梅毒感染

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神經梅毒，一般發生在感染梅毒後的幾年或幾十年後，但在梅毒早期有的患者的腦脊髓液已有不正常的改變。神經梅毒(neurosyphilis)為蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)感染神經系統所引起的疾病。

梅毒感染的原因

(一)發病原因

先天性梅毒系母體內的梅毒病原經胎盤傳給胎兒所致，後天梅毒患者主要通過性行為感染給對方。

(二)發病機制

梅毒螺旋體進入血液後，歷時1～3個月即可進入腦脊液並侵及中樞神經系統。

1.無症状性神經梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 腦部病理改變不詳，由於本病患者不易獲得屍解，但推測多數主要累及腦膜，另有少數可同時累及腦主質和血管。

2.腦膜神經梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改變：本病雖屬腦膜炎症，但常同時存在輕度皮質的損害。肉眼可見軟腦膜彌散性炎性反應，增厚或變混濁。在增厚的腦膜內或嚴重感染的腦膜上有時可見粟粒性樹膠樣腫(gum-ma)，酷似粟粒性結核，但兩者可借鏡檢相區別。

鏡檢腦膜的纖維組織，主要系淋巴細胞浸潤，也可查見少量漿細胞，另在腦膜血管周圍可有淋巴細胞浸潤。限局在腦凸面的炎症改變，可在Virchow-Robin間隙周圍有淋巴及漿細胞浸潤。

限局在腦底部的腦膜炎症常使腦神經受損，可見動眼、滑車及面神經等呈現間質性炎性損害。腦底的滲出物堆積可堵塞腦脊液的循環，甚至堵塞第四腦室的正中孔或旁孔而導致腦積水的病理改變。腦室壁的室管膜層呈沙粒狀或顆粒狀，這是由於室管膜下星形細胞增生所致。在增厚的腦膜內如查見樹膠樣腫，鏡下可見其中含有成纖維細胞、多核巨細胞，漿細胞，其中心可有壞死組織，還可查見由網狀組織而來的網蛋白(reticulin)，藉此可和結核結節相鑒別，因在結核結節的乾酪樣壞死組織中不含網蛋白。如果樹膠樣腫的直徑大至數厘米時，可壓迫鄰近的神經組織。並根據其部位及大小，引起臨床上出現不同的局灶性症候。在破壞的軟腦膜處，有時可見腦皮質中纖維性星形細胞增生而伸入蛛網膜下隙。腦膜和腦的血管中，常見血管內膜炎及血管外層炎，有時導致腦軟化。

梅毒性腦膜損害，如只局限在脊髓則稱梅毒性脊蛛網膜炎，累及硬脊膜則稱脊硬膜炎。

3.血管神經梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改變：血管神經梅毒主要累及腦部及脊髓的中、小動脈，出現梅毒性動脈內膜炎及相應區域腦及脊髓組織軟化。

常見受損的動脈有大腦前動脈的分支回返動脈，該支主要供血尾狀核頭的前下部，鄰近的殼核及內囊前肢。大腦中動脈及其分支也可受累，後者供血殼核、尾狀核，內囊前肢的下余部分，內囊後支的背側部及蒼白球等處。椎動脈、基底動脈及脊髓前動脈均可累及。

病變可局限於一個動脈或某個動脈的一段。受損動脈的外膜增厚，有淋巴細胞及漿細胞浸潤，中層變薄，其內肌層及彈力纖維破壞，但有時彈力纖維仍可保持完好。內膜下纖維增生變厚使血管腔變窄，受累的動脈內有血栓形成，並呈機化及再通。有的動脈形成閉塞性動脈內膜炎。較小的動脈可僅有內膜增生，僅使管腔狹窄而無炎性反應稱Nissl-Alzheimer動脈炎。沿大血管壁的滋養血管周圍可有炎性細胞浸潤。由於梅毒性動脈炎發生的血管不同，故引起受損的神經組織位置不同，軟化灶大小不一，並有時在腦內呈多數小梗死。

上述血管病變也可見於其他類型的神經梅毒，如腦膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。如果梅毒性動脈炎侵犯脊髓前動脈或脊髓後動脈，可引起一個或幾個脊髓節段有不同程度的軟化，並和脊髓的側支循環良好與否有關。軟化區域均呈典型的梗死性病理改變。在極少數的病例中發生動脈瘤。

4.脊髓癆本病病理變化為選擇性的神經纖維束退行性變，且以腰、骶段及下胸段脊髓後根及後索為主。大體可見脊軟膜尤其背側者變厚，混濁，脊髓下段的神經後根變薄且扁平。背側脊髓受累顯著，後索變窄小且皺縮，捫之較正常者為硬。視神經若受累，可見其顱內段及視交叉變薄，並與其周圍的軟腦膜粘連。

