右上腹壓痛
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右上腹壓痛，由膽囊或者是肝臟問題,也有可能是十二指腸等疾病引起。常見於B肝、膽總管結石、阿米巴肝膿腫、肝膿腫、細菌性肝炎、病毒性肝炎、肝癌、十二指腸潰瘍等疾病。主要表現為將手放於右上腹部腹壁逐漸深壓即發生疼痛感。
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右上腹壓痛的原因
由膽囊或者是肝臟問題,也有可能是十二指腸等疾病引起。常見於B肝、膽總管結石、阿米巴肝膿腫、肝膿腫、細菌性肝炎、病毒性肝炎、肝癌、十二指腸潰瘍等疾病。
右上腹壓痛的診斷
1.急性B型肝炎：
A 急性黃疸型肝炎：血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、噁心等胃腸道症状及乏力。少數有呼吸道症状，偶可高熱、劇烈腹痛，少數有血清病樣表現。本期持續數天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，於數日至2周內達高峰。黃疸出現後，發熱漸退，食慾好轉，部分病人消化道症状在短期內仍存在。肝大，質軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基轉移酶)顯著升高，此期持續2～6周。恢復期：黃疸漸退，各種症状逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復正常，本期持續4周左右。
B 急性無黃疸型肝炎：起病徐緩，症状類似上述黃疸前期表現，不少病人症状不明顯，在普查或查血時，偶爾發現血清ALT升高，病人多於3個月內逐漸恢復，約有5%～10%轉為慢性肝炎。
2.慢性B型肝炎:
肝炎病程超過半年，亦可隱匿發病，常在體檢時發現。症状多種多樣，反覆發作或遷延不愈。
臨床症状包括：消化功能紊亂，表現為食慾缺乏、厭油、噁心、腹脹、便溏等。還有乏力、肝區不適。或見低熱及神經功能紊亂表現，如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。部分病人發生內分泌紊亂，出現多毛、痤瘡、睾丸萎縮、男性乳房發育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。少數病人無任何自覺症状。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現為面色晦暗，青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大，質地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進行性腫大。常於勞累、情緒改變、氣候變化時症状加重。
3. 重型B型肝炎
A 急性重型肝炎：又稱暴髮型肝炎。症見：起病10天內出現精神症状，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩、視物不清、昏迷等症状。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發展迅猛。病程中出現明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發生腦水腫機率高，部分病人發生腦病。晚期發生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深者，可以確診。 血液檢查：病人周圍血白細胞總數升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長。多數病人出現酶疸分離現象。病情危重、預後甚差，病程常不超過3周。
B 亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。症見：病人極度乏力，明顯食慾缺乏，頻繁噁心嘔吐，腹脹難忍，出現腹水。肝界進行性縮小，發病時常類似急性黃疸型肝炎來勢洶湧。肝性腦病常出現在病程後期，後期還可出現嚴重出血、電解質紊亂，肝-腎症候群，嚴重感染，發生多臟器衰竭。病程較長，可達數月。部分病人可恢復，但多發展為壞死後肝硬化。 血液檢查：黃疸迅速上升，血清膽紅素大於171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時間延長、活動度小於40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨後出現酶疸分離，AST/ALT比值>1。
C 慢性重型肝炎：嚴重肝功能損害。臨床表現酷似亞急性重型肝炎。可由慢性肝炎反覆發作，漸進性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死後屍解證實診斷。主要表現為黃疸進行性加深，凝血酶原活動度進行性下降，出現難以消退的大量腹水、反覆嚴重感染，難以糾正的電解質紊亂。此型病人常有低氧血症，存在通氣換氣障礙。近年由於治療的加強，半數以上病人不出現肝性腦病，或僅在臨終前出現，常因上消化道出血、肝-腎症候群及嚴重感染而死亡。
4. 淤膽型肝炎：
急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎。
症見：黃疸進行性加重並持續3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內可呈灰白色。肝大。部分病人入院時凝血酶原活動度下降，但經補充維生素K1，3～7天後即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現。
血液檢查：血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現酶疸分離。
5.肝炎肝硬化：
症見：腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進，A/G比值明顯改變。排除外其他引起上述徵象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。 早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值，必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現外，慢性B型肝炎的改變依然存在，如血清轉氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態改變等。②靜止性肝硬化：無明顯肝臟活動性炎症的臨床表現。具備上述肝硬化的表現，HBV現症感染指標陽性。血清轉氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA正常或降低，但無進行性降低。
