預防醫學/緒論
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預防醫學（preventive medicine）是一門獨立的學科。它以環境-人群-健康為模式。預防醫學針對人群中疾病發生髮展規律，運用基礎醫學、臨床醫學和環境衛生科學理論、知識和技能研究社會和自然環境中影響健康和造成疾病的主要因素；應用衛生統計學方法和流行病學的原理和方法，探求病因和分析這些致病因素的作用規律，給予定量評價；並通過公共衛生措施實施預防，以達到保護健康和促進健康的目標。群體的預防必須建立在個體預防的基礎上，也只有做好預防才能保證個體健康。
預防醫學的發展
人類為求生存而在適應環境以及與自然界各種危害因素作無止息的鬥爭中，通過醫治疾病和創傷，掌握了防病養生之道，逐步形成了以個體為對象進行預防的醫學。《黃帝內經》中早已指出：「聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂」。「夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬如臨渴穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎！」治未病，就是防患於未然，主張從生活起居、飲食勞動、精神情感等方面進行調養，以保持「正氣充足，外邪無從干犯」。這是預防醫學的思想基礎，比希臘的希波克拉底（公元前四世紀）的疾病預防思想還早。世界各民族的傳統醫學中，都有治療和預防兩部分。16世紀中葉起，隨著解剖學（1543年）、生理學（1628年）、顯微鏡等知識和技能的掌握；及以後微生物學的免疫學的發展，對生物病因（Pasteur,1857年）以及個體受到病損的真象逐步認識，又從疾病在軀體的表面現象，逐步認識到細胞在疾病中的表現，形成了細胞病理學（Virchow,1858年）。在生物醫學迅猛發展的基礎上，臨床醫學得到了飛躍發展。此時，工業發展，都市人口增長，於是除了傳染病威脅居民健康外，增加了物理和化學因素所致的職業危害。但當時仍多限於以個體為對象進行治療和預防，以個體為對對象進行疾病預防的科學稱為衛生學（hygiene），此詞相當於我國「養生」、「攝生」等詞。
自19世紀末到20世紀初，人類在戰勝天花、霍亂、鼠疫等烈性傳染病的經驗中，逐漸認識到僅從人體預防疾病，其效益不高，必須從群體為對象進行預防，其方法有免疫接種、隔離消毒、檢疫監測、消滅病媒動物、處理垃圾糞便、重視食物和用水安全等。於是衛生學的概念擴在為公共衛生（public health）。個人攝生防病擴大到社會性預防措施。這是醫學史上著名的第一次衛生革命。從此，確立了預防醫學的主導地位，即群體預防，其特點是把人群預防作為解決衛生問題的主要措施。
群體預防的發展，是工業和醫學科學發展的產物，一百多年來，由於世界經濟迅速發展，國際交往日益頻繁，交通發達，人口流動等因素，以致任何國家單獨採取的疾病（特別是傳染病）防治措施，都不可能有效地予以控制疾病的發生，傳播和保證人群安全。於是產生了國際間衛生合作的意願。自1851年巴黎第一次國際環境衛生會議開始，至1921年第一次世界大戰後成立國際盟衛生組織時，人們均試圖「在預防和控制疾病的國際事務中盡量採取措施」。但直到第二次世界大戰後，1948年成立了世界衛生組織（World Health Organization,簡稱WHO），國際間合作和交流才得以實現和發展。WHO的目標是「使所有的人都儘可能地達到最高的健康水平」。這就更新了醫學的目的，即醫學不僅是治療和預防疾病，還有保護健康和促進健康的功能。這個目標，已超過了以某特定人群為對象的範疇，進入到以全人類為對象進行預防的醫學時代，即人類預防。
1977年WHO提出「人人健康」的目標。我國正確切地譯為「2000年人人享有衛生保健（Healthfor All by the Year 2000）」。1978年又提出必須通過初級衛生保健（primary health care,簡稱PHC）實現這個目標。1988年在WHO成立40周年之際，總結了40年來預防工作的成就，進上步肯定了「人人享有衛生保健」的目標。
健康的概念
