外傷性腹膜後出血或血腫

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腹膜後出血(retroperitoneal hemorrhage)和血腫(hematoma)是位於腹膜後間隙內的器官、血管肌肉、附近骨組織外傷出血和形成的血腫。因原發損傷的器官不同,損傷的嚴重程度不同,故臨床表現各異。小量出血和血腫可被組織和器官損傷的癥狀所遮蓋,大量出血和大的血腫主要可致低血容量休克腹部癥狀常與胃腸道損傷相混淆。診斷錯誤可導致陰性剖腹探查,延誤手術搶救機會而導致病人死亡。

目錄

外傷性腹膜後出血或血腫的病因

(一)發病原因

腹膜後間隙共有3個區,其所含組織和臟器不同,則導致出血的直接原因亦不相同。

1.正中區 內有腹主動脈下腔靜脈腸系膜上動脈胰腺十二指腸等器官。後背部、前腹部的暴力易使這些器官受損大出血。後背部受壓脊柱骨折骨折端的出血也使其成為血腫

2.兩側(腎周)區 兩側有腎及腎上腺升結腸降結腸,側方的壓砸、碰撞易使腎及結腸受傷。

3.骨盆區 有骨盆骨折和骼總動靜脈、內外動靜脈及其分支、匯入支的血管傷,骨折端出血,血管斷裂破裂出血,均可能造成巨大血腫,甚至持續性出血,進行性血腫增大。

(二)發病機制

絕大多數的腹膜後出血和血腫是由腹膜後結構損傷所引起,骨盆骨折和腰椎骨折是最常見的原因,約佔2/3。其次是腹膜後血管或臟器損傷,多見於加速行駛的機動車輛創傷腹部,造成腹膜後臟器損傷或血管損傷,如腎、胰和十二指腸的損傷。由於腹膜後為疏鬆組織,出血易在腹膜後間隙廣泛蔓延,形成巨大血腫,並可滲至腸系膜之間,出血量可多達2000~4000ml。

外傷性腹膜後出血或血腫的癥狀

腹膜後血腫由於原發損傷器官不同,損傷的嚴重程度不同,臨床表現各異,缺乏固定的典型癥狀。少量出血形成較小的血腫,常無明顯癥狀和體征而自行吸收,而臨床較大血腫的主要表現有:

1.血腫壓迫癥狀 血腫壓迫神經內臟可以引起神經性疼痛胃腸道泌尿系統功能紊亂。約60%的患者有腹痛,40%的患者有休克癥狀和體征,25%的患者有背痛

2.腹痛和腸麻痹 腹痛比較模糊,可為全腹痛或局限於血腫部位的疼痛。常有不同程度的腸麻痹。腹膜後血腫未滲入腹腔者,可僅有腹部壓痛而無明顯肌緊張反跳痛,若血液滲入腹腔後可出現腹肌緊張壓痛和反跳痛,加重腸麻痹。

3.側腹部腫塊和瘀斑 較大血腫時,側腹部可表現飽滿、腫脹,有時出現皮下瘀斑,偶可觸及壓痛性包塊。

4.直腸刺激症 盆腔腹膜後較大血腫時,患者可有直腸刺激癥狀。

5.體檢 觸診側腹部可表現飽滿、腫脹,叩診有時可發現腰部背部有不隨體位而改變位置的濁音區。盆腔腹膜後血腫,直腸指檢可以觸及腫塊。

腹膜後出血和血腫因缺乏固定的典型癥狀, 尤其是合并其他部位的創傷腹腔內出血時,腹膜後出血的癥狀常被掩蓋,故診斷常較困難。診斷錯誤可導致不必要的陰性剖腹探查,延誤手術搶救機會而導致病人死亡。

1.病史 外傷性腹膜後出血和血腫的診斷,主要是原發部位傷的診斷和(或)伴發腹內器官傷的診斷,因此詢問外傷史至關重要。主要包括受傷時間、致傷原因、部位、傷後癥狀及其演變過程等。