顯微鏡檢查在疾病初期，脊軟膜首先有炎性改變並且增厚，主要為淋巴細胞及漿細胞浸潤，並多局限在後根的軟膜及後根袖內。在後根內有間質性神經炎性改變，根內的神經纖維變性，纖維間可有炎性細胞浸潤，脊髓後索脫髓鞘，以薄束尤為顯著，可見髓鞘崩解，神經纖維萎縮;晚期神經纖維消失，而有星形膠質細胞增生，其中也含部分結締組織增殖，但無壞死及炎性反應。這些改變特別易於累及下胸段及腰骶段，有時也可侵及交感神經傳入纖維及前角細胞發生變性。脊髓內其他傳導束均不受累。

腦神經癱瘓者，其腦神經改變和脊髓後根者相同。一般以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅷ腦神經較易累及。有視神經炎者，在視神經和視交叉的神經纖維髓鞘脫失，炎性浸潤主要在其外周部位，蛛網膜和視神經緊密粘連呈視神經視交叉蛛網膜炎的改變。

極少數病例以累及頸段脊髓及其後根為主，稱頸脊髓癆(tabes dorsalis)。本病選擇性累及脊髓後根及後索變性的發病機制也未闡明，一般認為是一種中毒變性病變，同時伴以反應性炎性改變。至於本病和免疫學的關係，尚在研究中。

5.麻痹性痴呆病理改變以大腦皮質為主。大體觀察可見腦膜變混濁、增厚，可與其下的腦皮質及其外的顱骨相粘連。腦體積縮小、腦回變窄，腦溝加寬，腦溝中有較多的液體，這在前額葉最為顯著。其次易受損者為顳葉。大腦切面可能兩側腦室擴大，腦室系統室管膜壁上常呈顆粒狀反應，系由顆粒性室管膜炎所致。

顯微鏡檢查：尤其在額葉前部及顳葉，沿Virchow-Robin間隙的血管周圍及腦膜血管周圍有炎性細胞浸潤，主要為淋巴細胞、漿細胞和吞噬細胞。炎性變化程度多依疾病的時期和感染程度而異。在皮質中的血管，其外膜有淋巴細胞和漿細胞浸潤，內膜有成纖維細胞增生，其內有時可找到梅毒螺旋體。腦皮質中的神經細胞彌散性變性及脫失，並有反應性星形細胞，尤其是小膠質細胞增生。在星形膠質細胞增生處可形成膠質結節。在腦質內小血管周圍常見鐵質沉著。

在經過治療的病例，對鏡下所見有些影響，其炎性反應減少，甚至找不到炎性改變，腦膜也無增生，只能見到腦皮質中神經細胞脫失和反應性膠質增生。

6.先天性神經梅毒多死產，妊娠早期感染者可導致腦積水及腦發育畸形而難以生存。出生後早期可有腦膜血管感染。青少年慢性發展者可呈麻痹性痴呆及脊髓癆型病變，其病理改變和成人者基本一致。

梅毒感染的診斷

臨床表現

1.無症状性神經梅毒無症状性神經梅毒(asymptomatic neurosyphilis)是指具有明確的原發梅毒感染或血清學梅毒試驗呈陽性反應，以及CSF檢查有異常改變，但臨床上尚無任何神經系統症状與體征的患者。

本病患者多在初染後1～2年內發生，幾占初染梅毒患者的10%左右。約在感染後第3年，發病率才漸漸降低，這是由於一部分患者轉為有症状性神經梅毒;另一部分患者CSF自然的或經治療而轉為正常。此種患者血清性病研究實驗室試驗(venereal disease research laboratory test，簡稱VDRL)均為陽性，CSF檢查白細胞增多，主要為淋巴細胞呈輕、中度增多，蛋白含量增加，CSF-VDRL約80%呈陽性。並且梅毒診斷的特異性試驗如熒光密螺旋體抗體吸收試驗(fluorescent treponemal antibody absorption test，簡稱FTA-ABS)也可呈陽性反應。

2.腦膜神經梅毒主要為梅毒螺旋體引起軟腦膜炎症，多見於初染後1～2年內，少數見於感染5年後。如未經治療或治療不充分，未來可能轉成主質性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓癆。

