酒精性脂肪肝

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酒精肝是酒精性肝病的簡稱,據估計,全世界約有1500萬-2000萬人酗酒,這些人中有10%-20%(150萬-400萬)有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病早期可無任何症状,但此時肝臟內部組織已發生了病理改變。酒精性肝病主要可分為三類,即酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化。這三種形式可單獨或混合存在。  

目錄

症状

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1. 酒精性脂肪肝

2. 酒精性肝炎發病前往往有短期內大量飲酒史,病人有明顯的體重減輕食欲不振噁心嘔吐全身乏力腹痛腹瀉等症状。據統計,有77%的病人出現食欲不振,55%的有噁心嘔吐,46%的有腹痛,43%的病人出現體重減輕。黃疸、肝腫大和壓痛為酒精性肝炎病人的常見體征。有81%的病人出現肝腫大,77%的病人有黃疸。轉氨酶中度增高。

3. 酒精性肝硬化病人早期可無症状,以後出現體重減輕、食欲不振、尿色加深、腹痛、乏力、倦怠、發燒、鼻子和牙齦出血等症状。病人常見面色灰暗、鞏膜黃疸、下肢浮腫、腹水等體征,也可以出現蜘蛛痣肝掌男性乳房發育睾丸萎縮肝硬化晚期體征。轉氨酶輕度或中度增高。  

病理

慢性酗酒是最常見的脂肪肝病因,如果飲酒量(純酒精)<80g/d,一般不會發生酒精性脂肪肝;如果飲酒量>80~160g/d,則其發生率增長5~25倍;若每天進300g純酒精,8天後就可出現脂肪肝。

長期的過度飲酒,通過乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝細胞反覆發生脂肪變性壞死和再生,而導致酒精性肝病,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。在歐美國家,酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。據估計,1993年國約有1 530萬人酗酒,患有酒精性肝病者有200多萬人;每年有2.6萬人死於肝硬化,其中至少40%或許高達90%的患者有酗酒史。在我國,隨著生活條件的改善,酗酒有增多趨勢,儘管酒精性肝病的發生率尚無精確的統計,但並不少見。由於國內肝病主要由肝炎病毒引起,肝炎病毒攜帶者的數量更多,可能掩蓋了實際上是酒精作為病因的肝病。 因此正確認識酒精引起的肝損害,及時診斷和防治具有重要的意義。

正常人24小時體內可代謝酒精120g。 長期飲酒超過機體的代謝能力,可引起酒精性肝病。攝入的酒精主要在肝細胞的乙醇脫氫酶作用下變成乙醛。酒精性肝病的發生主要是乙醇和乙醛的毒性作用所致。 乙醛為高活性化合物,能干擾肝細胞多方面的功能,如影響粒線體對ATP的產生,蛋白質生物合成和排泌,損害微管,使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內蓄積。同時乙醇、乙醛被氧化時,產生大量的還原型輔酶Ⅰ,一方面促進脂肪的合成,另一方面抑制粒線體內脂肪酸的氧化,從而導致脂肪肝的形成。已證明酒精性肝病發病中有免疫因素參與,如自身肝抗原和分離的酒精透明小體,可以刺激患者淋巴細胞轉化和遊走移動抑制因子活力;一些細胞因子腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)等與酒精性肝炎的發生有關。酒精引起的高乳酸血症,通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化,可使脯氨酸增加,從而使肝內膠原形成增加,加速肝硬化過程。一些炎性細胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星狀細胞、肝細胞、枯否細胞活化,分泌一些細胞外基質,促進酒精性肝硬化發生。影響酒精性肝病發生髮展的其他因素尚有乙醛代謝的遺傳變異,如乙醇脫氫酶、細胞色素P450 2E1和乙醛脫氫酶多態性。性別(對相同量的酒精,女性較男性更易患酒精性肝病) 、飲食和營養也影響著酒精性肝病的發生。  

發病機理

進入體內的酒精90%在肝臟代謝,它能影響脂肪代謝的各個環節,最終導致肝內脂肪堆積。可能與下列因素有關:

1、酒精對肝臟有直接損害作用,其損傷機理是酒精在肝細胞內代謝而引起。進入肝細胞的酒精,在乙醇脫氫酶和微粒體乙醇氧化酶系的作用下轉變為乙醛,再轉變為乙酸,還原性輔酶Ⅰ(NADH)與反應性輔酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制粒線體三羧酸循環,使肝內脂肪酸代謝發生障礙,氧化減弱,使中性脂肪堆積於肝細胞中。另外,NADH的增多又促進脂肪酸的合成,從而使脂肪在肝細胞中堆積而發生脂肪變性,最終導致脂肪肝形成。

