海洛因腎臟病

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許多濫用的成癮藥物中最常用的是二醋嗎啡。靜脈內濫用成癮藥物的併發症很多，其中腎臟併發症相對最常見。濫用二醋嗎啡相關的腎損害，是指由濫用二醋嗎啡直接和(或)間接導致的腎臟病變，包括由二醋嗎啡直接作用引起的二醋嗎啡相關腎病(HAN)、由於葡萄球菌感染引起的感染後腎小球腎炎、由於慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟澱粉樣變性、由於敗血症引起的急性感染性小管間質性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質性腎炎、由於B型肝炎病毒感染引起的膜性腎小球腎炎等。

1 海洛因腎臟病的病因
2 海洛因腎臟病的症状
3 海洛因腎臟病的診斷
- 3.1 海洛因腎臟病的檢查化驗
- 3.2 海洛因腎臟病的鑒別診斷
4 海洛因腎臟病的併發症
5 海洛因腎臟病的預防和治療方法
- 5.1 海洛因腎臟病的西醫治療
6 海洛因腎臟病吃什麼好？
7 參看

海洛因腎臟病的病因

(一)發病原因

二醋嗎啡腎臟病的病因仍不清楚。至少有以下幾種病因被認為可能參與了二醋嗎啡腎臟病的發生：

1.二醋嗎啡本身對腎小球有毒性作用嗎啡是二醋嗎啡的活性代謝產物，既往對大鼠注射硫酸嗎啡的動物模型證實，嗎啡可以導致腎間質的炎症，但不會引起腎小球病變。最近的研究表明嗎啡可以通過多種途徑誘導腎臟損傷的發生：誘導腎小球系膜細胞的增殖，刺激系膜細胞基質的合成;降低系膜細胞金屬蛋白酶的活性;促進免疫複合物在腎小球系膜區的積聚;降低單個核吞噬細胞系統的吞噬功能;刺激系膜細胞超氧化物的形成;誘導單個核細胞移行至系膜區。此外，Singhal等的研究證實，嗎啡在低濃度時可以通過調節早期生長相關基因(c-fos、c-jun、c-myc)mRNA的表達促進腎臟成纖維細胞增殖，而在高濃度時通過促進p53的產生，誘導腎臟成纖維細胞的凋亡;還證實嗎啡促進腎髓質間質細胞增殖，促進膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的積聚，通過上述機制完成HAN腎間質纖維化進程。

2.外源性毒素的腎毒害作用隨二醋嗎啡一起進入體內的外源性毒素可以導致腎損害。有資料報導街頭出售的二醋嗎啡其中97%為摻雜物，僅3%為二醋嗎啡成分。美國藥物管理局的分析顯示，在12366份二醋嗎啡或古柯鹼樣本中，共有11種成分超過5%，包括：甘露醇、奎寧、乳糖普魯卡因、咖啡因、肌醇、利多卡因、澱粉、美沙吡林、蔗糖、乙醯普魯卡因和右旋糖。因此很可能是這些摻雜物而不是二醋嗎啡導致腎損害。

3.遺傳易感性 Rao等研究顯示二醋嗎啡腎臟病患者90%為黑人男性，這可能是由基因的差異決定的。Haskell等比較了黑人二醋嗎啡腎臟病患者與正常黑人、患原發性局灶性腎小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的頻率，發現HAN患者HLA-BW53的頻率明顯高於對照組，因而認為黑人有發生二醋嗎啡腎臟病的傾向性。

(二)發病機制

二醋嗎啡腎臟病的發病機制尚不明確。二醋嗎啡靜脈藥物依賴者常常表現出一系列免疫病理反應，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清試驗假陽性、抗自身平滑肌抗體陽性等，提示可能有免疫機制參與二醋嗎啡腎臟病的發生。對二醋嗎啡腎臟病腎組織活檢標本進行免疫熒光檢查顯示有免疫球蛋白和補體沉積，同樣提示免疫機制可能是導致二醋嗎啡腎臟病的原因。然而什麼是導致腎小球損害的抗原，卻仍不清楚。也有研究認為這也許是漏出的非特異血清蛋白，這在其他腎小球疾病，例如糖尿病腎病中也可以見到。

在濫用二醋嗎啡引起的多系統損害症候群中，引發細菌性心內膜炎的病原菌主要來自濫用二醋嗎啡者的皮膚、鼻和咽部，而不是二醋嗎啡中的污染。在出現急性腎小球腎炎的本症候群患者，腎臟病理檢查常見免疫球蛋白和補體沉積，支持本病腎小球損害機制與免疫複合物有關，細菌的細胞壁抗原及相應抗體可能通過旁路途徑激活補體導致腎小球損傷。少數情況下，用於治療本症候群細菌性心內膜炎的抗生素又可導致急性藥物性小管間質性腎炎。因此，濫用成癮藥物引起的腎功能衰竭往往是多種腎損害的綜合結果。

