老年人脂肪肝
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由於疾病或藥物等因素導致肝細胞內脂質積聚超過肝濕重的5%稱之脂肪肝。正常人肝臟內脂質含量占肝濕重的2%～4%，其中2/3為磷脂，此外尚有膽固醇、中性脂肪，主要是構成細胞膜及其他細胞器的膜。大多數脂肪肝屬於三醯甘油含量異常增高，根據脂肪含量，可將脂肪肝分為輕型(含脂肪5%～10%)，中型(含脂肪10%～25%)，重型(含脂肪25%～50%或>30%)三型。脂肪肝是一個常見的臨床現象，而不是一個獨立的疾病，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時治療常可恢復正常。
目錄 |
老年人脂肪肝的病因
(一)發病原因
許多疾病都可伴發脂肪肝，為有助於臨床診斷與治療，分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。
1.酒精性脂肪肝 長期大量飲酒對人體消化、神經、循環等系統都有嚴重的危害，尤其對肝臟有直接毒害作用，其損害程度與飲酒量，飲酒時間和方式均有密切關係。有學者進行前瞻性研究顯示，每天攝入150～200g乙醇10～12天後即有人形成脂肪肝。另有統計顯示，每天飲酒160g以上，10年內42%的人患酒精性脂肪肝，32%的人患酒精性肝炎，14%的人患酒精性肝硬化。飲酒刺激腎上腺分泌兒茶酚胺，引起末梢組織脂肪動員增加，認為是脂肪肝加重的因素之一，同時嗜酒者對食物的需求減少，伴有營養的消化吸收障礙，可加重酒精的中毒作用。
2.非酒精性脂肪肝
(1)肥胖性脂肪肝：體重超過標準的20%～25%時為肥胖，嚴重的肥胖病人脂肪肝發病率在61%～94%，肥胖病人周圍脂肪組織過多，釋出的未酯化脂肪酸增多，肝內脂肪貯積速度超過分解速度，加之肥胖病人常用低蛋白和高碳水化合物食物，蛋白質-熱量失衡，均可導致脂肪肝的發生。
(2)營養不良性脂肪肝：主要由於熱量供應不足及蛋白質攝入低下或吸收不良等引起。飢餓時血清自由脂肪酸增加，可致脂肪肝形成，空迴腸旁路術和胃分隔術均為外科控制肥胖的方法，其術後併發症，均包括肝脂肪變性。
(3)糖尿病性脂肪肝：約50%的糖尿病病人伴發脂肪肝，Ⅰ型糖尿者因胰島素缺乏而出現脂肪分解，血漿脂蛋白清除能力降低，而致脂肪肝形成。Ⅱ型糖尿病者主要是由糖類攝入過多而致的肥胖所致。
(4)藥物及毒物性脂肪肝：引起脂肪肝的藥物見於四環素，腎上腺皮質激素和抗腫瘤藥物等。常見的致脂肪肝毒物有四氯化碳(CCl4)、黃磷、異丙醇、三氯化烯、砷、鉛、汞等，上述藥物及毒物可引起不同程度的肝損害。
(二)發病機制
1.酒精性脂肪肝 酒精通過乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶氧化，在此過程中產生大量的還原型輔酶Ⅰ，使還原型輔酶Ⅰ與輔酶Ⅰ比值升高，抑制了粒線體三羧酸循環，使脂肪酸代謝發生障礙，脂肪在肝細胞內堆積而發生脂肪變性，最終導致脂肪肝形成。其組織學特點：肝細胞氣球樣變性及壞死;白細胞浸潤，通常以中性粒細胞為主，細胞質有凝聚傾向，Mallory小體出現頻率高;細胞周圍纖維化;病變以小葉中央區最明顯，脂肪變常見，但程度不一，主要取決於近期飲酒量。
2.非酒精性脂肪肝 糖尿病、肥胖和服用某些藥物都有血和肝細胞內游離脂酸(FFA)的升高。FFA具有很強的細胞毒性，可損害細胞膜，粒線體和溶酶體膜等，引起細胞損害。還能明顯加強細胞因子的毒性，導致肝實質細胞脂肪變性、壞死、炎細胞浸潤和纖維化等改變。非酒精性脂肪肝具有與酒精性肝病相類似的病理學改變，但無嗜酒史，其診斷標準為：①有中度或中度以上大泡狀脂變，伴肝細胞壞死和炎症。②無嗜酒史或每周飲酒量小於40g，血清HBV和HCV標誌物陰性。