易見於青、中年男性。急性或亞急性起病，可有頭痛，噁心、嘔吐、頸後疼痛，頸部發硬，發熱，但也可不發熱。Kernig征可能陽性。顱壓升高嚴重者可出現眼底水腫，腦頂部腦膜炎可誘發癲癇發作或精神障礙。顱底部腦膜炎常致動眼、滑車、三叉、展及面神經癱瘓，其中以上瞼下垂尤為常見。少數患者出現局灶性神經體征如輕偏癱或單癱，提示腦膜炎症的鄰近腦組織內有梅毒性動脈炎。部分腦膜神經梅毒患者的皮膚黏膜常有損害如斑狀丘疹、鱗屑疹，水皰及大皰等。

3.血管神經梅毒血管神經梅毒(vascular neurosyphilis)，多發病於初染梅毒後5～30年，但也可見於感染後數月之內即發病。青年患者發病距初染間隔時間較中年者為短，並常為青年卒中患者的主要病因之一。一般男性較女性多見。有統計資料血管神經梅毒占梅毒患者的3～15%。

多見於青、中年男性。先有持續性頭痛或人格障礙，數周后出現局灶性體征，並呈進展性加重。局灶性症候則依受累的不同血管而出現不同的血管閉塞症候群。如累及大腦中動脈則出現病變對側偏癱及偏身感覺減退，同側偏盲;主側病變可出現失語等皮質功能障礙。若病變為大腦前動脈，則病灶對側偏癱及感覺障礙，但下肢比上肢為重，且常伴尿失禁及精神障礙，如欣快、淡漠及精神錯亂。脊髓血管受累，病初常先有根性疼痛或麻木，提示脊髓病變的上界。以頸或胸段脊髓容易受累，出現急性橫貫性脊髓病的表現。多在數小時至數天內症状發展至高峰。患者軀幹常有感覺缺失平面，出現截癱或四肢癱，病理反射陽性，並有大小便瀦留或失禁。

4.脊髓癆脊髓癆(tabes dorsalis)為晚發的主質性神經梅毒，其潛伏期長久，平均發生在初染梅毒後8～12年，也可短至3年，長至20年。發病年齡多見於35～50歲。男性病例為女性的4倍。病變選擇性的侵犯脊髓後根及後索並引起變性。在既往對梅毒缺乏有效治療的年代，本症約佔神經梅毒的1/4，占初染梅毒而治療不充分患者的10%左右。

大部分病例起病緩慢，少數比較急劇。一般感覺障礙出現較早，繼之共濟失調，營養障礙，大小便失禁及陽痿等。

(1)感覺障礙：疼痛為脊髓癆最早出現的症状，其疼痛性質為散發的短時烈痛，每次持續數秒鐘，不向別處放射而固定在一點，多在下肢，間或出現在胸、腹部。由一點疼痛，又迅速轉移至另一處，也可呈連續性疼痛，故稱「閃電樣疼痛」，其劇痛如燒灼、刀割、電擊、鑽刺、撕裂痛，天氣潮濕或寒冷可誘發。隨病情逐漸進展，異樣感覺逐漸增多，且多位於軀幹及下肢，如蟻走感，羊毛觸皮感，針刺感，軀幹常有束帶樣感。同時皮膚對痛溫覺、觸覺發生感覺過敏。有時出現雙感覺，遲延感覺，精神性對偶感覺等。後期則變為感覺缺失，以痛覺缺失最早。常見的區域在鼻尖、頸外側、胸部及小腿前面、前臂外側等處。震動覺和位置覺在下肢常呈極度損害，肢體遠端如足趾及手指等處尤為顯著。

(2)運動障礙：主要表現為進行性感覺性共濟失調，也是本病特有的症状。由於下肢的位置覺等本體感覺失去經過後根傳入的可能，以致步態不穩，行走須靠視覺協調，兩足基部加寬，兩腿提得很高，下地時踏的很重，一步與一步之間的距離不等，稱為「脊髓癆性步態」。又因行走時常昂首挺胸而被描述為「高雅步態」。閉目難立征為陽性。肌力元障礙，罕見者可因前根或前角受損而有肌萎縮。

(3)肌張力及反射症状：由於本體感覺傳入部分在後根處受損，以致反射弧發生障礙，肌張力顯著下降，可發生關節過度伸直現象，如膝關節向後彎曲造成膝反屈，一般表現為關節被動運動及主動運動的動幅過度。下肢的腱反射減低或消失，膝反射尤甚，跟腱反射次之，且兩側腱反射減退的程度並不一致。除非頸脊髓癆，一般上肢腱反射不受損。引不出病理反射。