2.臨床表現和體征 有神經性疼痛和胃腸道或泌尿系統功能紊亂,全腹壓痛或局部壓痛,伴不同程度的腸道麻痹,可有腹膜刺激癥狀或直腸刺激癥狀,亦可出現休克癥狀等。

3.輔助檢查 提示有腹膜後出血。

外傷性腹膜後出血或血腫的診斷

外傷性腹膜後出血或血腫的檢查化驗

1.血常規 紅細胞比容和血紅蛋白量的降低。

2.尿常規 有時尿內見紅細胞。

1.B超檢查 急症腹部B超檢查,在一定程度上可顯示腹腔內實質臟器損傷情況,如腹腔積血積液情況。

2.X線攝片 發現有骨盆骨折腰椎骨折腰大肌陰影模糊或呈包塊陰影等,則提示有腹膜後出血。因腸脹氣腸麻痹則表現為充氣腸管移位等。

3.靜脈腎盂造影 可有腎盂受壓或移位等表現。見造影劑自腎向外滲漏,則表明有腎外傷和腹膜後出血。

4.CT檢查 一般血腫表現為異常的軟組織密度,伴腹膜後間隙的閉塞和移位。血腫密度因出血時間的長短不一。急性血腫密度增高,亞急性期血腫中央為高密度,周圍繞以低密度區。慢性期表現為無特異性低密度區塊,伴增厚的環形壁,增強掃描環壁可見強化。晚期亦可鈣化。血腫的部位有助於診斷出血來源。

5.MRI檢查 其表現取決於血腫時間、脈衝序列和磁場強度。在高場強(0.5~2.0 T)超急性期血腫表現為:T1加權圖像上信號與肌肉相比可呈稍低,稍高或等信號,T2加權圖像上,多呈高信號;急性期血腫:T1加權圖像上呈周邊高信號,中央低信號,T2加權圖像上呈很低信號;亞急性期血腫:T1、T2加權圖像上均呈高信號,周圍繞以黑色的低信號環。

值得注意的是,血腫隨時間延長是逐漸變化的,因此在一個時期的末尾或下一個時間的開始,血腫信號特點可以是相似的或逐漸發生變化的,沒有絕對的時間界限。另外,血腫的分期標準不統一。

6.腹腔穿刺 如無後腹膜破裂,血液不流入腹腔時,腹腔穿刺常為陰性。但是,有些腹膜後血腫可延伸至腹壁,在右或左下腹部穿刺也可抽出不凝固血液,並無腹內器官傷。因此,對腹腔穿刺陽性也要進一步分析,以免陰性的剖腹探查。

7.腹腔灌洗 進行腹腔灌洗有助於腹腔內出血與腹膜後血腫的鑒別,動態觀察腹腔內出血情況。

方法為:局麻下於臍上方作為穿刺點將灌洗管插入腹腔,如抽出胃腸內容物或10ml以上的不凝血,即停止灌洗改行剖腹探查。灌洗以輸液方式進行,在10~15min內,快速滴入生理鹽水林格液乳酸鈉林格液1000ml,其灌洗迴流液具有下列之一者為腹腔內出血或腹內臟器損傷而不是腹膜後血腫。

(1)呈血性。

(2)含膽液或胃腸內容物。

(3)紅細胞計數超過0.1×1012/L。

(4)澱粉酶測定>175U/L(Karowan)。

(5)塗片鏡檢發現大量細菌等。

Engran報告,若腹腔灌洗液中,紅細胞計數超過0.1×1012/L時腹腔內臟器損傷的可能性為85%,(0.05~0.1)×1012/L時為59%,<0.05×1012/L僅為4%。

外傷性腹膜後出血或血腫的鑒別診斷

需與腹部閉合性損傷相鑒別。如何準確、及時地判定腹腔內臟器損傷的有無及程度,對於區分腹部癥狀是否為腹膜後血腫引起至關重要。腹部閉合性損傷時應注意下列情況的鑒別。

1.空腔臟器損傷 胃腸道內容物流入腹腔常引起感染臨床表現急性腹膜炎為主。傷後即出現劇烈的持續性腹痛並伴有噁心嘔吐腹肌緊張,腹部有明顯壓痛反跳痛腸鳴音減弱或消失。腹痛的程度和範圍,可視傷情的輕重和胃腸內容物流入腹腔的多少,以及受傷至就診時間的長短而不同。數個臟器或同一臟器數處破裂,大量胃腸道內容物或膽液進入腹腔,受傷後已超過4h以上者,往往表現為全腹部疼痛,即形成瀰漫性腹膜炎。如僅某一臟器破裂,且裂口不大或空腹受傷,受傷至就診間隔時間短,腹腔污染不嚴重,則表現為局限性腹膜炎的徵象。腹痛、腹肌緊張與反跳痛僅限於破裂臟器周圍,且腹痛的程度也較前者為輕。部分病人可因腹腔內的游離氣體,肝濁音界縮小或消失X線檢查可明確診斷。腹腔積液時腹部有移動性濁音腹腔穿刺可獲陽性結果。實驗室檢查可見白細胞總數增加,中性粒細胞數升高,合并有內出血者則血紅蛋白紅細胞計數均下降。

