外陰表皮內瘤變

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外陰表皮內瘤變(vulvar intraepithelial neoplasma,VIN)是一組外陰病變,是外陰癌的前期病變。年輕患者的VIN常自然消退,但60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉變為浸潤癌。

病灶表現為表皮增生,可出現皮膚增厚斑塊、乳頭或小的贅;表面可呈灰白色、黑色素沉著或暗紅色,腫瘤表面乾燥、脫屑,邊界不清楚。瘤灶常可多發,並可相互融合。

目錄

外陰表皮內瘤變的病因

一、發病原因

1、與HPV(人類乳頭瘤病毒)感染有關:

外陰濕疣常與HPV6,11有關,而分子生物學技術證明80%VIN與HPV16有關。可能是HPV6,11使細胞產生病變,而HPV16則使這些細胞發生腫瘤增生。Basta等發現在VIN和早期外陰癌的年輕患者(<45歲)中,61.5%的患者伴有感染。

2、與免疫缺陷有關:

罹患人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴細胞白血病和長期服用免疫抑制劑(甾體激素組織移植抑制劑)者VIN發生率明顯增高。

3、與外陰營養不良有關:

外陰上皮內瘤樣病變在硬化性萎縮性苔蘚較增生性營養不良多見。

4、煙草應用的關係:

吸煙常常與VIN Ⅲ級的危險性增加有關,在VIN患者中,吸煙比不吸煙者發病率高(63%與27%)。

5、與性行為有關:

流行病學研究發現,HPV感染為性傳播疾病,在年輕的VIN患者中常有HPV感染,並與性生活史(包括性伴侶數目、第1次性生活年齡)有關。

6、與宮頸病變關係:

由於有相同的危險因素,VIN與宮頸病變相聯繫,大約15%的VIN患者存在宮頸病變。

7、與外陰癌的關係:

外陰上皮內瘤樣病變I級與外陰癌的關係尚未肯定。但一些流行病學資料提示,這種聯繫是存在的。

如VIN患者的平均年齡小於浸潤癌患者10~20歲,95~18% VIN治療時經仔細檢查發現有浸潤癌存在。

8、與HPV的類型有關:

在VIN的病因方面起著重要的作用,尤其在一些年輕的患者。在VIN的活檢標本中可分離到HPV6,11,16和其他亞型。通過PCR反應測得80%的VIN病變中存在HPV16。

二、發病機制

人類乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus,簡稱HPV)是一種嗜上皮性病毒,有高度的特異性,長期以來,已知HPV可引起人類良性的腫瘤和,如生長在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤

HPV是一種性傳播微生物。它能通過皮膚或黏膜的微小損傷,進入接觸者的皮膚黏膜,HPV刺激表皮基底細胞,產生分裂,使表皮產生增殖性損害。在1954年,HPV便被證實是性傳播疾病的病原之一,與泌尿生殖系尖銳濕疣有關,並具有傳染性

HPV引起腫瘤發生的機製為通過改變基因表達導致異常細胞內蛋白的產生,如L2和E7mRNA在VIN病變中是增高的。另外,HPV原癌基因E6和E7可使腫瘤抑制基因RB和P53失活

外陰表皮內瘤變的症状

一、臨床表現

外陰表皮內瘤變患者所表現的症状與外陰營養障礙患者的一樣,無特異性臨床表現。約60%外陰上皮內瘤樣病變最常見症状為外陰瘙癢不適和燒灼感。以大小陰唇較常見,陰蒂次之,尿道口及其周圍較少見。少數患者可有皮膚破潰,並可見潰瘍形成等。

約17%的病人主訴發現外陰結節。 90%的患者外陰局部皮膚出現丘疹或斑點,顏色可為灰色、紅色、褐色、棕色或白色,可為單個或多個,融合或分散。這些病變可發生於外陰的任何部位,最常見的部位是右側大、小陰唇的底部8點處。

單發性VIN主要位於舟狀窩和小陰唇附近黏膜,偶見於會陰體後部或陰蒂周圍,絕少發生於有毛髮生長部位和陰蒂腺體。

多發性VIN則可侵犯陰蒂包皮、小陰唇、舟狀窩和會陰體。約1/3病例有大陰唇和會陰體後部的浸潤,當會陰體後部浸潤時則常常累及肛門和臀內側溝。

對高出皮膚表面的白色的不規則病變應高度懷疑VIN。

二、相關檢查:

可行外陰檢查和組織病理檢查。

三、診斷:

必須根據活組織病理檢查才能明確診斷。活檢前可用甲苯胺藍染色,與染色為深藍色的部位取材可提高診斷率。

外陰表皮內瘤變的診斷

外陰表皮內瘤變的檢查化驗

對外陰表皮內瘤變患者可行以下檢查:

一、宮頸細胞學肛門細胞學檢查:

1、具體操作:

生理鹽水紗布將角朊浸軟後,用刀片刮除表面組織,然後刮取其下面的上皮做細胞學檢查。取材時需根據病灶情況決定取材深度,一般不需達皮下脂肪層。做肛門細胞學檢查則應選擇細胞刷。

2、優點:

雖然角化上皮的細胞學檢查不能取代活檢,但是在反覆、持續HPV感染患者中,由於常存在持續、微弱的醋白上皮,因此做此項檢查可減少重複活檢的次數。

二、活組織病理檢查:

若細胞學檢查表現為不典型性,則應行活檢術。對可疑病變部位也應行活檢術,並需要多點取樣活檢。多點活檢可明確上皮下擴散的深度,以指導手術的深度。

活檢前可局部噴洒利多卡因可減少操作的不適感。若採用雷射等無標本的治療手段,排除浸潤則尤為重要。

陰上皮內瘤樣病變常可見病理性核分裂、上皮的中上層出現較活躍的有絲分裂,核漿比例增加、散在多核及未成熟細胞的增加。另外還包括角化過度、角化不全等非特異性改變。

在VIN淺層細胞,尤其在VIN1和VIN2中,常可見到由HPV感染所致的病變,如胞漿內可形成伴有胞核偏位的核周空暈,細胞膜增厚等。

三、陰道鏡:

陰道鏡檢查可提高檢測鄰近組織病變的敏感性。

一些研究發現在VIN原發病灶周圍約有80%存在VIN病變,主要發生於年輕患者;而在>40歲以上的婦女,在原發灶周圍約35%存在VIN病變。此外非常重要的是對一些高危的尤其是年輕婦女應徹底檢查整個外陰

四、肛門鏡

電子肛門鏡在肛腸領域大多數運用於肛門、直腸疾病都可以運用電子肛門鏡進行精確檢測,包括內痔外痔混合痔肛裂肛瘺、肛門膿腫、肛門 瘙癢直腸脫垂直腸息肉等多種肛腸疾病。

外陰表皮內瘤變的鑒別診斷

本病應與外陰濕外陰白色病變、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等相鑒別。

一、外陰萎縮硬化性苔蘚(lichen sclerosiset atrophicus) :

1、簡介:

多發生於41~60歲婦女。以外陰、肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚疾病。由於皮膚萎縮為此病特徵,故至今皮膚科醫師仍稱此病為「硬化萎縮性苔蘚」。病變主要侵犯陰蒂及其包皮小陰唇、陰唇後聯合及肛周,是最常見的外陰白色病變。

2、臨床表現

皮損呈象牙白色丘疹,融合成各種大小與形狀的斑塊,皮損周圍呈紫色,境界清楚而有光澤,觸診較硬,外陰皮膚呈白、干、硬、粗糙。

3、相關檢查:

鏡下見表皮萎縮、角化過度,釘突消失,基底層液化變性真皮層見淋巴細胞浸潤

二、外陰增生營養不良

1、簡介:

多發生於40歲以上婦女。

2、臨床表現:

常先在女陰陰道黏膜、小陰唇內外側、陰蒂,繼而延及大陰唇內側顯示灰白色斑塊,表面角化、粗糙,伴有浸潤肥厚,常具有瘙癢感。

3、相關檢查:

鏡下見黏膜上皮或表皮的增生性病變,女陰黏膜出現顆粒層角化,但一般無角化不良細胞

三、外陰汗管瘤

1、簡介:

是一種痣樣腫瘤,有相當一部分患者有家族史,多見於青春期和中年婦女,與內分泌有關。

2、臨床表現:

可單獨位於外陰,亦可同時在面部上下眼瞼等部位,為似蠟樣光澤的扁平丘疹,顏色近乎皮色。

3、相關檢查:

鏡下腫瘤細胞常位於真皮淺層小範圍內,在纖維性間質內有很大小導管,形如逗號或蝌蚪狀,近表皮處可有囊樣導管腔。

四、尖銳濕疣

1、簡介:

尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的一種性傳播疾病。主要類型為HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等,其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發生有關。

年輕人多見,大多為16~25歲性活躍者,好發於大小陰唇、陰蒂、陰道和宮頸。

2、臨床表現:

尖銳濕疣初期時不痛不癢,皮疹也不明顯,多數患者一般無症状。損害大小及形狀不等。可僅為數個,亦可為多數針頭樣大的損害:在陰肛部可長成大的腫瘤樣物,有壓迫感;有惡臭味;有時小的濕疣可出現陰部痛癢不適,病人可出現尿血排尿困難;直腸內尖銳濕疣可發生疼痛便血,而直腸內大的濕疣則可引起里急後重感。