老年人脂肪肝的症状
1.症状 脂肪肝多無明顯特異性症状，以下情況可提示脂肪肝的可能，有類似慢性肝炎症状而又可以排除慢性肝炎診斷者，包括：肝區隱痛或不適、納差、噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、陽痿、鼻出血、蜘蛛痣和男性乳房增大等。可有肥胖、飲酒及服藥史。
2.體征 可有肝大，觸之邊緣鈍、光滑、柔軟或韌硬，但脾不大，伴體重減輕或全身脂質沉著而體重增加。
由於單純脂肪肝多無特異性臨床症状，或其症状常與其他肝病尤其是慢性肝病相似，因而必須通過實驗室，影像和病理組織學檢查才可確診，完整的診斷應包括病因、病理及分型等。
肥胖者如無肝炎、輸血、使用導致肝損害藥物，或有肥胖傾向並可排除由其他疾病所致，而且血漿中脂質增高，應做B超檢查以確定有無肥胖性脂肪肝。對於長期、大量飲酒者，出現輕度疲乏，肝大而質地柔軟，消化不良，轉氨酶升高者，應考慮妊娠期合併重症肝炎或妊娠急性脂肪肝。有藥物及毒物接觸史或嬰幼兒急性腦病伴肝功能異常者應考慮相應的病因所致的脂肪肝。
老年人脂肪肝的診斷
老年人脂肪肝的檢查化驗
化驗室檢查：血漿球蛋白常增多，膽紅素增高多隻見於脂肪肝伴膽汁淤積者，谷丙轉氨酶(ALT)和穀草轉氨酶(AST)，膽鹼酯酶，鹼性磷酸酶輕度增高，酒精性肝病時AST的增高較ALT明顯，被認為是診斷酒精性肝病較為特異的指標。可有血脂增高，以膽固醇增高為主。部分患者凝血酶原時間延長。
1.影像學檢查
(1)B超示：①肝實質點狀強回聲的「明亮」肝;②深層回聲波衰減而肝外形大小變化較少;③肝腎對比度增強;④管腔結構不清。
(2)CT準確性優於B超，主要表現為肝實質密度普遍或局限降低，門靜脈內回聲增強。
(3)MRI(磁共振)其質子分光成像系統可清晰區分水和脂肪的信號的差異，有較大應用前景，但其價格昂貴。
(4)99mTc放射性核素掃描有助於局限性脂肪肝與肝內佔位性病變的鑒別。
2.肝穿刺檢查 是確診脂肪肝的重要辦法，尤其對局限性脂肪肝，在B超引導下，抽吸肝組織活檢，準確且安全。
老年人脂肪肝的鑒別診斷
大多數脂肪肝患者肝內脂肪變性呈瀰漫性分布，常需與病毒性肝炎等鑒別，少數脂肪變性分布不均勻，呈局限性脂肪肝改變，診斷時常易與肝癌，肝血管瘤，肝膿腫，肝囊腫等混淆。病毒性肝炎可做病原學檢測。肝癌可行甲胎蛋白和CT檢查。經皮刺股動脈插管做選擇性肝動脈造影能很好地顯示腫瘤血管和血管瘤。B超引導下肝穿刺活檢是確診各種肝內佔位性病變的有效方法。
老年人脂肪肝的併發症
少數患者可出現脾大，可有門脈高壓(如腹水、水腫、上消化道出血) 和急性腦病。
老年人脂肪肝的預防和治療方法
(一)治療
1.常規治療
(1)去除病因：針對不同的病因採取不同方法，酒精性脂肪肝患者應戒酒;營養不良性脂肪肝需合理加強營養;肥胖性脂肪肝應控制體重，著重減肥;糖尿病所致脂肪肝控制血糖後，脂肪肝即可得以改善;藥物引起者停用引起脂肪肝的藥物。
(2)合理飲食：合理的膳食應是高蛋白，適當熱量和低糖類飲食。肥胖者在保證機體蛋白質及各種營養素的基本需要的基礎上造成一種熱能消耗的負平衡狀態。營養不良性脂肪肝應以高蛋白的飲食，足量糖類和脂肪為原則。
(3)藥物：
①肝得健(Eseentiale)：含天然膽鹼磷酸三醯甘油，不飽和脂肪酸，多種維生素。能改善脂肪在肝臟內的代謝，增加脂蛋白合成，降低肝細胞的脂肪浸潤，降低炎症反應，促進細胞再生，減少結組織形成，有利於穩定膽汁，防止膽石生成及促進脂溶性維生素的吸收。用法2～4支/次，1次/d，靜脈注射或滴注，療程2～4周;軟膠囊劑，每次～2粒，3次/d。