有人認為二醋嗎啡或其中的污染物可能與引起本症候群的抗原有關。本症候群多發於黑人的二醋嗎啡成癮者。因此有人推測黑人可能對本症候群有遺傳易感性。

有人報導發生慢性化膿性皮膚感染的本症候群患者腎臟出現澱粉樣變性，常見於年紀較大的藥物依賴者，他們常在找不到注射藥物的靜脈通路之後改用皮下注射。

靜脈藥物依賴者常發生B型肝炎病毒的感染，主要與膜性或系膜毛細血管性腎小球腎炎的良性型有關，且兒童較成人常見。

海洛因腎臟病的症状

本病的臨床表現及病理類型各異，主要有3種與其相關的腎病：

1.應用未消毒注射器導致細菌性心內膜炎並發腎小球腎炎。

2.吸入二醋嗎啡後發生蛋白尿、腎病症候群和進行性腎功能減退，此種以局灶性腎小球硬化最常見。

3.濫用二醋嗎啡致昏迷並發非創傷性橫紋肌溶解症所致的急性腎功能衰竭。但臨床大部分表現為腎病症候群，典型者發作後6～48個月進入終末期腎臟病，多數患者發作時即表現有腎功能減退。表現為腎病症候群的二醋嗎啡相關性腎病，尿中常見大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水腫;有的患者發生高血壓;晚期出現腎臟縮小、氮質血症、貧血等。腎功能發生進行性損害是該類患者的一個顯著特點，常常在數月至2～3年內進展為ESRD。高血壓可能是導致腎功能進行性損害的病理生理機制之一，患者常因難以控制的高血壓最終發生ESRD。有的患者可以有膿尿，也可有肉眼血尿或鏡下血尿，但無白細胞或紅細胞管型。

研究顯示在有30餘年的二醋嗎啡藥物依賴史的患者中，慢性腎小球腎炎的發生率通常很高。由於葡萄球菌感染引起的感染後腎小球腎炎，臨床表現與急性鏈球菌感染後腎小球腎炎相似。

本病患者吸食二醋嗎啡一般7年後出現水腫、蛋白尿，臨床上排除其他腎病，腎臟病理改變符合二醋嗎啡腎病可以做出診斷。診斷依據：有二醋嗎啡藥物依賴的病史，臨床出現大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水腫、腎功能進行性損害，並排除B型肝炎病毒性腎小球腎炎、HIV-AN、腎澱粉樣變、由細菌所致的敗血症或感染性心內膜炎所致的腎臟損害等其他與二醋嗎啡藥物依賴相關的腎病，則可以診斷本病。腎組織活檢、免疫病理和電鏡檢查對診斷有幫助。在HIV陽性的患者，鑒別HIV-AN和HAN有一定的困難。在紐約的愛滋病患者中，約50%的患者不是通過靜脈藥物依賴途徑感染HIV，而是通過異性戀、同性戀或雙性戀感染，這部分患者可以根據病史鑒別。病理學方面，HIV-AN腎組織活檢常顯示腎小球毛細血管叢發生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴重，電鏡下腎小球內皮細胞內出現大量小管網狀結構。臨床上HIV-AN較HAN的病程發展更為迅速，患者常無高血壓，腎臟的體積無縮小甚至增大。HIV-AN常常發生於愛滋病患者病程最終的數周或數月。

海洛因腎臟病的診斷

海洛因腎臟病的檢查化驗

1.尿液檢查 24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量(正常值≤0.4g/24h)明顯增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可達每天數十克;尿沉渣紅細胞計數增高，呈多形型，可見白細胞尿。尿補體C3增高(正常值≤2.76mg/L)，尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙醯-β-氨基轉移酶上升(正常值≤16.5U/g肌酐)，禁水試驗尿滲透壓下降，尿糖陰性。

2.血液檢查白細胞、血紅蛋白、血小板、外周血淋巴細胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮進行性升高。

3.免疫學檢查 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C-反應蛋白(CRP)可有異常改變，抗鏈球菌溶血素增高，抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗可提取性核抗原多肽抗體陰性。B肝5項檢查可見部分患者HBsAg陽性。

二醋嗎啡腎臟病的腎臟形態學改變多種多樣，包括FSGS、膜增生性腎小球腎炎，經常在皮下注射二醋嗎啡的患者，還可出現腎臟澱粉樣變，患者除表現腎小球病變外，還可伴有明顯的間質性炎症。

1.腎組織活檢本症候群腎小球損害的類型呈局灶性也可為瀰漫性，腎小球損害的類型決定其臨床表現和腎功能衰竭的程度。患者腎損害的常見類型為急性葡萄球菌感染後腎小球腎炎，病變為瀰漫性。