3、相關檢查:

鏡下見角化過度伴角化不全,表皮呈不規則增生或假性上皮瘤樣增生,棘層肥厚,挖空細胞呈灶性、散在及片狀分布,HPV6、11陽性。

五、paget病:

1、簡介:

好發於絕經後婦女。

2、臨床表現:

(1)骨痛:最常見,多在病損周圍,以靠近關節部多。

(2)頭痛,聽力喪失:病變發生在顱骨時。

(3)神經壓迫:病變發生在顱骨或脊柱時。

(4)頭顱增大,肢體彎曲,脊柱畸形:病變在進展中。

(5)臀部痛:骨盆或大腿骨發生時。

(6)關節痛關節軟骨受損時。

3、相關檢查:

肉眼見病灶呈邊界清楚的紅色濕疹樣斑塊,紅色病變部位可形成白色痂皮,揭除痂皮後露出鮮紅色細顆粒的糜爛面。鏡下見在表皮深層可見單個或小群分布的Paget細胞。

六、淺表擴展性黑色素瘤

1、簡介:

腫瘤的一種,主要分布於皮膚表面,所以也是皮膚癌的前期症状死亡率高,應及時診斷和治療。

2、臨床表現:

常見於背及小腿,皮損輕微隆起,可有黃褐色、棕黑、粉紅、藍灰色多種色澤變化。

3、相關檢查:

鏡下見表皮棘層肥厚,整個表皮雜亂散布著大而圓的黑色素細胞,單個或成巢位於表皮下部,大多黑色素細胞的核不典型,染色深,胞漿豐富並含有不等量的黑色素

七、外陰早期癌:

1、簡介:

外陰癌多見於老年婦女。多數發生在絕經後。

2、臨床表現:

外陰癌早期症状常見的有外陰白斑,常表現為結節性腫物或略有疼痛,外陰瘙癢是最常見症状。一般外陰癌早期症状不甚明顯,所以容易被當成一般婦科疾病而被忽視,所以對於外陰癌早期信號應引起足夠重視。

3、相關檢查:

鏡下見細胞核異形性明顯,核大深染,可見病理核分裂象,可見間質浸潤,預後不良。

外陰表皮內瘤變的併發症

約50%的VIN患者伴有其他部位的上皮內瘤樣變,多伴有宮頸上皮內瘤樣變(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN),30%外陰上皮內瘤樣病變患者同時合併有宮頸瘤變,4%合併陰道上皮內瘤變,3%同時合併有宮頸和陰道瘤變,這些在免疫抑制肛門生殖症候群患者中表現更為明顯。

一、宮頸上皮內瘤樣變:

宮頸上皮內瘤樣變(CIN)是育齡期婦女最常見的疾病之一。近年來隨著宮頸癌篩查的推廣和開展,臨床上宮頸上皮內瘤變(CIN)日益增多,其處理顯得非常重要。

二、陰道上皮內瘤變

陰道上皮內瘤變(vaginal intraepithelial neoplasm,VAIN)為一組病變,包括陰道鱗型上皮不典型增生原位癌,發生率約為宮頸上皮內瘤變的1%;人群發病率約為0.2~0.3/10萬。

外陰表皮內瘤變的預防和治療方法

一、預防:

1、預防肛門-生殖道瘤樣病變、免疫抑制以及吸煙等危險因素。因80%外陰上皮內瘤樣病變伴有HPV(16型)感染,故應及時診治HPV感染。

2、定期體檢:以達到早期發現、早期診斷、早期治療。

3、做好隨訪:防止病情惡化。

4、注意個人衛生,特別是經期產褥期陰部的衛生。患者如有外陰瘙癢不適,出現皮疹樣改變,應及時就醫,同時應注意保持外陰部清潔。

5、增強體質,提高自身免疫力:注意勞逸結合,多參加體育鍛煉,多進食富含維生素的新鮮蔬果。

二、治療前:

應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。

外陰表皮內瘤變的中醫治療

暫無有效的中醫治療方法和中藥的資料。

外陰表皮內瘤變的西醫治療

外陰表皮內瘤變的治療應遵從以下三大原則:

1、正確的診斷:

即經系統地查體、陰道鏡檢查和1%甲苯胺藍的使用有助於提高病檢的準確性並排除浸潤癌。這是治療外陰表皮內瘤變的首要原則。

2、精確地確定VIN病變範圍:

因為VIN具有較高多源性發病傾向,故其病變範圍常難以確定,尤見於非著色性VIN病變。因此,治療前應對整個外陰部進行認真檢查。一經發現VIN病變,則應同時檢查陰道,宮頸和會陰體後部。許多確實有效的方法被應用於VIN治療,包括手術切除、電切和雷射療法等。

3、醫師必須明確VIN為癌前病變

一經診斷則治療不應無限期的延誤,儘管某些情況下仍可進行隨訪觀察。

具體治療方法如下:

一、期待療法

在某些情況下,VIN也有自愈傾向,因此在治療外陰上皮內瘤樣病變時必須將其自然消退的可能性列入治療計劃。

在全面地完成系統檢查後,對35歲不伴有非整倍體VIN患者,臨床和組織活檢排除浸潤癌者可施行觀察隨訪即期待療法,尤以近期妊娠和近期接受治療量甾體激素治療者。

二、藥物治療:

1、用法:

5%氟尿嘧啶軟膏塗於外陰病灶,1次/d。還可局部應用干擾素維A酸等。

2、優點:

藥物治療的優點在於其是對因治療,有效保持了外陰結構的完整性及其功能。

三、手術治療:

1、適應症

對藥物治療失敗、病灶較廣泛或複發的外陰表皮內腫瘤,可考慮手術切除。

2、術式:

本病的治療以手術切除局部病灶為主,如為嚴重病例,可先用甲苯胺藍染色,凡是染深藍色的部位均應切除。手術邊沿的鄰近皮膚塗以氫化考的松霜劑。有病灶局部切除、局部廣泛切除、單純外陰切除和外陰皮膚剝除(skinning vulvectomy)加薄層植皮術等多種方法。

手術的成功率在於病灶邊緣距手術切口緣應有足夠的距離。一般要求切除正常皮膚在1cm以上。

四、雷射治療(laser surgery) :

1、適應症:

適用於累及小陰唇的病灶。

2、優點:

雷射的優點是組織損傷小,並可施行多部位治療。

3、不足:

二氧化碳雷射治療約有1/3的局部複發率。不能獲取供病理診斷的組織標本以排除浸潤癌。據此,在施以雷射治療前應由有經驗的醫師或技師複查VIN病灶以免誤治。

五、光化學療法(photodynamic therapy,PDT) :

1、用法:

將10%ALA凝膠塗於VIN表面,2~4h後予635nm波長、80~125J/cm2的雷射來進行治療。

2、優點:

研究表明PDT治療後局部不留瘢痕而且癒合時間短,能保持外陰外觀等優點。

3、不足:

在HPV陽性、HLA-I缺失及CD4(輔助性T細胞)、CD68(巨噬細胞)增多的患者中,PDT療效降低。

六、環狀電挖術及超聲吸切術等:

不僅能切除病灶,且能很好地止血並保留標本。

外陰表皮內瘤變的護理

預後:

外陰上皮內瘤樣變為癌前病變,文獻報導外陰上皮內瘤樣病變經過適當的治療後,其惡變率為3%~7%。外陰上皮內瘤樣變的總複發率為30%,其中在手術切緣陰性者,複發率<10%,在切緣陽性者則>50%的患者呈持續性VIN或複發。60歲以上或伴有免疫抑制的年輕患者可能轉變為浸潤癌。

有學者指出外陰上皮內瘤樣變的病變程度(即分級)和病灶的數目直接影響著病變治療後的複發率,即病變的不典型程度越高,病灶數目越多,其複發率越高。

外陰表皮內瘤變吃什麼好?

外陰表皮內瘤變宜吃

(1)宜多吃具有抗外陰腫瘤白斑作用的食物,如芝麻杏仁小麥大麥土瓜烏骨雞烏賊烏梢蛇豬胰菊花烏梅桃子荔枝馬齒莧雞血、鰻魚、鮑魚、蟹、鱟、沙丁魚文蛤玳瑁

(2)疼痛宜吃鱟、赤、龍蝦淡菜、海參、虎魚、甜菜、綠豆蘿卜、雞血。

(3)瘙癢宜吃莧菜、白菜、芥菜、芋艿、海帶紫菜、雞血、蛇肉穿山甲

(4)增強體質、預防轉移宜吃銀耳、黑木耳、香菇猴頭菇、雞肫、海參、薏米、核桃、蟹、石龍子、針魚。

外陰表皮內瘤變禁吃

(1)忌煙、酒及辛辣刺激性食物。

(2)忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。

(3)忌公雞、鵝等發物

(4)瘙癢嚴重時忌海鮮及刺激、致敏食物。

(5)潰瘍出血溫熱性食物:羊肉韭菜、姜、胡椒桂皮等。

資料僅供參考,詳情請詢醫生。

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