2.實質臟器損傷 臨床表現以內出血為主,如臟器破裂傷及大血管或裂口大而深時,出血迅速、量大,病人就診時多已處於嚴重的失血性休克狀態。因血液較膽液、胃腸液等對腹膜的刺激性小,故腹肌緊張與反跳痛的程度均較空腔臟器破裂者反應輕。病人表現為貧血貌四肢濕冷口渴,脈快而微弱,血壓下降。出血量超過500ml時,腹部可出現移動性濁音,穿刺可抽出不凝血。X線檢查無游離氣體。部分肝、脾損傷者,X線透視下可見該處陰影增大,同側膈肌升高,活動度減弱。血紅蛋白及紅細胞數明顯下降,白細胞總數及分類亦可出現升高現象。重複檢查血紅蛋白及紅細胞計數,觀察其變化,往往可提供診斷依據。

3.腹部空腔及實質臟器聯合損傷 病情多嚴重而複雜,以出血為主者,腹膜炎徵象可不顯著;以空腔臟器破裂為主者,則往往掩蓋出血徵象,故對這類病人更應仔細分析傷情及體檢。在病情允許的情況下,可短時間觀察,重複檢查血象、X線透視及腹腔穿刺,以期儘快做出相應的治療措施。如病情不允許觀察,且已基本判定有內臟損傷者,應果斷地剖腹探查。剖腹後依具體情況處理。否則,一味觀察,猶豫不定則延誤搶救時機。

外傷性腹膜後出血或血腫的併發症

低血容量休克出血較大時患者的血紅蛋白進行性下降,血壓降低,脈搏淺弱,中心靜脈壓下降、尿量減少。

外傷性腹膜後出血或血腫的西醫治療

(一)治療

腹膜後血腫的治療,應個體化決定,一律保守治療或一律手術治療都會發生錯誤;手術治療中,要不要切開後腹膜也應具體情況具體決定。

1.非手術治療

(1)適應證:病人全身情況較好、血流動力學穩定、臨床各項檢查後估計腹膜後出血量少、或僅為骨盆骨折脊柱骨折端出血而無大血管內臟損傷者。此種情況,出血量或血腫不大,多能自行吸收。

(2)治療措施:

①嚴密觀察病人血壓脈搏呼吸體溫等基本生命體征變化,並參考骨折解剖部位、損傷的輕重程度,綜合估計內出血量。

輸血輸液抗休克治療,維持水電解質平衡。近年抗休克治療多採用「VIP」程序,即V(ventilation):保持呼吸道通暢;I(infusion);快速、足量補液,按3∶1比例補充晶體液及全血,禁單用葡萄糖溶液,補液總量可達估計失血量的3~4倍;P(pulsation):維持血壓及重要器官的功能,控制顯性大出血。應用「VIP」程序大大提高了危重多發傷複合傷病人的搶救成活率。

③預防性應用抗生素

④禁食,胃腸減壓

⑤診斷未明時,禁用止痛藥物。

⑥預防和治療呼吸、泌尿等系統併發症

治療與觀察期間如血流動力學不穩定,疑有內臟傷者,再手術治療。

2.手術治療

(1)適應證:腹膜後血腫來自腹膜後大血管傷如腹主動脈下腔靜脈血管傷者;腹膜後血腫來自胰、十二指腸腎破裂者;腹膜後血腫合并有肝、脾、子宮、腹內血管傷者;腹膜後血腫合并結腸小腸等空腔器官傷者。

(2)手術方式:手術中根據不同部位傷決定手術方式。骨盆骨折並有腹膜後大出血者,有時可結紮雙側髂內動脈以控制出血,也可採用選擇性髂內動脈插管注入吸收性明膠海綿栓塞動脈。還可滴注血管收縮藥物,以減少出血和止血。對疑有內臟損傷者,應作剖腹探查,並注意有無腹內及腹膜後器官的多發性損傷。如發現腹膜後出血並有積氣、黃染,應想到十二指腸損傷的可能,並採取相應的措施。

腹膜後血腫剖腹探查未見腹內臟器傷者,是否切開後腹膜有不同觀點,但如血流動力學穩定,無腹內臟器傷發現,腹膜後血腫不大,又無進行性增大,可以除外血管和腹膜後器官傷者可不切開後腹膜。但如血流動力學不穩定,應切開後腹膜尋找腹膜後出血原因。牢靠結紮較大血管後,確定無進一步出血,可應用中醫中藥治療,促進血腫吸收。

(二)預後

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