(1)光鏡檢查：光鏡可見腎小球出現球性廢棄，廢棄球囊內尚見纖維素性滲出物。個別腎小球可見頂部病變，病變處節段襻扭曲、皺縮，鄰近襻內皮細胞成對及泡沫細胞，單個核細胞，周圍臟層上皮細胞腫脹、增生，胞質內見大空泡形成，其他球臟層上皮細胞亦腫脹，節段系膜區增寬，系膜細胞、基質略增殖，包曼囊壁節段增厚。PASM-Masson染色陰性。小管-間質急性病變輕度，小管上皮水腫變性，較多細小空泡，灶性小管上皮細胞刷狀緣脫落，管腔內見蛋白管型，未見小管囊樣擴張。髓質區小管數量減少，小灶性小管萎縮，基膜增厚，髓質間質區略增寬、纖維化，小灶性細胞浸潤，小動脈內滲;也可有新月體形成。與其他類型的感染後腎小球腎炎不易區分。

(2)電鏡檢查：電鏡下可見上皮下和基底膜內的沉積物，通常存在免疫球蛋白和補體的顆狀狀沉積，支持與免疫複合物有關的發病機制。另外電鏡還可見腎小球硬化，足細胞病變廣泛，胞質微絨毛化明顯，胞質內見較多空泡形成，部分胞質變淡，細胞器減少，足突廣泛性融合、扁平化，未融合的足突間隙變窄，偶見足突從腎小球基底膜剝離。

(3)免疫熒光：可見IgG( )、IgA( )、IgM( )，瀰漫分布，呈顆粒狀沉積於系膜區及血管襻;C3、C4、C1q陰性。與其他慢性感染和炎症疾病繼發的澱粉樣變性病所見相同的是本症候群屍檢標本的蛋白提取物中有AA 澱粉樣物質。

本症候群患者所發生的B型肝炎病毒相關膜性腎小球病變的損害，與特發性膜性腎病相似，電鏡和免疫組織化學檢查顯示膜內和系膜有沉積物。一些研究人員發現在腎臟組織或其洗脫物中有各種B型肝炎抗原和抗體。

HIV-AN腎病組織活檢病理學方面常顯示腎小球毛細血管叢發生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴重。電鏡下腎小球內皮細胞內出現大量小管網狀結構。

2.B超檢查晚期B超可見雙側腎臟縮小。

海洛因腎臟病的鑒別診斷

應與以下疾病鑒別：B肝腎炎、愛滋病腎病、腎澱粉樣變、感染性心內膜炎及敗血症腎損害等。鑒別早期的HIV-AN和HAN常常是很困難的，與肝炎病毒性腎小球腎炎的鑒別點主要包括患者血內有肝炎病毒感染的標誌、腎活檢組織有肝炎病毒抗原的標記。腎澱粉樣變的患者常常有長期皮膚感染、潰瘍的病史，剛果紅、硫碘素T等特殊染色為陽性。感染性心內膜炎、敗血症所致的腎損害常有原發疾病的臨床表現作鑒別。

海洛因腎臟病的併發症

1.因濫用二醋嗎啡引起的細菌性心內膜炎患者中，受累心內膜部位多為三尖瓣，全部並發急性腎功能衰竭。

2.濫用二醋嗎啡可引起多系統損害症候群，並發繼發心內膜炎的患者，在臨床上表現為敗血症的症状。

3.發生慢性化膿性皮膚感染的患者腎臟可出現澱粉樣變性。

海洛因腎臟病的預防和治療方法

預防：

　　加強對此類患者的關注和對二醋嗎啡腎臟病的認識，是提高本病防治水平的關鍵。在濫用二醋嗎啡引起的臨床症候群的各種腎損害中，二醋嗎啡腎臟病在停止使用二醋嗎啡後腎臟病變會逐漸恢復，故應嚴禁濫用二醋嗎啡等成癮類藥物。對已經染毒的癮君子應強制戒毒並進行對症治療，以防發生嚴重併發症。

海洛因腎臟病的西醫治療

(一)治療

對於二醋嗎啡腎臟病，目前尚無有效的治療手段，免疫抑制劑治療效果不佳。持續吸食二醋嗎啡的成癮者，多年後可進展為終末期腎病。但有部分患者戒毒後其臨床症状緩解，尿蛋白消失，血清白蛋白恢復正常，腎功能穩定。緩解時間通常數年不等。

在濫用二醋嗎啡引起的臨床症候群的各種腎損害中，由敗血症引起的急性感染性小管間質性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質性腎炎的治療同腎小管間質腎病。由於急性葡萄球菌感染後引起的腎小球腎炎，主要是抗感染和對症支持治療，其少尿性急性腎功能衰竭常需要暫時透析治療。在由敗血症和抗生素等因素同時引起急性腎功能衰竭的患者，少尿期常達4周左右。有細菌性心內膜炎時，應大劑量使用對病原菌敏感的抗生素，療程依照細菌性心內膜炎治療方案。萬古黴素常為必需，但須嚴格按照腎小球濾過率，依照計算公式計算劑量和間隔時間。例如急性腎功能衰竭時，一般每7天給藥1次，每次～2g，並於每次透析後補充0.5g。這類患者應使用進口萬古黴素(穩可信)療效肯定而且是比較安全的。