2、大量飲酒使體內氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損,使血液和肝細胞內游離脂肪酸增加。

3、酒精有特異性增加膽鹼需要量的作用,而膽鹼是合成磷脂的原料之一,而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料,故磷脂的不足影響了脂蛋白的合成,從而影響了脂肪從肝中順利運出而形成脂肪肝。

4、大劑量乙醇刺激腎上腺垂體腎上腺軸,從而增加脂肪組織分解率,源於此的脂肪酸又被肝臟攝取,使肝內甘油三酯合成率增加並堆積,又因極低密度脂蛋白(VLDL)缺乏載脂蛋白使其分泌有障礙,而產生脂肪肝。

5、長期飲酒可誘導肝微粒體中細胞色素P450的活性,其活性增加可加重乙醇及其代謝物對肝臟的毒性作用,使肝臟內皮細胞窗孔變多變大,結果導致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的殘骸被肝細胞引入,肝細胞攝取脂肪增多,促進了脂肪肝形成。

6、免疫機制。既有細胞免疫改變也有體液免疫改變,引起細胞、組織的炎症、溶解和壞死。酒精作為一種半抗原抗體形成複合物,引起自身免疫反應。  

臨床診斷

酒精性脂肪肝的臨床表現與肝臟脂肪浸潤的程度成正比,在肝內過多的脂肪被移除後症状可消失。臨床上以肝腫大為最常見體征,其次為肝區痛及壓痛。少數病人可有輕度黃疸,實驗室檢查提示與膽道系統阻塞有關。重症患者可以有腹水和下肢水腫,偶見脾腫大。部分患者可以伴有維生素缺乏表現,如周圍神經炎舌炎口角炎皮膚瘀斑等。總之,酒精性脂肪肝缺乏特異性臨床症状。

實驗室及影像學檢查

1、血漿蛋白:血漿蛋白總量改變和白球蛋白比例倒置是最常見的生化異常,部分病人血漿蛋白電泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢復後,血漿蛋白異常較其他指標恢復要晚,經3~6個月後才恢復正常。

2、血清谷丙轉氨酶(ALT)和穀草轉氨酶(AST):前者增高不明顯,AST/ALT>2有診斷意義,ALT升高不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降所致。肝組織內ALT比AST活性受抑制更顯著。

3、γ-谷氨醯基轉肽酶(γ-GT):酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。是診斷酒精性肝病的較敏感指標。

4、酒精口服法負荷試驗:檢測糖蛋白前白蛋白、α2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化、在酒精性脂肪肝時均降低。

5、B超檢查:B超下瀰漫性脂肪肝可分為三種:

① 輕度脂肪肝:表現為近場回聲增強,遠場回聲衰減不明顯,肝內管狀結構可見。

② 中度脂肪肝:前場回聲增強,後場回聲衰竭,管狀結構模糊。

③ 重度脂肪肝:近場回聲顯著增強,遠場明顯衰減,管狀結構不清,無法辨認。局限性脂肪肝的超聲改變是非均勻性分布,聲像表現為多發性強回聲結節,但無包塊效應,必要時可行肝臟活組織檢查

6、CT檢查:其準確性優於B超,主要顯示肝實質密度普遍或局灶性降低。

五、診斷(一)常規診斷

1、有長期大量飲酒或短期的暴飲史。

2、有酒精性脂肪肝的臨床表現及相應的實驗檢查異常和影像學改變。

3、排除病毒、藥物或其他原因所致的脂肪肝。據以上三點可做出臨床診斷,如果有肝臟組織學上的改變可得到進一步確診。  

組織學診斷

酒精性肝病的組織學診斷可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化4型。

1. 酒精性脂肪肝:在酒精性肝病的組織學改變中,酒精性脂肪肝出現最早,出現率也最高。形態學上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區別,因此診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下,脂肪變性和脂肪貯積的肝細胞占肝小葉1/3~1/2為輕度脂肪肝;占肝小葉1/2~2/3為中度脂肪肝;佔小葉2/3以上者或肝細胞瀰漫脂肪變性呈魚網狀者為重度脂肪肝。部分可表現為泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。

2. 酒精性肝炎:酒精性肝炎組織學特點是:(1)肝細胞明顯腫脹呈氣球樣變,尤為小葉中央的肝細胞,氣球樣變性的肝細胞內有時可見巨大的粒線體,甚至有不同程度的壞死;(2)門管區和小葉內有明顯嗜中性多型核細胞浸潤,有聚集在壞死和含酒精透明小體(alcohol hyaline body)的肝細胞周圍的傾向;(3)肝細胞漿內有凝集傾向,酒精透明小體出現率高。

