大骨節病

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大骨節病是一種地方性變形性骨關節病,中國國內又叫矮人病、算盤珠病等,國際醫學界稱本病為Kaschin-Beck病。大骨節病在國外主要分布於西伯利亞東部和朝鮮北部,在中國分布範圍大,從東北到西南的廣大地區均有報導,主要發生於黑、吉、遼、陝、晉等省,多分布於山區和半山區,平原少見。本病在各個年齡組都有發生,但多發於兒童和青少年,成人很少發病,無明顯的性別差異。本病常常多發性、對稱性侵犯軟骨內成骨型骨骼;導致軟骨內成骨障礙、管狀骨變短和繼發的變形性關節病臨床表現關節疼痛、增粗變形,肌肉萎縮運動障礙

目錄

介紹

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大骨節病是發生於兒童,以關節軟骨骺軟骨和骺軟骨板變性壞死為基本病變的地方性骨病。又稱柳拐子病。在我國,主要分布在東北至西藏的一個狹長高寒地帶(阿壩州)。病因至今不完全清楚。在本病流行區,土壤、糧食和人發中偏低的硒含量與病情有非常明顯的負相夫系。水中腐殖酸總量和腐殖酸(-OH)與病情有非常明顯的正相關系。大骨節病區飲水中微量元素不足、過剩和失衡可能是引起營養不良性改變的因素。此外,採用「吃糧、改水、講衛生」預防大骨節病已取得良好效果。本病發病年齡較小,一般為3-15歲兒童,手、足和踝部發病率高。  

大骨節病的症状

本病常在不知不覺中起病,病人初期可能自覺缺乏,四肢無力皮膚感覺異常(如有蟻走感、麻木感等),肌肉酸麻、疼痛等。這些症状常常不衡定,不明顯。其主要的、典型的臨床表現都與骨軟骨損害和關節功能狀態密切相關。

1.早期表現

在關節明顯變大、出現短指(趾)畸形之前,早期症状、體征多缺乏特徵性。根據大量調查和隨訪觀察,以下幾種表現值得重視。

⑴關節疼痛:往往為多發性、對稱性,常先出現於活動量大的指關節和負重量大的膝、踝關節。病人感覺為脹痛、酸痛或「骨縫痛」。

⑵指未節彎曲:即第2、3、4指的末指節向掌心方向彎曲,常大於15º。這是本病出現最早的體征,在病區對早期診斷具有一定意義。但非病區少數兒童也可有程度較輕(小於15º)的指末節彎曲現象;病區沒有指末節彎曲的青少年也可發生本病。指末節彎曲常與手指歪斜並存。歪斜以食指多見,其次是中指、環指

⑶弓狀指:手指向掌側呈弓狀屈曲。

⑷凝狀指節增粗:一般發生在中節。

2.病情發展後的表現

本病病情發進展以後,除關節疼痛等早期表現繼續加重外,主要有以下症状體征出現:

大骨節病

⑴關節增粗:最多見的是多發性、對稱性指間關節增粗,常先出現在第二、三、四指的第一指間關節。一般右手指關節增粗比左手明顯,受機械損傷的關節或婦女帶頂針的指關節增粗較重。

⑵關節活動障礙:在手表現為晨起感覺握拳僵硬,握拳不緊,指尖不能接觸掌橫紋,握住的拳不能迅速伸展。肘關節屈伸受限,呈屈曲攣縮肩關節受累時病人用手從頭後摸不到對側的耳朵,甚至洗臉洗不著前額。膝關節內翻或外翻,呈羅圈腿或剪刀形腿。由於膝、髖關節屈曲變形,病人蹲下困難,腰部脊柱代償性前凸,臀部後凸,走路時步幅小,出現搖擺或瘸拐,呈「鴨行步態」,踝關節跖屈和背伸障礙。病人的疼痛和活動障礙常表現為休息後或晨起加重,稍事活動症状減輕。不少病人晨起後,需先扶床沿「遛遛」,然後才能邁步。

⑶關節磨擦音:從細小捻發音到粗糙的磨擦音不等。由於關節面不光滑、關節囊滑膜絨毛增生、脫落等因素引起。

⑷關節游離體:既可來源於剝落的關節軟骨碎片,也可由增生的滑膜絨毛脫落而來,後者多為細小的米粒小體。游離體在關節腔內活動可能被卡住,形成關節絞鎖而引起劇痛;隨關節活動使游離體鬆動而得到緩解。

