妊娠期肝血腫及破裂

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自1844年Abercrombie報導首例與妊娠有關的肝破裂以來,共有100餘例有關肝臟血腫及破裂的文獻報導。該病來勢兇險,預後差,死亡率高。臨床產科醫師的早期懷疑和及時診斷為有效的處理提供寶貴的時機。但是由於肝臟血腫及破裂的發病率很低,臨床醫師有關的知識和經驗十分有限,給及時診斷帶來了困難。因此加強妊娠期肝臟血腫的理解對降低孕產婦死亡率十分重要。

目錄

妊娠期肝血腫及破裂的病因

(一)發病原因

妊高征肝臟血腫和破裂的主要原因。包括先兆子癇子癇、HELLP症候群等。另外肝臟腫瘤、肝臟膿腫、急性脂肪肝、外傷等亦可引起肝臟血腫及破裂。Henny等綜合了到1983年文獻報導的73例肝血腫破裂的病例,82%的病例為經產婦,平均年齡為31.7歲(21~46歲);極少數為初產婦、年齡小,無典型的先兆子癇,可能有不同的發病機制。經產婦與初產婦的比例為10∶1。大部分病例發生在妊娠晚期、足月妊娠或分娩後短時間內;極少發生在妊娠早中期。Sibai等報導了442例HELLP症候群的病例,發現肝破裂發病率為1%,表明HELLP是肝破裂的高危人群

(二)發病機制

妊娠期肝臟血腫及破裂的病理生理機制尚未完全清楚,屍體解剖表明往往伴有肝臟纖維化肝細胞壞死、肝實質出血以及血管內凝血等表現。可能的發病機製為肝臟纖維化使血管增生血管破裂,導致肝內出血,組織破裂,肝包膜下血腫形成,進一步貫穿肝纖維囊,引起腹腔積血腹膜炎、甚至死亡。肝實質出血導致肝包膜血腫的機制與外傷性肝破裂不同。在外傷引起的肝破裂中破裂先於出血。由於肝臟的組織病理改變類似於重度先兆子癇,有人認為可能是肝臟血管對血管活性物質的敏感性增加,導致肝細胞壞死、內皮損傷以及肝實質出血。

肝臟破裂往往發生在肝右葉的下端。雖然肝實質出血可以發生在整個肝臟,但74%的血腫發生在肝右葉的前壁,僅11%被證實發生在左葉,還有15%部位不明。在有肝包膜下血腫存在的情況下,嘔吐、分娩以及患者搬動等輕微的腹壓增加均可使血腫破裂。

妊娠期肝血腫及破裂的症状

1.妊娠期肝被膜下血腫破裂 發生於嚴重妊娠高血壓症候群肝臟損害者。病人有右上腹部脹痛、肝區壓痛反跳痛。隨著病情進展,由於肝被膜的過度伸展,肝韌帶的牽引,被膜破裂和出血的刺激,腹痛加劇,並伴有右肩部放射性痛腹腔內出血,有急性失血症狀和體征。文獻報導本病有發生於產後或剖宮產後者,故對有發病因素的孕婦,分娩後也應繼續觀察,防止漏診。

2.肝癌破裂出血 病人有合併肝癌病史,有的病人曾被認為患有肝炎肝硬化,也有不少病人既往無任何自覺症状而突然肝破裂出血。小的破裂右上腹部輕微疼痛,較局限,常被大網膜包裹而自然止血,疼痛緩解。若破口較大,出血多時,則發病急劇,症状危重。病人有突發右上腹部劇痛,伴腹脹噁心嘔吐面色蒼白出冷汗、脈快,終至休克。腹部檢查有明顯壓痛,腹膜刺激征移動性濁音等。病情往往發展迅速,不及時搶救,可危及生命。

根據病史、臨床表現以及輔助檢查不能確診的肝臟血腫及破裂,在許多情況下往往經剖腹探查後才能確診。但是早期懷疑,及時檢查可以爭取在肝包膜血腫破裂前診斷,對於及時有效的處理很有幫助。