3. 酒精性肝纖維化:表現為細胞外間質,包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白在肝中央靜脈周圍和肝細胞周圍沉積,形成所謂肝細胞周圍纖維化。隨著纖維化進展,門管區原為輕至中等程度的纖維沉積增加並擴展,並有細長纖維向小葉內延伸,形成所謂「星芒狀纖維化」。

4. 酒精性肝硬化:形成的纖維隔從中央靜脈到門管區分隔小葉。假小葉纖維隔一般細窄,結節較小,大小較均勻,為小結節性肝硬化,少數以小結節為主混有大結節。同時肝細胞明顯脂肪變,酒精性肝炎的表現仍可存在。肝界板不清,但無碎屑樣壞死。  

臨床分型診斷

符合酒精性肝病臨床診斷標準者,其臨床分型診斷如下。

1. 輕型(亞臨床型)酒精性肝病:有長期飲酒史,但肝功能檢查基本正常,肝組織學表現為非特異性變化或基本正常,缺乏酒精透明小體和中性粒細胞浸潤。

2. 酒精性脂肪肝:病變主要在肝小葉,低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細胞脂肪變性,無其他明顯組織學改變,未作肝活檢者影像學檢查(CT或B超)有脂肪肝特異性表現。

3. 酒精性肝炎:如未作肝活檢,臨床酒精性肝炎應符合下列診斷標準和附加項目中3項或以上。

診斷標準:

(1)飲酒量增加可作為發病或惡化的誘因;

(2)AST為主的血清轉氨酶升高

(3)血清膽紅素升高(>34.2μmol/L)。附加項目:(1)腹痛;(2)發熱;(3)外周血象白細胞增加;(4)ALT增高>1.5ULN;(5)GGT增高>2ULN.

4. 酒精性重型肝炎肝功能衰竭):酒精性肝炎合併肝性腦病等肝功能衰竭表現,或出現嚴重內毒素血症、急性腎功能衰竭消化道出血等,儘管禁酒,肝臟持續腫大,凝血酶原活動度<40%,白細胞明顯增高,組織學可見多數酒精透明小體和嚴重肝細胞變性壞死。本型包含合併肝硬化者,但晚期肝硬化者除外。

5. 酒精性肝纖維化和(或)肝硬化:據臨床和實驗室檢查很難診斷酒精性肝纖維化。在未作肝活檢情況下,應結合臨床影像學檢查結果。血清學檢查,如透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、層粘連蛋白(LN)和Ⅳ型膠等標誌物有助於臨床診斷。在診斷為肝硬化時應區分為代償性和失代償性。  

治療

酒精性脂肪肝患者多數預後良好,一般在戒酒和治療1個月左右,肝內脂肪減少,輕者數月後消失,重者一到兩年消失。酒精性肝炎預後較差,但如能及時禁酒和住院治療,多數可恢復,死亡率僅1.5%~8%.酒精性肝硬化的預後不良,據統計約有50%左右的酒精性肝硬化病人在5年內死亡。有5%的病人可轉化為肝癌。而據報導酒精性脂肪肝病人在沒有很好治療的情況下,10~15年的時間就有可能轉為肝硬化。因此,專家們強調對酒精性肝病應早期預防、早期治療,患酒精性脂肪肝後應及時戒酒、及時治療,以阻止其向壞的方向發展。

多數病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的,一般情況下戒酒後脂肪肝逐漸消失。但如果長期過度飲酒,可使肝細胞反覆發生脂肪變性、壞死,最終發展為酒精性肝炎和酒精性肝硬化,嚴重者危及人的生命。脂肪肝病人偶爾可發生猝死,此為多發性腦病和肺脂肪栓塞的結果。  

保健

酒精性脂肪肝病人如不能戒酒,用以下食療方解除酒精毒性並促進肝損傷康復。建議酒精肝病人經常食用:

芹菜炒香菇:芹菜400g,香菇50g,食鹽、醋適量。此方有平肝清熱益氣和血作用。

蘑菇豆腐:嫩豆腐250g,鮮蘑100g。砂鍋內放豆腐和鮮蘑片,加適量鹽和清水,中火煮沸後,小火炖15分鐘,加調味品即可。有補氣益胃、降脂抗病毒作用,還可用於肝炎後脂肪肝的輔助治療。

③芹菜紅棗煲湯:芹菜200~400g,紅棗50~100g,煲湯分次服用。也可單用芹菜250g,洗淨搗汁去渣,加蜂蜜適量,炖後溫服,每日一次。二方均有清熱解毒補血養肝作用。

參看

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