骨骼肌萎縮:本病的四會肌肉,特別是小腿前臂的屈側肌肉常見萎縮,有時甚至出現在關節有明顯改變之前。本病後期由於疼痛和關節活動受限制,更有廢用性因素參與,以致萎縮更加嚴重。

大骨節病

⑹短指(趾)畸形:指節發育比常人短,手小形方。或因各指(趾)發育障礙程度不同,其長短失去正常互相間的比例關係。

短肢畸形,身材矮小:各管狀骨發育障礙程度常不均等。有的病人橈骨早期生長停止,尺骨相對較長,尺骨莖突向下主背側移位,手向橈側傾斜,造成巴德隆畸形(Madelung"sdeformity)。發病年齡小而病變重者可形成大骨節病性侏儒,病人肢體與頭及軀幹不成比例,一般上臂明顯短於前臂,小腿明顯短於大腿,軀幹接近正常人。  

治療

針對可能的病因與發病機制的藥物

這類藥物適用於早期病人,旨在阻斷病情發展,促進病變修復。常用的有:

亞硒酸鈉和維生素E:針對病人體內有低硒的改變和膜損傷的表現而採用。一般用亞硒酸鈉片口服,

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每片含亞硒酸鈉1mg,用量通常為10歲以下兒童每周服1片,10歲以上兒童每周服2片,服用至少6個月以上。同時服用維生素E,每日—20mg,能增強效果,永壽大骨節病考察表明,以X線下干骺端變化來判斷,服藥1年時療效達81.9%,與病人脫離病區到非病區後病變修復過程相近。由於硒的生理適宜用量範圍較窄,因此要嚴格控制劑量,不可濫用。

硫酸軟骨素片劑(康得靈):針對病人有硫酸軟骨素代謝障礙而採用。片劑每片0.12g,每次片,每日2次,3個月為一療程。

硫酸鹽:也是針對硫代謝障礙。常用復方硫酸鈉片,每片含無水硫酸鈉0.36g,檸檬酸0.09g,還有適量澱粉硬脂酸鎂賦形劑。用量10歲以下每日片,10-15歲每日片,15歲以上每日片。每日2次飯後服用。6-8個月為一療程。也可用硫酸鎂片,10歲以下每日g,10-15歲每日g,15歲以上每日g。每日2次飯後服用。6-8個月為一療程。還可口服1%稀硫酸,每日口服1次,每次—10mg,加溫開水200ml,飯後服用。  

針對關節疼痛、活動障礙的藥物

這類對症治療藥物甚多,可用於各個時期的病人。常用藥物有:

水楊酸類:可用腸溶型阿司匹林片或其他水楊酸製劑。據報導不僅有止痛作用,還能抑制蛋白質水

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解酶,促進軟骨病變修復。但長期服用應注意其副作用

中藥類:常用的有又烏丸(川烏草烏等組成)、馬錢子丸、上痛活血散、小活絡丹等。

3.針炙、理療

針炙、理療也是止痛、解痙和改善關節功能的對症療法。除傳統的針炙、拔火罐按摩之外,還可因地制宜採用泥療、蠟療、礦泉浴等療法,也可使用熱電刺激療法、離子導入療法等。離子導入的溶液可用5%硫代硫酸鈉

4.手術治療

對嚴重關節畸形關節攣縮或時有關節交鎖的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矯形外科手術,剔除關節游離體,清理關節內部,矯正畸形。常能收到良好效果。  

臨床表現

典型表現為侏儒、骨端增大、關節運動受限和疼痛。發病年齡越早,關節變形和侏儒越為明顯,成人患者的症状一般較輕,常僅限於關節。  

影像學表現

本病是在骨發育過程中發生的全身性、多發灶性、軟骨壞死性疾病,造成的骨關節損害將持續終身,X

大骨節病

線徵象歸納如下:

1.干骺端邊緣模糊或凹凸不平,呈波浪狀以至鋸齒狀。如病變繼續發展,指骨端不整齊的邊緣可呈碎裂現象。此時,關節無明顯變形。

2.以骨骺與骨幹開始融合為特徵。骨骺自中央部分開始融合,漸擴展到邊緣,骨骺本身亦有破壞、分節、不整等現象,也可能完全被吸收。干骺端可呈杯口狀凹陷,骨髓嵌入其中而早期癒合,停止發育。

