認為這也是引起急性膽囊炎的一種介質。如果膽囊管梗阻不及時松解，那麼膽囊腔內壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴迴流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發細菌感染，從而加重急性膽囊炎的進程，終致並發膽囊壞疽或穿孔;對於老年，患有糖尿病和動脈硬化的患者更容易發生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎症加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見於發病的第2周，若不及時治療，則很快會並發穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細菌感染，則發展為膽囊積液。　　根據炎症的輕重和病程長短，急性膽囊炎的病理表現可有很大的差別。

1.單純性膽囊炎:屬於最輕的一型。其特徵是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無明顯異常，鏡下可見白細胞浸潤，黏膜上皮脫落，但細菌培養常為陰性。

2.化膿性膽囊炎:膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉澱，黏膜膜上可形成潰瘍，整個膽囊內充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結腫大。此時，膽汁的細菌培養多為陽性。鏡下可見大量單核細胞浸潤，膽紅素鈣沉澱，膽固醇結晶。

3.壞疽性膽囊炎:病情嚴重時，有時膽囊脹大過甚，囊壁血運受阻，引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內的結石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內瘺。鏡下除可有炎細胞浸潤、囊壁水腫、滲血外，還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時可見小動脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

右上腹持續性劇痛並向右肩部放射的診斷

診斷：

【臨床表現】

1.突發性右上腹持續性絞痛，向右肩胛下區放射，伴有噁心、嘔吐。

2.發冷、發熱、納差、腹脹。

3.10%病人可有輕度黃疸。

4.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發。膽囊結石引起者，夜間發病為一特點。

5.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

【診斷】

對有右上腹突發性疼痛，並向右肩背部放射，伴有發熱、噁心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛，Murphy征陽性，白細胞計數增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史，則診斷更可肯定。需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現較輕，或症状發生後隨即有所緩解，但實際病情仍在進展時，可增加診斷上的困難。十二指腸引流試驗對急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應視為禁忌。

右上腹持續性劇痛並向右肩部放射的鑒別診斷

小兒右上腹陣發性絞痛：小兒出現此症状，應疑為膽道蛔蟲病。因蛔蟲有惡酸喜鹼及鑽孔的特性，受周圍環境影響(驅蟲不當、消化不良等)而發生騷動，向上移行而竄入膽道，導致小兒突然出現右上腹絞痛，並向右側腰部放射。患兒常伴嘔吐，吐出膽汁與蛔蟲。

突發性右上腹絞痛：膽道蛔蟲病是臨床較為常見的合併症，蟲體侵入部位多在膽總管。主要症状是突發性右上腹絞痛，並向右肩、背部及下腹部放射。

右上腹痛：一般是肝臟、膽囊、膽道、胰臟、十二指腸、右腎、大腸右段的疾病。右上腹痛呈陣發性絞痛，放射至右肩，多為膽囊炎、膽石症。右上腹痛，很可能是由於肝臟的問題，肝臟出現炎症就會引起右上腹痛，最好最B肝兩對半檢查，確實是否得了B肝。伴有腹瀉可能為腸發炎;便秘可能是糞便阻塞;嘔吐則要考慮腸子阻塞或發炎;排便習慣改變或許是大腸產生病變;同時有黃疸、發燒等症状，可能是膽管或肝臟病變;小便次數頻繁、排尿困難、夜尿等情形，要考慮是膀胱、尿道等問題，這些伴隨出現的不同症状，都有助於區分腹痛的真正原因。

陣發性腹痛：腹部感覺陣痛，並伴有腹瀉等情形，症状又不象是痢疾。此類腹痛腹瀉症状，又可稱為夏季陣發性腹痛。亦常見於腸痙攣，是小兒急性腹痛中最常見的情況。在小嬰兒，腸痙攣發作時主要表現為持續、難以安撫的哭吵。主要表現為哭鬧不安，可伴有嘔吐、面頰潮紅、翻滾、雙下肢蜷曲等症状。哭時面部潮紅，腹部脹而緊張，雙腿向上蜷起，發作可因患兒排氣或排便而終止。在小嬰兒則可反覆發作並呈自限過程。

診斷：

【臨床表現】

1.突發性右上腹持續性絞痛，向右肩胛下區放射，伴有噁心、嘔吐。

2.發冷、發熱、納差、腹脹。

3.10%病人可有輕度黃疸。

4.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發。膽囊結石引起者，夜間發病為一特點。

5.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

【診斷】

對有右上腹突發性疼痛，並向右肩背部放射，伴有發熱、噁心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛，Murphy征陽性，白細胞計數增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史，則診斷更可肯定。需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現較輕，或症状發生後隨即有所緩解，但實際病情仍在進展時，可增加診斷上的困難。十二指腸引流試驗對急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應視為禁忌。

右上腹持續性劇痛並向右肩部放射的治療和預防方法

預防：

1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

2.保持大便暢通。

3.要改變靜坐生活方式，多走動，多運動。

4.要養性。長期家庭不睦，心情不暢的人可引發或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢.

參看

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