神經病學/重症肌無力

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神經病學

肌病
- 肌營養不良症
- 多發性肌炎
- 周期性癱瘓
- 重症肌無力

重症肌無力是一種神經-肌肉接頭部位因乙醯膽鹼受體減少而出現傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特徵是局部或全身橫紋肌於活動時易於疲勞無力，經休息或用抗膽鹼酯酶藥物後可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現出相應的內臟症状。

【病因與發病機理】

近年來根據超威結構的研究發現，本病主要是突觸後膜乙醯膽鹼受體（AChR）發生的病變所致。電鏡檢查見終板的突觸前神經末梢中的囊泡數目和直徑均無改變，但突觸間隙變寬，突觸後膜的皺褶變淺變少，所以突觸後膜的面積和乙醯膽鹼受體數量減少。用從電鰻的放電器官提取並經純化的乙醯膽鹼受體作為抗原與佐劑相混合，免疫接種於兔、猴、鼠等，在第二交注射抗原後，可造成實驗性自身免疫性重症肌無力模型，並在動物的血清中測到抗乙醯膽鹼受體抗體（抗AChRab）。臨床上約85%患者血清中也可以測到抗AchRab，但抗體濃度與病情嚴重度不一定平行一致。最新研究表明，這與患者血漿中免疫球蛋白IgG阻斷了AChR的鈉通道有關。這也解釋了部份抗AChRab陰性患者的發病機制。

很多臨床現象也提示病和免疫機制紊亂有關。在約70%病例中有胸腺增生，並出現淋巴細胞生髮中心；另15%患者有胸腺瘤。此外，患者常伴發其他自家免疫性疾病。部分病員的血清中，可以查到抗核、抗骨骼肌、抗胸腺、抗甲狀腺細胞等抗體和類風濕因子。肌肉活檢中常見淋巴細胞集結灶。

本病少數可有家族史（家族性遺傳重症肌無力）。組織相容抗原檢測發現，歐美國家、日本和我國的患者分別與HLA-DR2、HLA-B12和DR4相關。胸腺細胞功能研究證明，胸腺中肌樣上皮細胞表面具有AChR，這種受體在特定的遺傳素質影響和胚胎期病毒感染下，導致胸腺內肌樣上皮細胞的煙鹼型-AChR致敏，產生循環抗體。經過體循環，並在補體激活和參與下，破壞突觸後膜，導致突觸後膜溶解破壞等一系列形態學改變，從而發生肌無力症状。

【病理】

受累骨骼肌的肌纖維間小血管周圍可見淋巴細胞浸潤，稱為淋巴溢。急性和嚴重病例中，肌纖維有散在灶性壞死，並有多形核和巨噬細胞滲出與浸潤。部分肌纖維萎縮、肌核密集，呈失神經支配性改變。晚期病例，可見骨骼肌萎縮，細胞內脂肪性變。少數患者可有局灶性或彌散性心肌炎樣改變。

【臨床表現】

本病見於任何年齡，約60%在30歲以前發病，女性多見。發病者常伴有胸腺瘤。除少數起病急驟並迅速惡化外，多數起病隱襲，主要症状為骨骼肌稍經活動後即感疲乏，短時休息後又見好轉。檢查見肌肉有不同程度的無力以及反覆收縮後無力的加重。症状通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發減輕緩解。感冒、情緒激動、過勞、月經來潮、使用麻醉、鎮靜藥物、分娩、手術等常使病情複發或加重。及至後期，肌無力症状恆定不再變化。全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時而異，顱神經支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一症状；輕則眼球運動受累，多呈不對稱性眼瞼下垂，睜眼無力、斜視、復視、有時雙眼瞼下垂交替出現；重者雙眼球固定不動。少數眼內肌也可受累，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。面肌、咽、喉、軟齶、舌肌、頸肌和肩胛帶肌亦亦罹病，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。症状長期局限於某些橫紋肌群者，稱局限型重症肌無力，如「眼肌型」、「延髓肌型」；涉及全身稱為「全身型」。但兩者常難絕然分開，往往是一種症状的延續和發展和兩型症状同時出現。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。

重症肌無力危象

當病情突然加重或治療不當，引起呼吸肌無力或麻痹而致嚴重呼吸困難時，稱為重症肌無力危象。有三種：

1．肌無力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發。呼吸微弱、發紺、煩澡、吞咽和核痰困難、語言低微直至不能出聲，最後呼吸完全停止。可反覆發作或遷延成慢性。

2．膽鹼能危象：即新斯的明過量危象，多在一時用藥過量後發生，除上述呼吸困難等症状外，尚有乙醯膽鹼蓄積過多症状：包括毒鹼樣中毒症状（嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等），煙鹼樣中毒症状（肌肉震顫、痙攣和緊縮感等）以及中樞神經症状（焦慮、失眠、精神錯亂、意識不清、描搐、昏迷等）。

3．反拗性危象：難以區別危象性質又不能用停藥或加大藥量改善症状者。多在長期較大劑理用藥後發生。

三種危象可用以下方法鑒別：①騰喜龍試驗，因20分鐘後作用基本消失，使用較安全。用10mg溶於10ml生理鹽水中，先靜注2mg，無不適再注射8mg，半分鐘注完。數分鐘後，肌無力先改善後惡化者為肌無力危象，症状加重者為膽鹼能危象，無改善者為反拗性危象。②阿托品試驗：以0.5-1.0mg靜注，症状惡化，為肌無力危象，反之屬膽鹼能危象。③肌電圖檢查：肌無力危象動作電位明顯減少波幅降低，膽鹼能危象有大量密集動作電位，反拗性危象注射騰喜龍後肌電無明顯變化。