3.干骺完全融合,骨的縱向發育停止,病骨變短變粗。因為各干骺的融合遲早不同,以致各指骨可呈現長短不齊,骨端寬大變形,使關節粗大。

4.如干骺端癒合以後的青年發病,臨床症状多見且嚴重。關節相對骨端都有損害,可影響整個關節,表現為大骨節畸形,可伴有短骨干。

5.大骨節病所見的系列徵象都是軟骨壞死後的修復和繼發變化。只有經過修復組織特別是骨的改變塑型,病變才能發展到消退、穩定或發生畸形。

本病常在不知不覺中起病,病人初期可能自覺缺乏,四肢無力,皮膚感覺異常(如有蟻走感、麻木感等),肌肉酸麻、疼痛等。這些症状常常不衡定,不明顯。其主要的、典型的臨床表現都與骨軟骨損害和關節功能狀態密切相關。  

早期表現

在關節明顯變大、出現短指(趾)畸形之前,早期症状、體征多缺乏特徵性。根據大量調查和隨訪觀察,

大骨節病

以下幾種表現值得重視。 ⑴關節疼痛:往往為多發性、對稱性,常先出現於活動量大的指關節和負重量大的膝、踝關節。病人感覺為脹痛、酸痛或「骨縫痛」。

⑵指未節彎曲:即第2、3、4指的末指節向掌心方向彎曲,常大於15º。這是本病出現最早的體征,在病區對早期診斷具有一定意義。但非病區少數兒童也可有程度較輕(小於15º)的指末節彎曲現象;病區沒有指末節彎曲的青少年也可發生本病。指末節彎曲常與手指歪斜並存。歪斜以食指多見,其次是中指、環指。

⑶弓狀指:手指向掌側呈弓狀屈曲。

⑷凝狀指節增粗:一般發生在中節。  

病情發展後的表現

本病病情發進展以後,除關節疼痛等早期表現繼續加重外,主要有以下症状體征出現:⑴、關節增粗:最多見的是多發性、對稱性指間關節增粗,常先出現在第二、三、四指的第一指間關節。一般右手指關節增粗比左手明顯,受機械損傷的關節或婦女帶頂針的指關節增粗較重。

⑵、關節活動障礙:在手表現為晨起感覺握拳僵硬,握拳不緊,指尖不能接觸掌橫紋,握住的拳不能迅速伸展。肘關節屈伸受限,呈屈曲攣縮。肩關節受累時病人用手從頭後摸不到對側的耳朵,甚至洗臉洗不著前額。膝關節內翻或外翻,呈羅圈腿或剪刀形腿。由於膝、髖關節屈曲變形,病人蹲下困難,腰部脊柱代償性前凸,臀部後凸,走路時步幅小,出現搖擺或瘸拐,呈「鴨行步態」,踝關節跖屈和背伸障礙。病人的疼痛和活動障礙常表現為休息後或晨起加重,稍事活動症状減輕。不少病人晨起後,需先扶床沿「遛

大骨節病

遛」,然後才能邁步。

⑶、關節磨擦音:從細小捻發音到粗糙的磨擦音不等。由於關節面不光滑、關節囊滑膜絨毛的增生、脫落等因素引起。

⑷、關節游離體:既可來源於剝落的關節軟骨碎片,也可由增生的滑膜絨毛脫落而來,後者多為細小的米粒小體。游離體在關節腔內活動可能被卡住,形成關節絞鎖而引起劇痛;隨關節活動使游離體鬆動而得到緩解。

⑸、骨骼肌萎縮:本病的四肢肌肉,特別是小腿和前臂的屈側肌肉常見萎縮,有時甚至出現在關節有明顯改變之前。本病後期由於疼痛和關節活動受限制,更有廢用性因素參與,以致萎縮更加嚴重。

