神經病學/肌營養不良症

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神經病學

肌病
- 肌營養不良症
- 多發性肌炎
- 周期性癱瘓
- 重症肌無力

肌營養不良症是由遺傳因素所致的以進行性骨骼肌無力為特徵的一組原發性骨骼肌壞死性疾病，臨床上主要表現為不同程度和分布的進行性加重的骨骼肌萎縮和無力。也可累及心肌。

【病因與發病原理】

本病病因是遺傳異常，在不同的類型中可以不同的方式進行，但遺傳因素通過何種機制最終造成肌肉變性，則始終未明。目前認為可能由於遺傳缺陷引起肌細胞膜形態結構異常，肌膜通透性及轉運功能改變，使肌酶從胞漿中大量經肌膜「漏出」並使血清中有關酶相應增加；肌酶的外溢導致核糖體代償性合成更多的肌酶，由於這種代償作用相當有限，一定時間後肌細胞即遭受破壞，為增生的結締組織取代。

自80年代初把DNA重組技術引入研究後，對假性肥大型肌營養不良症的遺傳研究已取得突破性進展，除肯定其為X-連鎖隱性遺傳病外，尚發現DMD基因座是在XP21（即X染色體短臂2區1帶）上，很可能其兩個亞型DMD及BMD是等位基因XP21基因缺陷導致骨骼肌中缺乏一種特異的抗肌萎縮蛋白（Dystrophin），致肌管發育受阻、肌細胞再生能力差，造成肌管形態和功能上明顯異常。

【病理】

病變肌纖維腫脹，粗細不等，散佈於正常纖維之間，肌橫紋消失，有空泡形成、玻璃樣變和顆粒變性，肌核增大增多且排列成鏈，肌纖維分裂，殘存的肌纖維間有結締組織增生及脂肪沉澱。疾病早期的肌纖維有再生現象，表現為肌漿的嗜鹼染和肌核與核仁的增大、晚期病者，肌纖維極不規則，甚至消失，完全脂肪和結締組織替代，各種不同類型之肌營養不良，在光鏡上尚有細微差別，假脹大型萎縮肌纖維呈圓形，而肩肱型萎縮肌纖維呈角狀，肢帶型肌纖維之萎縮成角狀，園形者均有。心肌可有類似變化。電鏡觀察：最早有肌節內明支Z線模糊，同一肌源纖維的相鄰幾個明帶受侵，明帶間的間帶基本正常，繼而一條肌源纖維受累，病變繼續發展則為大片肌源纖維溶解，繼發神經纖維脫髓的改變。

【臨床表現】

按照典型的遺傳形式和主要臨床表現，可將肌營養不良症分為下列類型：

（一）假肥大型屬X-連鎖隱性遺傳，是最常見的類型，根據臨床表現，又可分為Duchenne型和Becker。

1．Duchenne型營養不良症（DMD）：也稱嚴重性假肥大型營養不良症，幾乎僅見於男孩，母親若為基因攜帶者，50%男性子代發病，常起病於2-8歲，初期感走路苯拙，易於跌倒，不能奔跑及登樓，站立時脊髓前凸，腹部挺出，兩足撇開，步行緩慢搖擺，呈特殊的「鴨步」步態，當由仰臥走立時非常困難，必先翻身俯臥，再雙手攀緣兩膝，逐漸向上支撐起立（Gower征），均由於骨盆帶肌肉無力，萎縮，並波及髖、膝關節和足部的伸肌之故。隨後病情發展累及肩胛帶及上臂肌群則兩臂不能上舉，成翼狀肩胛，最後肋間肌和面肌亦可無力，某些受累肌肉由於肌纖維被結締組織和脂肪所替代而變得肥大堅實，此種「假性肥大」80%見於腓腸肌，亦可見於肢近端肌肉、股四頭肌及臂肌。腱反射減低或消失，無感覺障礙。後期常由肌萎縮而致肌腱攣縮和關節強硬畸形，不少患兒尚伴有心肌病變，心電圖可有P-R間期延長、Q波加深等異常。部分病兒智力低下。血清CPK明顯增高，本病預後差，多數在20歲前不能行走而臥床不起，常死於肺炎、心衰或慢性消耗。

2．Becker型（BMD）：也稱良性假肥大型肌營養不良症，常在10歲以後起病，首發症狀為骨盆帶及股部肌肉力弱，進展緩慢，病程長，出現症状後25年或25年以上才不能行走，多數在30-40歲時仍不發生癱瘓，預後較好，其血清CPK升高不如Duchenne型顯著，肌肉組織化學染色可見ⅡB纖維，也與DMD不同。