隨著醫學的發展，對健康的認識逐步深入。最早的認識，無病就是健康，這一概念早在本世紀30年代就被否定，代之以健康意味著「結實的體格和完善的功能，並充分地發揮其作用」。WHO憲章中，對健康的定義為「健康不僅是疾病和體弱的匿亦，而是身心健全社會幸福的總體狀態。」要達到這一總體狀態，其基本要求是一個人的體魄、精神和智能都應與其年齡、性別和所處的社會環境以及地域情況相稱，這些功能都在正常範圍內，並且彼此之間處於平衡或自穩狀態（haemeostasis）。
健康是動態的概念，可以說影響一個人健康的因素是隨時隨地存在的。健康的人，從最完善的體魄逐步受到損害，以至得輕病到重病，是一個連續譜，其間並沒有明確的界限。一個人在軀體上的疾病容易引起人們的重視，而精神（心理）上的疾病，特別是尚處於疾病發生前的生理失衡狀態，往往被人忽視。
健康的內涵包括：（1）一般的安寧狀態，可以過正常生活和參加生產勞動；（2）自我感覺良好。發自內心的良好感覺是健康的基準，比之本人所處環境對健康影響更為重要。一個殘疾者外表上雖然異於正常人，但能夠按自己的身體特點克服種種困難，做些對人民有利的工作，而與一個體格上健康，卻終日鬱鬱寡歡者相比，在某種意義上講，前者是健康人，而後者是病人；（3）個體對環境中各種因素有調節和適應能力；（4）從事各項工作的效率高。
隱藏在身體的疾病（disease）稱隱患，只有表現出症状和體征，才被認識而稱之為病患（illness）。中文「疾病」一詞是兩者的統稱。
影響健康的主要因素
影響健康的主要因素有：（1）環境因素：除了生物因素外，還有物理、化學、社會、經濟、教育、文化等因素；（2）行為生活方式：包括營養、風俗習慣、嗜好（吸煙、飲酒）、交通工具（如車禍）、體育鍛煉、精神緊張、性生活；（3）醫療衛生服務：社會上醫療衛生設施的分配、醫療衛生制度及其利用；（4）生物遺傳因素：造成先天性缺陷或傷殘。這四個因素相互依存（圖），其中環境對健康起主要影響，其次是行為生活方式、醫療衛生服務；生物遺傳因素占較小地位，但一經發生疾病，常致不可逆的終身傷殘。這四個因素受到國家的經濟水平和衛生事業發展的影響，同時還取決於社會群體的文化教育素質、精神文明程度、生態平衡的保持、自然資源的利用以及人口數量頻率等。它們相互影響和相互制約，影響到群體的健康水平。
因此，預防影響健康的四個因素的不良作用已遠非單純應用生物醫學方法所能解決。例如，對糖尿病患者不能只依靠生物化學的治療方法，疾病發現的早晚，改變不良生活方式的措施、病人與醫生合作的程度、以及有無知識執行自我保健等方面都會對病情起著十分重要的作用。
由於對影響健康的因素的認識發生了改變，醫學模式也從過去的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式。這個模式使醫學界解決醫學實際問題的能力又推進了一大步。這就是60年代的第二次衛生革命。
由此可見，要保持和促進每個人的健康，以提高某一人群的健康水平，醫務人員不但要治療身體上的疾病，還要醫治心理上的疾病和注意病人所處的社會環境，並取得個人、家庭和社會的全面合作，而最重要的一環是教育個人能執行自我保健和遵守公共衛生。
公共衛生措施
預防醫學是公共衛生措施的理論和實踐基礎。沒有預防醫學的理論指導，公共衛生就成為無源之水；而沒有公共衛生實踐，預防醫學將成為空中樓閣。但公共衛生範圍更廣泛，它需要醫學以外各學科的知識和技能，如工程學、社會學、心理學、教育學、經濟學、法學等；它還涉及衛生方法及其執行和有關的行政管理以貫徹防制措施。國際上常將公共衛生和預防醫學聯在一起，我們用「大衛生」一詞來概括這些工作。
國家的公共衛生措施，應考慮人的一生五個生命階段；胎兒及嬰兒、幼兒及兒童、青少年（15~24歲）、成人（25~59歲）及老年人（60歲及以上，國外用65歲及以上）。不同年齡階段各有重點，一般分為四大類措施：
1.預防性衛生服務 （1）計劃生育；（2）婦幼衛生；（3）免疫接種；（4）老年衛生，如高血壓、心、腦血管病及其他慢性病預防；（5）改進醫療衛生服務，如提倡全科醫學服務、預防醫源性疾病等。
2.預防疾病（保護健康）（1）傳染病和地方病的控制及監測；（2）環境中有害因素（空氣、水、食物的污染及噪聲）的控制；（3）職業安全與衛生；（4）意外傷害預防及急診服務。
3.健康促進 通過健康教育，改變個人不良衛生行為，人人實行自我保健，達到：（1）控制吸煙；（2）控制酗酒；（3）杜絕吸毒和藥物濫用；（4）合理營養；（5）體育鍛煉和體力適應；（6）合理的生活規律；（7）減少精神緊張。
4.衛生服務研究（1）衛生統計資料的收集和分析；（2）衛生機構管理研究；（3）醫學教育改革和人員培訓。
