小兒水楊酸鹽類中毒
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臨床常用的水楊酸鹽類(salicylates)藥物有阿司匹林(醋柳酸、乙醯水楊酸)、復方阿司匹林、水楊酸鈉、水楊酸鈉合劑、水楊酸甲酯(冬綠油)以及其他含有水楊酸鹽類的酊劑、軟膏等。多因誤服或有意識大量服用所致，兒童多數為誤服。水楊酸鹽的毒性作用廣泛，可涉及全身多個系統，故中毒時表現極為複雜。
目錄 |
小兒水楊酸鹽類中毒的病因
(一)發病原因
水楊酸鹽類藥物中毒多為一次用量過大或長期大量應用所致。外用水楊酸油膏或粉類於皮膚大面積破損處，可經皮膚吸收中毒。在有脫水，肝、腎功能不全，低凝血酶原血症的病人更易發生嚴重毒性反應。水楊酸鹽類可以透過胎盤屏障，孕婦服用過量，常致胎兒或新生兒中毒。
小兒攝入阿司匹林或水楊酸鈉等治療量的2～4倍可以出現中毒症状。阿司匹林的最小致死量為0.3～0.4g/kg。水楊酸鈉的最小致死量約為0.15g/kg，小兒內服冬綠油的致死量約為4ml。
(二)發病機制
口服水楊酸鹽類藥物後，很快由胃及小腸上部吸收。2h後，血漿內濃度達到高峰。水楊酸鹽主要由腎臟排泄，腎功能正常者內服後，幾分鐘即可見於尿中，24h約可排出中毒量的一半;如尿為鹼性(pH7.5以上)，則排泄加快3倍，6h就可把血中水楊酸鹽下降一半。
中毒後引起的病理生理變化主要有以下幾個方面：
1.呼吸性鹼中毒 高濃度的水楊酸鹽刺激呼吸中樞，發生呼氣過度，結果大量CO2在呼氣中排出，引致呼吸性鹼中毒(血液pH上升)，多見於5歲以上病兒。
2.代謝性酸中毒 隨著上述中樞性病理生理變化，由於呼吸性鹼中毒的存在，發生腎臟代償，結果使鉀、鈉隨尿大量排出;同時由於嘔吐、失水、失鈉，以及水楊酸鹽對脫氫酶和氨基轉移酶的抑制，阻斷三羧循環，使碳水化合物代謝紊亂，終致血酮等上升，形成代謝性酸中毒。特別在嬰兒時期，第2階段的病理生理過程發展甚快，使酸中毒成為主要表現。
3.周圍循環衰竭 中毒劑量的水楊酸鹽可直接作用於血管平滑肌，使周圍血管擴張，血壓下降;並可使血管運動中樞麻痹，導致周圍循環衰竭。
4.出血傾向全血減少 水楊酸鹽能抑制肝臟合成凝血酶原，阿司匹林還影響血小板功能。如ATP的形成等，均為發生出血傾向的因素。阿司匹林為弱酸性物質，對胃黏膜有刺激作用，長期內服可誘發胃腸道潰瘍病和慢性出血，還可由於骨髓造血功能受到抑制，引起嚴重貧血，甚至發生全血減少。
5.腎臟損害 水楊酸鹽中毒並可引起。腎臟損害，重症可以發生腎小管壞死，導致急性腎功能衰竭。長期大劑量應用可引起腎乳頭、腎小管壞死，腎變性及萎縮等改變。
6.肝炎、腦病及過敏反應 阿司匹林可引起肝炎、腦病及過敏反應等。
在急性中毒時，其病理生理變化則以1、2兩項為主。
小兒水楊酸鹽類中毒的症状
多見症状為噁心、嘔吐、腹痛、頭痛、頭暈、嗜睡、深長呼吸、耳鳴、耳聾及視覺障礙，開始面色潮紅，以後皮膚蒼白，口唇發紺，體溫低於正常。病兒可有多汗、高熱、脫水、呼吸性鹼中毒或代謝性酸中毒等有關症状，並可出現血尿、蛋白尿、尿毒症等;或致轉氨酶增高和黃疸;或發生鼻出血、視網膜出血、嘔血、血便以及身體其他部位出血，甚至腦脊液也帶黃色。由於水楊酸鹽能迅速透過胎盤並在新生兒血漿中濃度高於孕婦血漿濃度，故臨產孕婦服用阿司匹林後可致新生兒出血。重症中毒病兒並可出現譫妄、幻覺、精神錯亂，肌肉震顫，甚至發生驚厥、昏迷、休克、肺水腫及呼吸衰竭。對本品過敏的小兒可因用小量阿司匹林引起哮喘、咯血、嘔血、皮疹、表皮壞死、紫癜、水腫，或發生聲門水腫和喉頭痙攣。
根據病史，臨床表現和相關檢查可以確診。