臨床表現：主要臨床表現為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現為僅在飢餓時隱痛不適。典型者表現為輕度或中度劍突下持續性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節律性：早餐後1～3小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食則要持續至午餐後才緩解。食後2～4小時又痛，也須進餐來緩解。約半數患者有午夜痛，病人常可痛醒。節律性疼痛大多持續幾周，隨著緩解數月，可反覆發生。
不規則的膿毒性發熱，尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛，隨深呼吸及體位移動而增劇。由於膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部症状。常有腹瀉病史。因此，應詳細訊問既往病史，尤其發熱、腹瀉史，發病緩急、腹痛部位，伴隨症状，診治經過及療效。
右上腹壓痛的鑒別診斷
左上腹壓痛，主要是胃、脾、肝等出現問題引起的。常見於慢性胃炎、消化性潰瘍、脾血腫、膿胸、脾梗塞等疾病。主要表現為將手放於左上腹部腹壁逐漸深壓即發生疼痛感。
將手放於右上腹部腹壁逐漸深壓即發生疼痛感。
1.急性B型肝炎：
A 急性黃疸型肝炎：血清膽紅素在17.1μmol/L以上者，可診斷為黃疸型。按病程可分為3期，總病程2～4個月。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食、噁心等胃腸道症状及乏力。少數有呼吸道症状，偶可高熱、劇烈腹痛，少數有血清病樣表現。本期持續數天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯，於數日至2周內達高峰。黃疸出現後，發熱漸退，食慾好轉，部分病人消化道症状在短期內仍存在。肝大，質軟，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大。周圍血白細胞一般正常或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基轉移酶)顯著升高，此期持續2～6周。恢復期：黃疸漸退，各種症状逐步消失，肝脾回縮至正常，肝功能恢復正常，本期持續4周左右。
B 急性無黃疸型肝炎：起病徐緩，症状類似上述黃疸前期表現，不少病人症状不明顯，在普查或查血時，偶爾發現血清ALT升高，病人多於3個月內逐漸恢復，約有5%～10%轉為慢性肝炎。
2.慢性B型肝炎:
肝炎病程超過半年，亦可隱匿發病，常在體檢時發現。症状多種多樣，反覆發作或遷延不愈。
臨床症状包括：消化功能紊亂，表現為食慾缺乏、厭油、噁心、腹脹、便溏等。還有乏力、肝區不適。或見低熱及神經功能紊亂表現，如頭昏、失眠、多夢或嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、急躁易怒、周身不適、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向，表現為齒齦出血、鼻出血、皮下出血點或淤斑。部分病人發生內分泌紊亂，出現多毛、痤瘡、睾丸萎縮、男性乳房發育、乳頭色素沉著，乳房可觸及界限清楚的硬塊。少數病人無任何自覺症状。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降，可呈肝性病容，表現為面色晦暗，青灰無華。可見肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大，質地中等或較硬，有觸、叩痛，脾臟可進行性腫大。常於勞累、情緒改變、氣候變化時症状加重。
3. 重型B型肝炎
A 急性重型肝炎：又稱暴髮型肝炎。症見：起病10天內出現精神症状，如興奮、性格行為反常、答非所問、日夜倒錯、步履不穩、視物不清、昏迷等症状。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小，有撲擊樣震顫及病理反射。初起類似急性黃疸型肝炎，但病情發展迅猛。病程中出現明顯出血傾向、低血糖、高熱、腹水。發生腦水腫機率高，部分病人發生腦病。晚期發生頑固性低血壓、急性腎功衰竭。凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者，肝界縮小，出血傾向，黃疸急劇加深者，可以確診。 血液檢查：病人周圍血白細胞總數升高，血清膽紅素>171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長。多數病人出現酶疸分離現象。病情危重、預後甚差，病程常不超過3周。
B 亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。症見：病人極度乏力，明顯食慾缺乏，頻繁噁心嘔吐，腹脹難忍，出現腹水。肝界進行性縮小，發病時常類似急性黃疸型肝炎來勢洶湧。肝性腦病常出現在病程後期，後期還可出現嚴重出血、電解質紊亂，肝-腎症候群，嚴重感染，發生多臟器衰竭。病程較長，可達數月。部分病人可恢復，但多發展為壞死後肝硬化。 血液檢查：黃疸迅速上升，血清膽紅素大於171μmol/L，明顯出血傾向，凝血酶原時間延長、活動度小於40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，隨後出現酶疸分離，AST/ALT比值>1。
C 慢性重型肝炎：嚴重肝功能損害。臨床表現酷似亞急性重型肝炎。可由慢性肝炎反覆發作，漸進性加重而成為慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死後屍解證實診斷。主要表現為黃疸進行性加深，凝血酶原活動度進行性下降，出現難以消退的大量腹水、反覆嚴重感染，難以糾正的電解質紊亂。此型病人常有低氧血症，存在通氣換氣障礙。近年由於治療的加強，半數以上病人不出現肝性腦病，或僅在臨終前出現，常因上消化道出血、肝-腎症候群及嚴重感染而死亡。