(4)眼部症状：大多數有瞳孔異常，如瞳孔變小，邊緣不整齊或兩側不等。約半數患者呈典型的阿-羅氏瞳孔(Argyll-Robertson』s pupil)，即瞳孔縮小，對光的直接與間接反應消失，但調節和集合反射仍然存在。可累及單側或雙側瞳孔，有時僅表現為對光反射的遲鈍而不完全消失。發生阿-羅氏瞳孔的機制尚未完全弄清，有認為損害位於腦蓋前部(pretectum)，即視束至動眼核間的交叉和未交叉的神經纖維。這一損害位置只破壞了光反射弧，而不影響集合反應的核上性通路。約有1/5的患者伴視神經萎縮，表現為不斷加重的視力減退，以原發性視神經萎縮比較多見。偶見動眼神經癱瘓而出現上瞼下垂，復視或斜視。

(5)內臟危象：陣發性的內臟劇痛，同時伴以發作性的內臟功能障礙。以胃危象比較多見，疾病早期即可出現。胃部及上腹部出現難以忍受的尖銳劇痛，伴以噁心及嘔吐。嘔吐物具強烈的酸臭，有時發作僅表現為作嘔不止。一般發作持續時間從幾小時至數天。危象可突然出現和自行消失。其疼痛多難以解除，加以嘔吐難以進食，故可導致脫水及鹼中毒。內臟危象也可表現在其他器官，但較少見，如喉危象表現為窒息和咳嗽發作;腸危象表現為腹瀉和腹痛;膀胱直腸危象表現為膀胱及直腸劇痛;尿道危象表現為尿道劇痛等。

(6)營養障礙：也是由於向中樞傳入神經功能消失所致。

①夏可關節(Charcot』s joint)。為神經病理性關節病，較為常見，易侵犯膝、踝、肘及手足部關節。發展急速，首先關節腫大有滲出物，軟骨增生，後期軟骨破壞，關節表面高凹不平，有新骨形成，因關節水腫及骨質萎縮與增生同時存在可產生各種關節畸形。夏可關節的形成可能和關節周圍的肌肉與韌帶過度鬆弛以及正常的痛覺與位置覺消失造成過多的損傷有關。

②穿通性潰瘍為無痛性壞疽性潰瘍。易見於拇趾或小趾基部。先出現表皮菲薄，破潰後，潰瘍逐日加深，有時可暴露骨部，其邊緣較完整，很難癒合。

(7)括約肌障礙：病損位於骶神經後根時，膀胱障礙早期即可出現;病損位於其他部位則後期出現。有時患者有大量尿液瀦留而無脹痛感，此因膀胱張力降低所致。此外，可出現小便失禁及陽痿。

由於目前梅毒在早期較易獲得治療，故典型表現的脊髓癆已難發現，而本病新的表現形式可能增多如膀胱功能障礙，雙下肢弛緩性截癱，夏可脊椎關節壓迫馬尾等症候。

5.麻痹性痴呆麻痹性痴呆(dementia paralytica)又名全身性麻痹(general paralysis)，為梅毒螺旋體進入腦實質引起的一種慢性腦膜腦炎。若不治療，歷時2～3年死於全身肌肉麻痹。本症多在感染梅毒後10～15年發病，多見於早期梅毒未經徹底治療者，且此病患者的潛伏期較長。多見於30～50歲，男性為女性患者的8倍。由於患者精神症状突出，故常收入精神病院治療。

起病極為緩慢，多不易被人注意，只表現為情緒不穩，易激惹，頭痛，逐漸出現精神異常，生活習慣改變，記憶力減退及手指肌肉震顫等症状。晚期則表現為精神衰頹，全身無力，終於死亡。

(1)精神症状：多始以人格改變及行為異常，如原來行為端莊謹慎，一變而為言而無信，原本好靜或善於理財者，一變而為狂躁和浪費，計算力漸減而常弄錯賬目，遠事記憶尚能部分保留，而近事及即刻記憶損害最為顯著，分析判斷，定向及自知力減退。早期常性慾亢進，晚期則減退。可出現語言錯亂及各種妄想與幻覺。根據精神異常，可分為下述幾型：

①誇大型：為最常見的一種，其誇大妄想的內容多系自認為有超人的能力，為世界上最富有者，隨之而來的是洋洋得意，自得其樂。

②狂躁型：激動不安，狂放多語，隨著活動增多而常有破壞性行為發生。

③憂鬱型：情緒抑鬱悲觀，失望不歡，自責及自罪妄想，或喋喋不休，疑患有無法醫治的病症。

④單純衰退型：情緒淡漠，精神衰頹，動作緩慢，智能遲鈍為主。

(2)神經系統症状：多隨智力減退而出現語言含混不清，唇、舌、眼瞼及手指肌肉顫動，字跡顫抖、大小不一。瞳孔大小不等，邊緣不整齊，常出現典型的阿-羅氏瞳孔。患者步履蹣跚，閉目難立征多呈陽性。腱反射亢進，但晚期可能由於營養障礙而反射消失，可能出現錐體束征，偶有癲癇發作，甚至出現癲癇持續狀態。