⑹、短指(趾)畸形:指節發育比常人短,手小形方。或因各指(趾)發育障礙程度不同,其長短失去正常互相間的比例關係。

⑺、短肢畸形,身材矮小:各管狀骨發育障礙程度常不均等。有的病人橈骨早期生長停止,尺骨相對較長,尺骨莖突向下主背側移位,手向橈側傾斜,造成巴德隆畸形。發病年齡小而病變重者可形成大骨節病性侏儒,病人肢體與頭及軀幹不成比例,一般上臂明顯短於前臂,小腿明顯短於大腿,軀幹接近正常人。  

病因

病因

大骨節病病因尚未闡明,當前因內外主要有3種病因學說。  

生物地球化學說

最初由原蘇聯學者提出,認為本病由1種或幾種元素過多、不足或不平衡所引起。早期曾認為與水、土鈣少及鍶多、鋇多有關。後來又主張因病區水土和主副食中含磷、錳過多而致病。這些都未能人病人體內或實驗研究中找到確切根據。

大骨節病

中國科學家發現大骨節病與環境低硒有密切關係:

①、中國本病病區分布與低硒土壤地帶大體上一致,大部分病區土壤總硒總量在0.15mg/kg以下,糧食硒含量多低於0.020mg/kg;

②、病區人群血、尿、頭髮硒含量低於非病區人群,病人體內可查出與低硒相聯繫的一系列代謝變化;

③、病區人群頭髮硒水平上升時,病情下降;

④、補硒後能降低大骨節病的新發率,促進干骺端病變的修復。

但也有一些重要事實不支持低硒是本病的病因:

①、有些地區低硒,並不發生大骨節病,如陝西的榆林、洛南以及四川、雲南一些克山病病區;有些地方硒並不很低,卻有本病發生,如山東的益都,山西的左權、霍縣,陝西的安康,青海的斑瑪等;

②、補硒後不能完全控制本病的的新發;]

③、細胞培養表明,軟骨細胞生長對硒並無特殊需要;

④、低硒的動物實驗不能造成類似本病的軟骨壞死。  

真菌毒素

認為病區穀物被某種鐮刀菌污染並形成耐熱的毒性物質,居民因食用含此種黴素的食物而得病。這一學說

大骨節病

最初在1943-1945年間由原蘇聯學者提出,並未得到學術界普遍承認。

60年代以後,中國學者楊建伯等繼續進行這一方面的研究,注意到病區玉米中檢出最多的真菌是尖孢鐮刀菌;並在病區玉米粉和麵粉中檢出多量鐮刀代謝產物蘇糖醇和木糖醇,其含量與大骨節病病情之間存在「劑量效應」聯繫。用病區穀物分離的鐮刀菌接種於非病區玉米製成菌糧,按10%比例加入正常飲料餵養雛雞,可引起雛雞膝關節骺板軟骨帶狀壞死。

真菌黴素說當前面臨的主要問題是:

①、在流行病學上如何解釋病區近距離灶狀分布問題,用溫度、濕度、糧食收割貯存條件等難以作出令人信服的解釋;

②、各病區分離出的菌種不盡相同(例如有些病區分離出的的優勢菌種是互隔交鏈孢霉而不是鐮刀菌),病區與非病區間的差別不夠規律;

③、細胞培養證明,鐮刀菌毒素(如禾穀粉紅色鐮刀菌的TDP-1、梨孢鐮刀T-2等)對軟骨細胞並無選擇性毒性作用。  

有機物中毒

認為本病系由於病區飲水被腐殖質污染所致。在中國許多病區,民間早就把本病起因歸之於水質不良。日本學者瀧澤等人研究飲水中植物性有機物與大骨節病的關係,認為有機物中阿魏酸對羥基桂皮酸可能為致病因素。

中國在1979-1982年的永壽縣大骨節病科學考察中,測得水中腐殖酸總量和羥基腐殖酸含量與大骨節病患病變率呈正相關,與硒含量呈負相關。近年來對病區飲水中有機物的分離鑒定表明,病區與非病區腐殖酸結構的核心部分無明顯差異,小分子有機物如酚醌類、含硫和氮的苯並噻唑類化合物在病區飲水中較多出現。用遇子自旋共振(ESR)進行檢測,發現病區飲水中有明顯的自由基信號。