（二）面肩-肱型肌營養不良症：屬常染色體顯性遺傳，男女均有，青年期起病，首先面肌無力，常不對稱，不能露齒，突唇．閉眼及皺眉，口輪匝肌可有假性肥大，以致口唇肥厚而致突唇，有的肩、肱部肌群首先受累，以致兩臂不能上舉而成垂肩，上臂肌肉萎縮，但前臂及手部肌肉不被侵犯。病變也可累及脛前肌和肌盆帶肌群，引起下肢無力、萎縮而致垂足和脊柱前凸。心肌不受影響。血清酶正常或微增。病程進展極慢，常有頓挫或緩解。

（三）肢帶型肌營養不良症：屬常染色體隱性遺傳，偶為顯性，常散發，兩性均見，起病於兒童或青年，首先影響骨盆帶肌群及腰大肌，行走困難，不能登樓，步態搖擺，常跌倒，有的則只累及股四頭肌。病程進展極慢。晚期可侵犯肩胛帶肌群。有的肩胛帶肌群首先受累，則成為肩-腓肌型營養不良時、若不屬於面-肩-肱型者；應屬肢帶型。

（四）其它類型：股四頭肌型、遠端型、進行性眼外肌麻痹型、眼肌-咽肌型（垂瞼、吞咽困難）等，均極少見。

【輔助檢查】

（一）血清酶測定：①血清肌酸磷酸激酶（CPK）：CPK增高是診斷本病重要而敏感的指標，可在出生後或出現臨床症状之前已有增高，當病程遷延時活力逐漸下降。亦可用於檢查基因攜帶者，陽性率為60-80%。診斷困難時可皮下或靜脈注射去氫氫化考的松1mg/kg體重，4-6小時後患者血清CPK可顯著升高。②血清肌紅蛋白（MB）：在本病早期及基因攜帶者中也多顯著增高。③血清丙酮酸酶（PK）：也很敏感，但正常人血清PK值隨年齡增長而減低，因此不同年齡組要用不同標準值，20歲以下正常男女血清PK值為119.00，20歲以上男性為84.30，女性為77.50，以上三項血清酶中CRK，PK的陽性率高於Mb，三項綜合檢出率為70%左右。④其它酶：如醛縮酶（ADL），乳酸脫氫酶（LDH），穀草轉氨酶（GOT），谷丙轉氨酶（GPT）等，也可增高，但均非肌病的特異改變，亦不敏感，但在神經源性肌萎縮中，無假陽性現象，故能與CPK和Mb的測定起相輔相成作用。此外，血紅細胞膜 Na+，K+ATP 酶活性降低也有助於本病的確診。

（二）尿檢查：尿肌酸排出增多，肌酐減少。

（三）肌電圖：可見插入電位延長，肌鬆弛時出現自發電位，輕收縮時運動單位電位的平均波幅和平均進限均較正常為低，也可見短棘波多相電位，強收縮時可見病理干擾相，峰值電壓小於1000μv，運動神經傳導速度正常。

（四）肌活檢：可見如前述的病理改變，若有條件可應用X-CT或核磁共振檢查技術，能發現肌肉變性的程度和範圍，可為臨床提供肌肉活檢的優選部位。

【診斷與鑒別診斷】

在典型病例，根據緩慢起病，進行性加重的病程，肌萎縮及無力呈選擇性的肢體近端型的特殊分布，四肢腱反射低或消失，無感覺障礙，不難診斷。在性連隱性遺傳型，家族中第一例發病後，對以後病例可通過血清CPK，Mb和PK等的測定而得以早期明確診斷。早年起病者，需要同嬰兒型脊肌萎縮症及腓骨肌萎縮症相鑒別。此時肌電釁檢查具有重要臨床助診價值。成年期起病者需同亞急性或慢性多發性肌炎、重症肌無力症及慢性多發性感染性神經炎相鑒別。對肢帶型肌營養不良症尚需與粒線體肌病相鑒別。

【治療】

無特殊治療，各種療法如別嘌呤醇、心痛定、能量合劑、肌苷、加蘭他敏、聯苯雙脂、阿膠、胰島素葡萄糖療法、腮腺素、大劑量VitE及高壓氧艙療法等，均不見效，但最近應用體外反搏治療據云有一定效果。理療、體療等支持療法以及支架、手術糾正畸形等可作輔助治療之用。