小兒水楊酸鹽類中毒的診斷
小兒水楊酸鹽類中毒的檢查化驗
1.三氯化鐵定性試驗 將胃洗出液或尿放在試管內煮沸，冷卻後加酸，然後加入數滴5%～10%三氯化鐵溶液，出現紫色轉為紫紅色，證明有水楊酸鹽。
2.檢測血中水楊酸鹽水平 在服水楊酸鹽30min後，即可測定其存在;至6h可達高峰。其中毒標準：輕度中毒為45～70mg/dl;中度中毒為70～100mg/dl，重度中毒為100～130mg/dl以上。
3.血液生化檢查 轉氨酶增高，可見CO2結合力大為降低，CO2分壓及pH值降低，血糖下降(可有一過性上升)。
所有中毒兒童尿量及pH應每小時測定1次，治療過程中，必須監控血pH、血糖、鉀及其他電解質、腎功能、凝血酶原等，慢性水楊酸中毒應注意肝功能、膽紅素水平及凝血酶原有否異常。
小兒水楊酸鹽類中毒的鑒別診斷
與其他藥物中毒相鑒別。本類藥物中毒時，呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒同時存在，但以哪種紊亂為主每個病兒常不相同，而且在一個病兒身上還可以前後轉化，因而在病理生理上各個時期可以不同。最準確的方法是查血pH值及一些其他資料以幫助診斷。表1所列各項可供參考，應用時必須全面考慮，做出結論。
小兒水楊酸鹽類中毒的併發症
肝腎功能損害可出現血尿、蛋白尿、尿毒症和黃疸;對本品過敏引起哮喘、紫癜和喉頭痙攣。
小兒水楊酸鹽類中毒的預防和治療方法
嚴格掌握本類藥物應用的適應證和正確劑量，切勿濫用;家庭中有此類藥品，須妥為收藏，防止小兒誤服。
小兒水楊酸鹽類中毒的西醫治療
(一)治療
治療原則是：①迅速排除毒物;②維持酸鹼平衡和碳水化合物的正常代謝。故需分析病兒可能存在的混合性水、電解質紊亂，即呼吸性鹼中毒和代謝性酸中毒各自存在的程度，年長兒以前者為主，嬰幼兒則以後者為主，治療方法如下：
1.對早期和疑似病例的治療 必須立即探咽導吐或用吐根糖漿催吐，並進行洗胃。通入胃管後，先吸取胃內容物供化驗用(亦可用嘔吐物化驗)，然後用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。同時配製類似於細胞外液成分的溶液作洗胃液(此液以生理鹽水800ml，5%碳酸氫鈉溶液50ml和5%葡萄糖溶液150ml配成1000ml;其中Na 150，Cl- 120，HCO3- 30mmol/L)反覆清洗胃內容物。然後酌服瀉劑，並作高位洗腸。若在攝入水楊酸鹽12h以內，多次給予活性炭有益。首劑1g/kg加於山梨醇(瀉劑)中，繼以0.5g/kg加於水中成混懸液，每2～4小時1次，不加瀉劑，直至排出活性炭糞便為止。因1g活性炭可吸附550mg水楊酸，水楊酸鹽中毒者由於在食物中混有藥片以及幽門痙攣、藥物凝塊等而延遲吸收。此法可縮短水楊酸鹽的半減期。同時進行靜脈輸液，開始可用生理鹽水及10%葡萄糖溶液各半，靜脈滴注，以後根據病情進展情況，採取相應處理。
2.對中毒顯著病例的治療 洗胃後，如有條件，先取血液測定水楊酸鹽濃度，鈉、鉀、氯、二氧化碳總量(或結合力)、pH等數值。取血後立即輸液。在輸液過程中，應每30min測定尿量及尿pH 1次，必要時對上述血液作生化檢查，酌情重複，作為下一步治療的參考。輸液可採取比等張稍低的含鈉溶液(2/3～4/5張)。此液的陰離子組成，視酸鹼紊亂的性質而定。如病人的血pH值估計為酸性或正常，可採取上述用於洗胃溶液的成分;但如為鹼性，則所用溶液的陰離子應全為Cl-，即只用生理鹽水，不加入任何鹼性液體。糾正由於嘔吐等損失的液量，嬰幼兒一般為20～50ml/kg，相當於各年齡400～1000ml/m2，於2～5h內滴完。