大骨節病

有些學者認為低硒、真菌毒素和飲水中有機物3者在本病可能有其內在聯繫。即糧食受真菌污染和飲水受有機物污染的共同結果,都產生自由基(半醌自由基),增多的自由基進入人體可損傷軟骨細胞;在病區環境缺乏足夠的硒的保護情況下,便引起發病。這一觀點所面臨的主要問題是,自由基和過氧化損傷為何只選擇性作用於軟骨細胞,而對其他組織不帶來明顯損害。  

實驗動物模型研究

為了探討病因與發病機制,多年來國內外許多學者都致力於本病實驗動物模型的研究。

中國研究者一般都以軟骨損害作為判定動物模型的基本形態學指標。但以往用大白鼠或狗所做的實驗,在骺板和關節軟骨所看到的多是散在性軟骨細胞壞死、基質變性、較小的無細胞區等缺乏特徵的輕度改變,和對照組相比缺乏質的差別,因而難以判斷其價值。近年來比較成功的是在恆河幼猴用病區糧、水所進行的實驗。在飼以病區水或糧6個月或18個月後,大部分猴的關節軟骨和骺板軟骨深層出現灶狀、帶狀壞死及壞死後的一系列繼發變化,基本上重現了大骨節病的病理發展過程和主要病變特徵。實驗結果提示病區水和糧中都有致病因素存在;這類致病因素對實驗動物的致病作用並沒有隨該病區病情減輕而變弱;單用病區水亦可引起明顯軟骨壞死,故基本病因不太像是某種微量元素的缺乏。  

病理

軟骨的基本病理變化

本病主要累及軟骨內成骨的骨骼,特別是四肢骨,表現為透明軟骨的變性壞死及伴隨的吸收、修復性變化。軟骨細胞常見凝固性壞死細胞核固縮、碎裂、溶解消失後,殘留紅染的細胞影子。進而殘影消失,基質紅染,成為灶狀、帶狀的無細胞區。壞死區還可進一步崩解、液化。壞死灶周圍存在的軟骨細胞常有反應性增生,形成大小不等的軟骨細胞團。在鄰近骨組織處,壞死部倍可發生病理性鈣化;初級骨髓的血管結締組織侵入壞死灶丙,出現機化骨化,最終為骨組織所代替。 軟骨壞死以累及成熟中的軟骨細胞(肥大軟骨細胞)為主,呈現近骨性分布。壞死擴大時,也會波及其他層次的軟骨細胞。壞死灶常為多發性,大小不一,呈點狀、片狀或帶狀。

大骨節病

  

骺板軟骨病變

骺板軟骨的壞死主要發生於肥大細胞層,重者可貫穿骺板全層。骺板深層發生壞死後,該部由干骺端來的血管不能侵入,正常的軟骨內成骨活動停止;但壞死灶上方存活的增生層軟骨細胞還能繼續增生、分化,導致骺板的這一局部增厚。在壞死灶的近骨緣常發生退行性鈣化,並可沿壞死灶的干骺緣沉積骨質,形成不規則的骨片橫骨梁,表示正常骨化過程停頓。而骺板的其他部分成骨活動仍在繼續,因而造成骺板的厚薄不均和骨化線的參差不齊。

當壞死灶貫穿整個骺板時,由骺板和干骺端兩個方向進行壞死物的吸收、機化和骨化,終於導致骺板提前骨性閉合,該管狀骨的縱向生長早期停止,造成短指(趾)或短肢畸形。

由於干骺端血管豐富,骺板軟骨壞死後的吸收、機化和骨化發展較為迅速,因而其X線影像在較短時間(數月於1年)內可明顯加重或好轉愈復。  

關節軟骨病變

和骺板軟骨的壞死灶一樣,關節軟骨的病變也呈近骨性分布,即首先是深層成熟中的軟骨細胞受累。由於此部壞死物質的吸收較為緩慢,壞死存在時間較久,故壞死灶周邊部增生垢軟骨細胞團往往更引人注目。在較大的壞死灶當壞死物質崩解、液化後,形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等機械作用下,其表層軟骨組織每易成片剝落(分離性骨軟骨炎),形成關節游離體(關節鼠),而局部關節面則留下大小不等的潰瘍。重者病變部關節軟骨可全層破壞消失,造成大片骨質裸露。在關節面的邊緣部分,與軟骨壞死相伴隨常有軟骨增生反應,導致關節邊緣部分增厚,且可骨化而形成骨性邊緣增生物,由此而引起患者骨端增大,關節變形和活動受限。後期關節滑膜結締組織增生、鈣化和骨化,更加重了關節粗大。由於關節軟骨的變性壞死、崩解剝落和修筆增生等過程反覆進行,以致晚期病例表現為變形性關節病的改變。但從未見發生骨性關節強直