公共衛生措施通過不同級別的預防在全體居民中實施，統稱為三級預防』three levels of prevention).。
第一級預防（primary prevention）又稱病因預防。首先是宏觀的根本性的措施稱為根本性預防（primordial prevention）。這是為了避免疾病危險性的增加，而從全球性預防的戰略和各國政府策略角度考慮，建立和健全社會、經濟、文化等方面的措施。如飲食中飽和脂肪酸高是冠心病的一個基本的潛在性危險因素，為此，從國家角度來改變農業和食品工業的營養方針、制訂預防高血壓綱要、發展體育運動等；為降低肺癌發病率，需要政府制訂規章和進行財政干預，如以法律形式制訂禁煙規定、限制捲煙中焦油量、提高捲煙稅收率；我國為防止環境污染，「全面規劃、合理而局、綜合利用、化害為利、依靠群眾、大家動手、保護環境、造福人民」的方針，制訂和頒發了一系列環境質量規程和環境中的有害因素衛生標準及管理辦法。
其次是針對環境的措施，即根據保護環境方針，採取具體的保護大氣、土壤、作物、水源、食品等的措施，以減少因環境污染而造成的危害。如在工業生產中，採用危害性較小的原材料，改革工藝和改造設備，儘可能搞好機械化、自動化、密閉化，加強排氣通風；所排放的廢氣、廢水和廢渣進行淨化處理和綜合利用。
第三是針對機體的措施。機體的狀態對疾病的發生髮展有很大影響，必須：（1）開展健康教育，使人人講究衛生，鍛煉身體，增強體質，提高機體抗病能力；（2）有系統、有組織地進行預防接種，提高人群免疫水平；（3）做好婚前衛生工作，禁止近親結婚，以預防遺傳性疾病；（4）做好妊娠期和兒童的衛生保健工作，特別重視致癌因素在預防腫瘤發病上的重要意義，例如，婦女在妊娠早期接受X線照射易產生畸胎和生下的子女可能易患白血病等；（5）慎重使用任何醫療措施和藥品，預防醫源性致病因素的危害。
第二級預防（secondary prevention）也稱臨床前期預防，即在疾病的臨床前期做好早期發現、早期診斷、早期治療的「三早」預防工作。慢性病多是致病因素經過長期作用引起的，而且疾病的發展過程較長。子宮頸癌從原位癌發展到浸潤可以長達十幾年，一般也要5~8年。診期時病期愈早，預後愈好。因此早期發現和及早治療各種癌前期病變也是第二級預防的重要一環。早期發現的具體辦法有普查、篩檢、定期健康檢查，高危人群重點項目檢查以及設立專科門診等。達到「三早」的最根本辦法是宣傳，提高醫務人員診斷水平和發展微量和敏感的診斷方法和技術。對某些疾病如有可能逆轉、停止或延緩其發展，則早期檢測和預防性體格檢查更為重要。對於傳染病，早期發現和診斷有助於病人得到隔離、治療，防止和減少周圍人受感染的可能性。傳染病診斷確定（或疑似診斷）後，迅速向當地衛生防疫機構（站）作傳染病報告（疫情報告），這也是第二級預防的重要內容。
對於不良的生活環境（特別是空氣、土壤、水和食物的化學性、物理性和生物性污染）和職業環境中存在的有害因素，則更須通過環境監測，掌握這些環境因素對人體健康影響的規律，提出改善環境的衛生要求及其理論依據。
第三級預防（tertiary prevention）即臨床預防。對已患某些病者，及時治療，防止惡化。對慢性病患者通過醫學監護，減少疾病的不良作用，預防併發症和傷殘；對已喪失勞動力或殘廢者通過康復醫療，俾能參加社會活動並延長壽命。
「未來的醫學是預防醫學」，並不是指不需要治療，要實現「人人健康」，還須要個體醫學和群體醫學的同時發展，以及臨床醫療水平的不斷提高。每一個個體的治療，無不包含著預防的成分。所以應用三級預防的觀念作為衛生工作的策略，才能符合以健康為目標的醫學。在這種觀念指導下，儘管近代醫學的分科越來越細，每個分科中所存在的預防成分不會改變或削弱，而且越來越互相滲透、融合和加強。
對不同類型的疾病，有不同的三級預防策略。預防接種作為控制一些傳染病的措施，已成為第一級預防的典範。但實際上，任何疾病或多數疾病，不管其病因是否明確，都應強調第一級預防。如大骨節病、克山病等，病因尚未肯定，但綜合性的第一級預防還是有效的。此外，腫瘤更需要第一和第二級預防。有些疾病，病因明確而且是人為的，如職業因素所致疾病、醫源性疾病，則控制其發生更具主動性，只要措施落實，應當較易見效。有些疾病的病因是多因素的，則要按其特點，通過篩檢及早診斷和治療會使預後較好，如心、腦血管病、代謝性疾病，除了解其危險因素，致力於第一級預防外，還應兼顧第二和第三級預防。