若血鈉過高或過低，可分別將溶液的含鈉濃度降低或提高，以使血鈉儘快恢復正常。有末梢循環衰竭表現者，最好能輸全血或血漿5～10ml/kg(約200ml/m2)。排尿後，輸液中應即加入鉀鹽，濃度30～40mmol/L(相當於氯化鉀液0.22%～0.3%)，鉀用量每天2～3mmol/kg(2～3mEq/kg)。所用溶液應含足量葡萄糖，以治療酮中毒。以後，繼續用一般維持液點滴，但由於水楊酸鹽可增加基礎代謝率，故維持液用量要比一般輸液時多些，嬰兒按每天120～150ml/kg計算，相當於各年齡每天2400～3000ml/m2。在用維持液階段，如病兒仍有呼吸深長、出汗、持續發熱、嘔吐等，還須酌情增加液量。在治療過程中，應注意病兒有足夠尿量(每天1000ml/m2或更多些)，以利水楊酸鹽儘快排出。並注意控制血pH在7.5左右及液體出入量相對地平衡。
3.對酸鹼紊亂的治療 患有混合性酸鹼紊亂伴有血pH下降的病人，無須急於用大量鹼性液糾正酸中毒，因只顧用大量鹼性液以提高血二氧化碳含量和鹼化尿液而不考慮全身酸鹼紊亂的性質，往往引起鹼中毒。對嚴重酸中毒病人，當血pH低於7.15時，可於糾正脫水後靜脈點滴一些碳酸氫鈉液，嬰幼兒用量每次為5%碳酸氫鈉液6ml/kg(年長兒和成人則為4ml/kg)，能提高血漿CO2總量5mmol/L(5mEq/L)。需要時，根據病兒情況(最好有血pH或二氧化碳含量作指標)再用1次上述半量或全量。由於在急性恢復期，二氧化碳結合力往往仍低於正常，故如把二氧化碳結合力提的過高，例如提到正常水平22～27mmol/L(22～27mEq/L)，則血pH反變為鹼性。若將二氧化碳結合力保持在較低水平，例如15～20mmol/L(15～20mEq/L)，這樣pH將比較容易地恢復到正常。對大多數以呼吸性鹼中毒為主的病人，無須採取特殊措施治療呼吸性鹼中毒。開始時，此種病人的血pH很少超過7.55，如此時濫用碳酸氫鈉治療，必將加重鹼中毒，誘發手足搐搦或驚厥。因此，採取上述的以生理鹽水和葡萄糖液為主的輸液方案便可，切忌再用任何鹼性液;但要注意及時補充鉀鹽，因此時由腎排鉀很多。若出現手足搐搦，可由靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液。
水楊酸幾乎都是由尿排出，鹼性尿時排泄快3倍，故在治療過程中，應每半小時查尿pH 1次，需保持尿為鹼性。
4.其他治療措施 對嚴重中毒病兒可採用換血、血液透析等方法以排出血內水楊酸鹽。發生肺水腫時，可用甘露醇、呋塞米等脫水劑，需要時吸氧和應用氨茶鹼、速效洋地黃等藥物。當有過度換氣現象時，可以用紙袋罩在病兒口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善鹼中毒症状;在用人工呼吸器時，要嚴格控制CO2結合力值，此值如由開始的過高而下降過速，可誘發嚴重的心律失常。出血時用維生素K和C，並輸新鮮血液。體溫持續過高時，應用冷敷。有過敏症状時，酌用腎上腺皮質激素;有喉頭水腫時，應用腎上腺素，必要時做氣管切開。同時應用適當抗生素防止繼發感染。勿用嗎啡類藥物，慎用巴比妥類及水合氯醛等，因可加重水楊酸鹽類對中樞的阻抑作用。
(二)預後
致死量不定，10～30g水楊酸鈉可使成人致死，阿司匹林的致死量比水楊酸鈉小。血中水楊酸鹽濃度0.3～0.6g/L為輕度中毒，0.6g/L以上為重度中毒。輕度中毒經積極處理預後良好。
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