關節軟骨壞死的吸收機化只能板殼的正常缺點口處開始,修復反應相對較弱,病變發展較為緩慢。因此,在X線下關節面(骨端)的病變往往比干骺端的病變顯影較晚,修復過程發展緩慢,歷經較長時間而變化甚微。  

軟骨損害的發生機制

目前主要有以下3種見解: 一種意見認為,本病軟骨損害的生物化學基礎是硫代謝障礙。硫酸軟骨素(Chs)是軟骨基質的重要成分。持這種見解的研究者發現本病病人尿中Chs的排泄量增高,硫酸化程度降低,分子量變小,尿中各種氨基多糖的比例失調;他們認為這些變化提示有硫的利用障礙。體內Chs的硫酸化受肝、腎等臟器產生的硫酸化因子(SF)所調控。他們發現本病兒童患者血清SF活力明顯低於當地健康對照兒童,後者又低於非病區對照兒童;他們認為硫代謝障礙是SF活力降低的結果,本病的致病因素是通過干擾SF的生物功能而引起一系列軟骨損害的。

磷脂

另一種意見認為,細胞的膜缺陷狀態是構成本病發病的生物化學基礎。他們發現本病患兒紅細胞的膜脂組成中磷脂減少,膽固醇/磷脂的分子比增加;在磷脂中又以磷脂醯膽鹼(PC)降低為主,鞘磷脂(SM)變化較小,SM/PC的分子比升高。這些變化意味著生物膜的老化。上述情況同樣也見於本病患兒屍檢材料的軟骨分析中,他們認為生態環境低溫、低硒和食物單調(磷脂攝入不足)的共同作用,導致膜系統脆弱和抗氧化能力降低而發病。 還有一種意見認為,外源性自由基源既可引起軟骨細胞壞死,又可導致軟骨細胞代謝異常。後者將合成和分泌富含Ⅰ型膠原的異常基質,發生速度快、粒度小、結晶度低的異常礦化,從而引發本病的病理化學過程。用病區糧、水飼養小鼠,發現軟骨基質中Ⅰ型膠原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。

上述氨基多糖、膠原和細胞膜系統的變化,都為探討軟骨損害的發生機制提供了有益線索。但對於合理解釋病因如何選擇性作用於軟骨的特定部位和啟動一系列特徵性改變,還存在較大距離。  

輔助檢查

由於病人發病年齡、受累部位、病變發展階段不同,X線有不同表現。原蘇聯與國學者曾主要依據於部X線改變將本病分為以下幾型。  

X線表現

⑴、干骼型:以干骼端改變為主,包括臨時鈣化帶變薄、模糊、中斷、消失,干骼端出現凹陷、硬化等。干骺型發生於學齡前及學齡兒童,反映骺板軟骨壞死後的繼發變化,代表大骨節病較早的損害,臨床症状多為陰性或非常輕微。干骺型的X線變化除很明顯的硬化在非病區兒童中較少見外,其他徵象均可在非病區兒童中出現。因而在同一地區沒有發現Ⅰ度以上典型病例的情況下,不宜僅憑某幾點干骺端X線改變就診斷為本病。前面談過的日本發現的所謂大骨節病,就是由於沒有充分注意到這一點。⑵、干骺骨骺型:除上述干骼端變化外,骨骺也有變化,如骨骺常呈錐狀或其他變形,嵌入凹陷的干骺端等。此型多發生於學齡及青春期,反映骺板軟骨的一部分發生全層壞死,其干骺側和骺核側同時有生長障礙和骨質變化,局部骺板早期穿通化骨。這是干骺型的進一步發展。

⑶、骨端型:以骨端改變為主,包括骨性關節面模糊不整、變薄、中斷、凹陷變形、硬化、甚至碎裂等改變。多發生於學齡兒童至青春期以後年齡段,反映關節軟骨深層壞死繼發的骨質改變。骨端的變化發展較慢,合併其他關節損害多。骨端出現變化的診斷意義比干骺端的變化更重要,更具有特異性。