不論哪一個國家，從事醫療工作的人員總是在衛生隊伍中佔壓倒多數，在貫徹三級預防中是主體。我國除了衛生防疫和婦幼保健系統的力量外，不能忽視在醫療系統這一龐大隊伍中貫徹預防這一環節。尤其現在各地正在以社區為單位進行居民保健工作，因而初級衛生保健是一個重要的基礎。目前我國醫學教育事業正在向培養全科醫師方向發展。全科醫師是實施初級衛生保健的主力軍。
我國衛生工作方針
我國衛生事業發展的總目標是：到2000年，全體人民都能得到基本的衛生保健服務，總體上達到與小康水平相適應的健康水平，實現人人享有衛生保健。
經過40多年的實踐證明：為全社會成員的健康服務，為經濟發展和社會進步服務，是我國預防保健事業的根本宗旨，建國初期制定的衛生工作的原則（即面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合，統稱為四大衛生方針）是正確的，其精神必須堅持，但不同時期的工作方針都有階段性。根據現階段衛生事業發展的特點，衛生工作方針已發展為「貫徹預防為主，依靠科技進步，動員全社會參加，中西醫並重，為人民健康服務」根據這個方針，確定了90年代衛生工作的重點是：改善農村衛生，加強預防保健。鞏固和發展農村三級醫療預防保健網是實現農村初級衛生保健，改善農村衛生的基礎和關鍵；預防保健工作的任務是控制疾病的發生和流行，進一步降低已有預防和治療手段的疾病的發病率，提高人民防病意識和自我保健能力，保護和促進健康。
我國預防工作成就
幾十年來，由於我國強調了預防為主方針，消滅和控制了一些嚴重危害人民健康的疾病，如天花、人間鼠疫、真性霍亂、回歸熱、流行性斑疹傷寒、黑熱病等。隨著計劃免疫的實施，麻疹、脊髓灰質炎、白喉、百日咳、流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎發病率都有明顯下降。最近乙型病毒性肝炎疫苗接種已列入計劃免疫中，並準備在1995年消滅野毒株引起的麻痹型脊髓赤質炎。很多地方病，如血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病已基本控制。我國城鄉衛生狀況也有很大改善。農村已有70%以上的人口飲用清潔衛生的水。由於貫徹執行了一系列條例、衛生標準和管理辦法，工礦勞動條件逐步得到改善，對防治職業病起到了積極作用。生產條件較差的鄉鎮工業衛生問題也引起重視。食品衛生法規和指標正在不斷完善，食品衛生監督機構正在逐步建立和健全。學校衛生條例的頒布和實施，使全國中小學生體質、營養、近視眼和口腔病的調查和矯治取得了不少成績。由此使我國人民健康水平不斷提高。全國人口死亡率已由解放前的25%降低到1989年的6.1%和6.5%（部分城市抽查），嬰兒死亡率也由建國前的200‰降低到1985年‰以下。人口平均期望壽命由1957年的57歲提高到1989年的69歲。死因由傳染病和寄生蟲病為主轉到心、腦血管病和腫瘤為主。
雖然40多年來預防工作成就巨大，但由於經濟的迅猛發展，工業發達，造成人口過於密集的城市化和居民壽命延長的老齡化，以及各項措施跟不上形勢的發展，存在的問題不少，有些過去得到基本消滅或控制的疾病又死灰復燃，有待加速改善。
醫學生學習預防醫學的目的和意義
1988年，WHO與聯合兒童基金會和聯合國開發計劃署聯合召開了世界醫學教育會議，發布了「愛丁堡宣言」。宣言的第一句話就是「醫學教育的目的是培養促進全體人民健康的醫生」，所以醫學教育的改革，勢在必行。
臨床醫學五年制本科教育是培養應用型全科（通科）醫師。在課程設置中，預防醫學是一門必修課程。因此醫學生在學習臨床醫學課程的同時，也要學好預防醫學，包括參加預防醫學社會實踐，其目的在於：（1）完整地認識現代醫學，對生物-心理-社會醫學模式有透徹理解和掌握；（2）初步認識和掌握預防醫學觀念，知識和技能；（3）學習預防醫學思維方法；（4）樹立預防為主思想，培養良好醫德，使成為合格的新型的人民醫生；（5）為進一步接受繼續教育打下基礎。社會實踐通過服務-教學-科研，培養學生認識「環境-人群-健康」的關係，從而能了解我國居民健康和醫療衛生服務現狀，加強每個人的社會責任感，因此社會實踐是預防醫學教學的一個重要環節。預防醫學的社會實踐與臨床教學醫院中臨床實踐的內容和方法完全不同，應以社會-家庭-個人為對象，以上五個目的才能夠全面達到。
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