②硫普羅寧(凱西萊)：是新型代謝改善解毒劑，具有較強的防治四氧化碳、乙醇及D-氨基半乳糖所致的肝損傷。防止三醯甘油的堆積，保護粒線體結構，改善其功能。每次～0.2g靜脈滴注，一療程2～4周。
③谷胱甘肽(阿拓莫蘭)：可與乙醇在肝臟內的毒性代謝產物乙醛、氧自由基結合，從而抑制肝細胞內過氧化物產生和三醯甘油堆積，防止肝細胞變性，壞死以及肝纖維化。用法：1～2次/d，每次g，肌注或靜脈滴注。
④膽鹼：是卵磷脂的組成部分，在促進磷脂合成加速肝內脂肪轉運和脂蛋白生成中具有重要作用。氧化膽鹼：0.1～1.0g/次，3次/d，口服;復方膽鹼：2ml/次，1～2次/d，肌注。上述藥物適合於營養不良性脂肪肝，對其他類型的脂肪肝無效。
⑤B族維生素：對肝細胞有保護作用。
⑥熊膽粉：主要含膽汁酸包括熊去氧膽酸，鵝去氧膽酸及去氧膽酸等。降低血漿膽固醇含量，促進體內脂肪及脂肪酸的分解代謝，用於治療高脂血症及脂肪肝患者。常用量0.4～1.2g，1～2次/d，溫開水送服。
⑦紅曲提取物(脂必妥)：主要成分為紅曲等天然藥物，有預防高脂血症發生，降低脂固醇、三醯甘油、低密度脂蛋白的作用。常用量：3片(10.5g)/次，3次/d，口服，療程為4～8周。
2.擇優方案
(1)非酒精性脂肪肝：
①合理營養，抑制體重，停用引起脂肪肝的藥物。
②口服肝得健和B維生素，亦可靜滴肝得健治療。
(2)酒精性脂肪肝：
①治療首要是嚴格戒酒及高蛋白高維生素飲食。
②並發酒精性肝炎時可用下述藥物治療：
A. 硫普羅寧(凱西萊)0.2g加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
B. 谷胱甘肽(阿拓莫蘭)1.2g加入5%或10%葡萄糖液250ml中靜滴，療程2～4周。
3.康復治療 一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時性治療常可恢復正常。除去除病因外，可練太極拳、氣功、健美操及堅持適量的體育活動，可消耗適量的脂肪，達到減肥和降低血脂作用，可使肝組織學明顯改變，有利於疾病恢復。
(二)預後
由於病因複雜，遠期隨訪資料也較少，各種治療尤其是藥物治療效果評價標準差異，因此對各種影響預後的因素的評價尚缺乏全面資料。對脂肪肝預後的爭論有二。①脂肪肝是否會引起演變為肝硬化;②脂肪肝是否會引起嚴重肝損害。一般情況下，肥胖性脂肪肝很少引起肝損害，酒精與藥物是引起肝纖維化和肝硬化的主要原因。糖尿病性脂肪肝和蛋白質攝入不足易引起脂肪性肝炎。特殊類型的脂肪肝發妊娠期急性脂肪肝如未及時終止妊娠，病死率很高，多達60%～80%。
老年人脂肪肝的護理
酒精性脂肪肝易發展為酒精性肝炎，肝硬化，並可發生肝功能衰竭。非酒精性脂肪肝分4個階段：脂肪肝，脂肪肝炎，脂肪肝炎伴纖維化，肝硬化，故脂肪肝可威脅人們的健康，做好預防可防止脂肪肝的發生。
一級預防：避免長期大量飲酒，合理膳食，控制體重，慎用或不用皮質激素，四環素等藥物，避免接觸黃磷，四氯化碳等。
三級預防：患脂肪肝炎或酒精性肝炎時需臥床休息，積極護肝治療，避免發展成肝硬化、重症肝炎、肝性腦病及肝腎症候群等。
危險因素及干預措施：如發現噁心、嘔吐、發熱、黃疸、腹水ALT與AST明顯升高，並發肝炎、肝硬化時立即臥床休息，去除病因，給予護肝藥物。注意糖、蛋白質及熱量維生素的補充，防止發生肝功能衰竭。出現精神異常，嗜睡，合併肝性腦病時，在上述治療基礎上抗肝昏迷治療。
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