4. 淤膽型肝炎：
急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎。
症見：黃疸進行性加重並持續3周以上，病人皮膚瘙癢，大便色變淺，短期內可呈灰白色。肝大。部分病人入院時凝血酶原活動度下降，但經補充維生素K1，3～7天後即迅速得到糾正。B超檢查無肝外梗阻表現。
血液檢查：血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。R-谷氨醯轉肽酶、鹼性磷酸酶、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起，ALT明顯升高，但很快下降，出現酶疸分離。
5.肝炎肝硬化：
症見：腹壁、食管靜脈曲張、腹水，影像學顯示肝界縮小、脾大、門、脾靜脈增寬，脾功亢進，A/G比值明顯改變。排除外其他引起上述徵象原因者，可診斷為肝炎肝硬化。 早期肝硬化單憑臨床資料較難確診，影像學(B超、CT)診斷及腹腔鏡診斷有參考價值，必要時做病理檢查確診。①活動性肝硬化：具備肝硬化的臨床表現外，慢性B型肝炎的改變依然存在，如血清轉氨酶升高、黃疸波動、血清蛋白降低、PTA的動態改變等。②靜止性肝硬化：無明顯肝臟活動性炎症的臨床表現。具備上述肝硬化的表現，HBV現症感染指標陽性。血清轉氨酶正常，無或僅有輕度黃疸，PTA正常或降低，但無進行性降低。
臨床表現：主要臨床表現為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現為僅在飢餓時隱痛不適。典型者表現為輕度或中度劍突下持續性疼痛，可被制酸劑或進食緩解。臨床上約有2/3的疼痛呈節律性：早餐後1～3小時開始出現上腹痛，如不服藥或進食則要持續至午餐後才緩解。食後2～4小時又痛，也須進餐來緩解。約半數患者有午夜痛，病人常可痛醒。節律性疼痛大多持續幾周，隨著緩解數月，可反覆發生。
不規則的膿毒性發熱，尤以細菌性肝膿腫更顯著。肝區持續性疼痛，隨深呼吸及體位移動而增劇。由於膿腫所在部位不同可以產生相應的呼吸系統、腹部症状。常有腹瀉病史。因此，應詳細訊問既往病史，尤其發熱、腹瀉史，發病緩急、腹痛部位，伴隨症状，診治經過及療效。
右上腹壓痛的治療和預防方法
B肝的預防：
一。B肝疫苗和B肝免疫球蛋白(HBIG)的應用在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預防B型肝炎，關鍵性措施是用B肝疫苗預防。我國已將B肝疫苗接種納入計劃免疫，此外下列人群亦為B肝疫苗接種的適應症：①HBsAg陽性，特別是HBeAg同時陽性母親所生的新生兒;②B肝高發區3歲以下幼兒;③醫務人員，接觸血液的人員;④多次接受輸血及血製品的患者;⑤HBsAg陽性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或對福爾馬林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。
接種B肝疫苗因人而異我國應用的免疫劑量和程序;①HBsAg陽性孕婦的新生兒用30μg免疫3針;②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針為30μg，第2、3針各為10μg;③高危人群，如腎透析患者和其他職業性與B肝密切接觸者用20μg免疫3針;④其他一般易感人群(包括兒童、成人)10μg免疫3針。以上均按0、1、6月免疫程序，但新生兒第1針應在出生後24小時內接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程序者。目前多主張對高危人群(尤其HBsAg陽性，同時HBcAg陽性孕婦的新生兒;意外受HBV感染，如被HBsAg陽性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽性血液濺入眼結膜或口腔粘膜或輸入HBsAg陽性血液、手術刀損傷皮膚等)，一般應立即(24小時之內)肌肉注射B肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。
目前國內生產的HBIG，其抗-HBs含量為每毫升～160IU(多數100IU)，因此用量為0.075～0.2ml/kg(依含量不同而定)。劑量以能使體內抗-HBs達100mIU/ml以上為度(有保護作用)。注射HBIG後，要接種B肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程序接種。B肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射為宜。B肝疫苗副作用很輕，多為局部疼痛，偶有紅腫或硬結，可有發熱、疲乏者。>38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利症候群(0.5/10萬)。關於加強注射問題，意見不一致。由於接種3針後抗體可維持3～5年，若測定抗-HBs≤10mIU/ml，加強1次(10或20μg)，遇有下列情況應予加強免疫：如高危人群，包括醫務人員，特別是血透析工作者;經常接受血製品者;配偶中一方為HBcAg陽性者，包括已注射過疫苗的另一方。
B肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗等任何一種計劃免疫製品聯合免疫，未見明顯互相干擾作用。接種B肝疫苗後，有5%～15%接種者無應答，不產生抗-HBs。是當前研究的一個熱點。免疫無應答主要是於HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導致免疫失敗的主因。也有認為無應答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關，有待研究。
二。切斷傳播途徑重點在於防止通過血液和體液傳播。措施為：①注射器、針頭、針灸針、采血針等應高壓蒸氣消毒或煮沸20min;②預防接種或注射藥物要1人針1筒，使用1次性注射器;③嚴格篩選和管理供血員，採用敏感的檢測方法;④嚴格掌握輸血和血製品。小三陽也就是說B肝病毒攜帶者是不存在傳染性的。
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