妊娠晚期孕婦同時具備重度妊高征、右上腹疼痛和急性血壓降低3種症状時,臨床可高度懷疑肝臟血腫破裂,有剖腹探查的指征。另一種情況是因胎兒窘迫剖宮產術,術中發現非子宮來源的腹腔內出血,應考慮有肝破裂的可能,需要行全面的腹腔探查。

妊娠期肝血腫及破裂的診斷

妊娠期肝血腫及破裂的檢查化驗

妊高征孕婦中肝酶升高以及血小板降低提示肝臟血腫的危險性增加,但並不表示肝臟血腫的存在。

腹腔穿刺抽出不凝血液;B超檢查見肝區佔位性病變及肝包膜下血腫或液性暗區即可明確診斷。必要時CT掃描可見肝包膜下邊緣完整的新月形或透鏡狀低密度積液區。

妊娠期肝血腫及破裂的鑒別診斷

肝臟血腫及破裂是產科急腹症的一種,要與子宮破裂卵巢囊腫扭轉、重症肝炎胰腺炎胃腸炎心肌梗死肺栓塞泌尿系統疾病等鑒別。

妊娠期肝血腫及破裂的併發症

主要併發症有肝、腎功能衰竭,DIC,呼吸窘迫症候群胸腔積液膈下感染以及手術後再出血等。

妊娠期肝血腫及破裂的西醫治療

(一)治療

肝自然破裂出血急救原則是制止出血,糾正休克、挽救生命,為原發疾病的治療創造條件。

1.糾正休克及凝血功能障礙 明確診斷後,首先靜脈大量輸液,輸新鮮血,新鮮血漿、多種凝血因子。必要時用小量肝素糾正凝血功能障礙,防止DIC對肝、腎、心、肺、腦等臟器的進一步損害。待病情穩定或血壓平穩後急診手術,若經輸液輸血治療無效或病情反而惡化,則應及時手術搶救。

2.手術止血

(1)切口:一般經右上腹直肌切口進腹腔,如病變位於肝頂部或右後下方,視野不清處理困難時,可切斷肋骨開胸,擴大切口,清除腹腔內積血血塊凝血塊最多處多為破裂所在,找到破裂口,暫時用生理鹽水紗布壓迫止血。

(2)縫合止血:如裂口較規整,周圍組織正常,可行縫合止血。

(3)吸收性明膠海綿填塞:破口組織脆弱,如肝癌破裂縫合止血有困難者,可將破口內活動出血點縫合止血後,填塞吸收性明膠海綿,再蓋以網膜並固定於四周,或再加紗布壓迫止血,術後5天開始每天抽出少許紗布,在3~4天內撤完。

(4)肝動脈結紮肝臟的血供1/3來自肝動脈,2/3來自門靜脈,各提供需氧量的50%。正常情況下結紮肝動脈仍能維持肝的需氧量;一般結紮肝左或肝右動脈分支,止血效果較好。但肝功能不佳時,可導致肝性腦病等嚴重後果。故在下列情況時禁忌施行:①休克狀態;②肝功能明顯損傷;③門靜脈有阻塞或門脈高壓;④有低血糖、低血鈉,示門靜脈血流及氧合能力嚴重減低。

(5)肝部分切除術:對全身情況較好、年輕、病灶局限,尤其局限在左半肝內者,行部分肝切除術可收到滿意效果。妊娠期急診肝切除危險大,病死率高,不可輕易選擇。對肝病變廣泛,肝功嚴重不良者更應慎重。

(6)微波固化止血:將針形微波發射電極插入出血的肝組織內,通過微波能在組織內轉變為熱能,使局部升溫,血液凝固而止血,是簡便、安全、損傷輕而效果確切的方法。

(7)產科處理:妊高征所致肝破裂手術止血後,視出血及妊高征病情輕重、妊娠周數、胎兒是否存活等情況,考慮是否同時施行剖宮產或引產以終止妊娠。

3.術後處理 術後及產後應繼續嚴密觀察及治療,採取積極措施防止併發症的發生。對其他原發疾病給以相應處理。

(二)預後

本病預後的關鍵是能否早期診斷和及時、有效的手術治療。20世紀80年代前母兒病死率為40%~80%,若破入腹腔而未及時手術,可達100%。近年由於診斷治療的進展,母兒幾乎可完全存活。

參看

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