6.先天性神經梅毒先天性神經梅毒(congenital neurosyphilis)已很少見。患有梅毒的母親在妊娠期間，梅毒可經由胎盤血循環而感染胎兒。一般先天性神經梅毒的發生率與母親患梅毒的病期有關，即母親患梅毒時間越長，則所生胎兒患病機會越少。此外，4個月齡以內的胎兒，常不易受梅毒螺旋體的感染，故患有梅毒的母親，若能在最初妊娠4個月得到充分的驅梅治療，有防止胎兒感染梅毒的可能。

獲得生存的先天性神經梅毒患兒，可出現腦積水及聽力消失，並常伴以脈絡膜視網膜炎，間質性角膜炎及Hutchinson牙齒及鞍鼻。隨年齡增長，逐漸出現少年性麻痹性痴呆或少年型脊髓癆性麻痹性痴呆(juvenile taboparesis)，其痴呆的程度和年齡及病損範圍有關。單純少年型脊髓癆則極罕見。

診斷

1.無症状性神經梅毒無症状性神經梅毒患者的診斷，主要靠有不法性接觸史，初期感染下疳;但更重要的是依靠血清VDRL陽性及CSF中的異常變化。

2.腦膜神經梅毒根據有性病接觸或有過早期梅毒(下疳)史，同時具有腦膜炎的症状，血梅毒試驗陽性以及腦脊液呈炎症性改變，可以確診為腦膜神經梅毒。

3.血管神經梅毒青、中年人發生偏癱或截癱，既往有冶遊史或性病史，血清VDRL呈陽性反應即應考慮本病。

4.脊髓癆本病的診斷主要根據臨床特點有閃電樣疼痛，進行性共濟失調，深感覺缺失以及阿-羅氏瞳孔，有夏可關節更有助於考慮本病，如血液及腦脊液梅毒試驗陽性當可最後確診。

5.麻痹性痴呆根據中年緩慢起病，逐漸出現人格障礙及智能缺損，以至出現誇大妄想等精神異常，神經檢查有阿-羅氏瞳孔，手指及眼瞼顫動等症候，加以血液及腦脊液VDRL及FTA-ABS試驗呈陽性反應當可確診。

6.先天性神經梅毒先天性神經梅毒的診斷主要依靠患者有神經精神症状，血及腦脊液梅毒試驗陽性，若母親有梅毒史更應考慮本病。

梅毒感染的鑒別診斷

一、梅毒性腦膜炎應與下列疾病相鑒別

1.結核性腦膜炎：結核性腦膜炎多有肺結核史，或有發熱、體重減輕、夜間盜汗及嚴重中毒感染症狀，腦脊液葡萄糖含量顯著減低，梅毒血清學試驗陰性。

2.顱內佔位性病變：除有顱內壓增高外，常有局灶症状。腦脊液梅毒反應試驗陰性。影像學檢查可顯示某部腦組織受壓、移位徵象。

3.先天性動脈瘤或動靜脈畸形：本病常有頭痛、昏迷、抽搐史及單動眼神經麻痹，或眼球運動神經麻痹，也可有偏癱及腦膜刺激征，頭顱、眼眶及顱底部有時可聽到血管雜音。腦血管造影或數字減影術可確定血管病變的大小及部位。

二、腦血管梅毒應與腦血管病相鑒別尤需與缺血性腦血管病鑒別。腦血栓形成發病多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史，體檢有高血壓，眼底小動脈硬化，及血脂、血黏度增高等變化。腦栓塞患者血液及腦脊液梅毒學檢查均為陰性。

三、脊髓癆應與下列疾病相鑒別

1.關節炎、神經痛、神經根痛：通過詳細的病史詢問結合體檢不難區分。

2.多發性周圍神經炎：本病無閃電樣疼痛，感覺障礙呈末梢型，且有肢體癱瘓現象，血液梅毒反應陰性，腦脊液正常。

3.脊髓型遺傳性共濟失調：多發於幼年，有家族史，腦脊液正常。除脊髓後索及小腦損害外，尚有錐體束征，且伴弓形足等軀體異常，血液梅毒反應陰性。

四、麻痹性痴呆應與腦器質性精神障礙所致的痴呆鑒別，後者沒有腦脊液異常，梅毒反應試驗陰性。