眼科學/視盤水腫
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視盤水腫不是一個獨立的疾病,是某些全身性、顱內和眼部疾病所表現的一種眼部症状,其中以顱內壓力增高所致者為最常見。
一、病因
(一)顱內壓增高:約佔臨床上所見的視盤水腫80%以上,如腦瘤、腦膿腫、腦積水、腦水腫、蛛網膜炎、腦膜炎、慢性硬腦膜下血腫、海綿竇血栓和窄顱症等。
(二)眼部疾病:凡使眶內靜脈迴流受阻的病變均可發生視盤水腫,如眶內腫瘤,膿腫等,亦可見於角膜瘺或眼內壓突然降低後。
(三)全身性疾病:多見於急進型高血壓、慢性腎炎、妊娠中毒症、惡性貧血和白血病等。
二、發病機制
可歸納為機械性與非機械性兩種觀點。機械性論者認為,視盤水腫是由於顱內壓增高時,壓力可傳導至視神經周圍的蛛網膜下腔,使腦脊液彌散至視神經,這時組織壓力隨之增高,使視神節 細胞至視神經、視交叉、視束及外則膝狀體的軸漿流受阻,在篩板平面出現停滯,視盤處的神經纖維產生軸漿儲聚及腫脹,腫脹的軸突壓迫篩板前區小血管,導致靜脈淤滯擴張,微動脈瘤形成,視盤及其附近出血,視網膜中央靜脈受擠壓可使靜脈充血,視神經-血液屏障崩潰,視盤處有大量細胞外液蓄積。非機械性論者則認為視盤水腫是在毒性炎性反應的基礎上發生。
三、症状
(一)視力改變:早期視力正常,但有一過性黑朦,此乃是由於頭體位改變(如突然站起、轉頭等),視盤部位的血管壓力增加,導致視網膜迅速貧血之故。進入末期,視力減退,最後可以完全失明。
(二)視野改變:早期有生理盲點擴大。末期視野向心性縮小,甚至形成管狀視野。
(三)復視:是視盤水腫病人常出現症状,多因基底動脈的一個橫枝壓迫外展神經引起外直肌麻痹所致。
(四)眼底所見:常為雙側性:根據視盤水腫的形成不同。可分為下列各期。
1.初發期:視盤充血,邊界模糊,以上、下界為著,生理凹陷消失,篩板小點不見,向前稍隆起,高起不超過2屈光度,輕壓眼球,靜脈管腔變細,搏動減弱或消失。用立體眼底彩色照像或立體眼底鏡檢查可發現早期視神經纖維腫脹。熒光眼底血管造影可見視盤毛細血管增多,靜脈迴流緩慢等都有助於早期診斷。
2.進行期:此期視盤邊緣不清,生理凹陷消失,高起3-4屈光度,視盤周圍的視網膜呈灰色,毛細血管擴張,靜脈怒張彎曲,搏動消失,靜脈呈斷續現象,還可見有出血和滲出物,約15%的病人,黃斑部再現扇形星芒狀白色滲出。
3.惡性期:本期視盤水腫呈蘑菇狀隆起,可高達5屈光度以上,並有較多的出血和滲出物,彼此互相融合成堆,分散較廣,這是視盤水腫最嚴重階段。
4.末期:又稱慢性萎縮期視盤水腫。這是視乳頭水腫晚期表現,視盤隆起度逐漸減低或消失,顏色蒼白,邊緣不清,生理凹陷消失,篩板小點不見,動脈變細,靜脈恢復正常或稍細,由於神經纖維退變神經膠質增生,在血管周圍可有白鞘。
四、鑒別診斷
見表13-1。
表13-1 視盤水腫的鑒別診斷
鑒別 | 病種 | 視盤水腫 | 視神經炎 | 缺血性視盤病變 | 假性視神經炎 |
病因 | 顱、眶佔位病變,高血壓視網膜病變等 | 炎症 | 視神經前段小血管循環障礙 | 屈光不正(遠視) | |
眼別 | 多為雙側 | 常為單側 | 常為雙側 | 正常 | |
視力 | 正常(早期) | 明顯減退 | 驟然減退 | 正常 | |
視野 | 盲點擴大 | 中心暗點 | 扇形缺損 | 正常 | |
視乳頭隆 | 明顯、>3D | 輕、<3D | 輕微 | 無 | |
起度(D) | |||||
視網膜靜脈擴張 | 明顯 | 輕 | 無 | 無 | |
出血 | 廣泛 | 輕度 | 少數 | 無 |
五、治療
1.病因治療,視盤水腫只是一種徵象、應積極找出原發病進行治療。積顱、眶佔位病變應及時處理等。
2.對症治療,如病因一時未詳,但顱、眶內壓增高時,可用高滲脫水劑(如甘露醇)治療。如顱內疾病暫未能解決,為了挽救視力,可考慮行側腦室持續引流減壓,以免導致視神經萎縮而失明。
參看
視神經炎 | 缺血性視盤病變 |
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