【診斷與鑒別診斷】

根據臨床特徵診斷不難。肌疲勞試驗，如反覆睜閉眼、握拳或兩上肢平舉，可使肌無力更加明顯，有助診斷。為確診可作以下檢查：

一、藥物試驗：

1．①新斯的明試驗：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小時內明顯改善時可以確診。如無反應，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再試，如2mg仍無反應，一般可排除本病。為防止新期的明的毒鹼樣反應，需同時肌注阿托品0.5-1.0mg。

②氯化騰喜龍試驗：適用於病情危重、有球麻痹或肌無力危象者。用10mg溶於10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，至2mg後稍停，若無反應可注射8mg。症状改善者可確診。

2．電生理檢查：

常用感應電持續刺激，受損肌反應及迅速消失。此外，也可行肌電圖重複頻率刺激試驗，低頻刺激波幅遞減超過10%以上，高頻刺激波幅遞增超過50%以上為陽性。單纖維肌電圖出現顫抖（Jitter）現象延長，延長超過50微秒者也屬陽性。

3．其他：血清中抗AChRab測定約85%患者增高。胸部X線攝片或胸腺CT檢查，胸腺增生或伴有胸腺腫瘤，也有輔助診斷價值。

本病眼肌型需與癔病、動眼神經麻痹、甲狀腺毒症、眼肌型營養不良症、眼瞼痙攣鑒別。延髓肌型者，需與真假球麻痹鑒別。四肢無力者需與神經衰弱、周期性麻痹、感染性多發性神經炎、進行性脊肌萎縮症、多發性肌炎和癌性肌無力等鑒別。特別由支氣管小細胞肺癌所引起的Lambert-Eaton症候群與本病十分相似，但藥物試驗陰性。EMG有特徵異常：靜息電位低於正常、低頻重複電刺激活動電位漸次減小，高頻重複電刺激活動電位漸次增大。

【治療】

1．藥物治療：

（1）抗膽鹼脂酶類藥物：如口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。對心率過慢，心律不齊，機械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。

（2）極化液（10%葡萄糖250-500ml內加10%氯化鉀10-15ml，胰島不比8-16u）加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。間歇5-7天重複一療程，一般2-3療程可出現顯效，極化液可使終板機能和乙醯膽鹼-膽鹼脂酶系統的代謝功能恢復。也可同時口服或靜注鈣劑。鈣離子不僅在神經骨幹傳遞過程中起重要作用，並有加強乙醯膽鹼的分泌功能。

（3）免疫抑制劑：根據免疫功能情況分別應用：如①口服強的松45-80mg次/日，持續3-5個月。②靜滴環磷醯胺200mg，與VitB6 100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次為一療程；或50mg口服每日-3次。③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，並可長期與強的松聯合應用。此外，也可用環孢菌素（6mg/kg/天）進行治療。

2．胸腺治療：

藥物療效欠佳伴有胸腺腫大和危象發作的病人，可考慮胸腺切除術，但以病程較短（5年以內）青年（35歲以下）女性病人的療效較佳，完全緩解常在術後2-3年，有效率80%。但單純眼型療效差。對有胸腺瘤者，為防惡變，應儘早手術。對不宜手術的年老體弱或惡性胸腺瘤患者，也可以深度X線，兆伏級X線或鈷60作放射源行胸腺放射治療，有效率約70%左右，病程越短（3年以內），年齡越輕（40歲以下），療效越好，對兒童應從嚴掌握。

3．血液療法：

有條件時可使用血漿替換療法：也可試用高效價丙種球蛋白100-200mg/kg，用生理鹽水500ml稀釋後靜滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起變態反應性腦炎的報導，故不宜濫用。

4．中醫中藥療法：

本病祖國醫學認為屬脾腎虛損，故治以培脾補腎，益氣滋陰，常用補中益氣湯、六味地黃丸或左歸丸主之，也有良好療效。

【危象的治療】

1．維持和改善呼吸功能，可用人工輔助呼吸，持續低流量吸氧，痰多而咳出困難早作氣管切開。

2．正確迅速使用有效抗危象藥物：

（1）肌無力危象：甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg靜注，好轉後根據病情2小時重複一次，日總量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴。如有藥物過量症状，酌情用阿托品0.5mg肌注。能吞咽後改為口服。

（2）膽鹼能危象：立即停用抗膽鹼酯酶藥物，並用：①阿托品0.5-2.0mg肌注或靜注，15-30分鐘重複一次，至毒鹼樣症状減輕後減量呀間歇使用，直至恢復。②解磷定，對抗煙鹼樣作用，以400-500mg加入5%葡萄糖或生理鹽水中靜滴，直至肌肉鬆弛，肌力恢復。

（3）反拗性危象：停用一切抗膽鹼脂酶類藥物，至少3天。後從原藥量的半量開始給藥，同時改用或並用激素。

危象解除後處理：應繼續使用抗膽鹼酯酶類藥物，並配合其它治療。

3．本病合併感染時選用抗生素應遵循的原則：