⑷、骨關節型:見於骺線閉合、骺板軟骨消失之後,包括骨關節面的嚴重破壞、凹凸不平、增生硬化、骨刺形成、骨質碎裂、囊性變、骨端粗大畸形等改變。常累及多關節,X線所見類似退行性(增生性)關節病,是本病的晚期表現。  

與骨、軟骨代謝有關的檢查

⑴、血漿鹼性磷酸酶(ALP)活性升高,特別是X線有典型改變的大骨節病兒童較病區健康對照和非病區健康對照均有顯著增高。在沒有明顯肝、腎等臟器官損害的情況下,ALP主要來自骨骼,反映成肌細胞功能活躍。

⑵、尿中羥賴氨酸明顯增高,且隨X線所反映的病情加重而上升。側同樣為膠原分解產物的羥脯氨酸變化卻不太規律。有時報告中尿羥脯氨酸在活躍重病區有增高趨勢,有的報導則相反。

⑶、尿中硫酸軟骨素(Chs)的排泄量升高,反映軟骨基質的分解增多。Chs的硫酸化程度降低,用醋酸纖維素薄膜電泳法查出病人尿中Chs的電泳遷移率明顯變大,說明Chs的分子量變小。  

鑒別診斷

大骨節病X線徵象的發生、發展與發病年齡、部位有特定關係。故鑒別診斷應依不同情況與軟骨發育不良類風濕性關節炎外傷性或退行性關節炎等疾病鑒別。結合流行病學、臨床表現,本病診斷不難

臨床上需要與大骨節病鑒別的疾病主要有2類,一類是引起關節粗大、疼痛的疾病;一類是引起軟骨內成骨障礙、短肢畸形、身材矮小的疾病。鑒別時主要應掌握各自疾病的特徵,以及大骨節病有地區性等特點。  

退行性骨關節病

骨關節炎、增生性關節炎):其與晚期大骨節病的相同之處是有關節軟骨的退行性變和破壞脫落,發生關節疼痛、僵硬、關節粗大、活動愛限制。和大骨節病不同之處在於:①、多發生於40歲以後的成人,青年人少見,幾乎不見於兒童;

②、無短指(趾)、短肢畸形;

③、關節受累為非對稱性;

④、肌萎縮不明顯。  

離性骨軟骨炎

在關節軟骨部分分離形成關節游離體、引起關節交鎖方面,與大骨節病晚期有相似之點。主要不同之點是:①、受累部位主要是雙膝關節或革單一關節(如踝部),手指改變少見;

②、不影響骺板軟骨生長,無短指、短肢畸形;

③、多有外全國各地史。  

類風濕關節炎

在好發生於青少年,開始我累及手指小關節,有多發、對稱的指關節腫大、疼痛等方面與大骨節病有些類似。明顯不同之點是:①、受累關節周圍軟組織有腫、熱等炎症表現,關節腫脹呈紡錘形;

②、重症病例關節最終常出現纖維性強直

③、無短指(趾)畸形;

④、類風濕因子(IgM)在70-80%患者中為陽性;

⑤、20-25%患者皮下有類風濕結節。  

痛風

雖然也有多關節受累和手、腕、足、踝等部關節腫痛。但以下各點和大骨節病明顯有別:①、發病年齡大部分在40歲以下;

②、多有家族遺傳史;

③、受累關節有紅、腫、熱、痛等急性炎症表現,發病急驟,疼痛劇烈;

④、在關節或其他部位皮下有痛風石,皮膚如潰瘍排出白色尿酸鹽結晶;

⑤、關節損害為非對稱性;

⑥、急性期發熱寒戰白細胞升高等全身反應;

⑦、給予秋水仙鹼治療,症状迅速緩解。因此容易和大骨節病鑒別。  

氟骨症

氟骨症患者晚期亦可發生廣泛的關節退行性變,關節邊緣骨刺增生,關節活動障礙,步態蹣跚。但與大骨節病不同之處甚多,例如:①、發病地區不同。2種病重疊的地區很少;

②、發病年齡一般都在成年以後;

③、多有氟斑牙

④、以脊柱及四肢大關節受累為主;

⑤、骨骼病變以骨硬化為主,伴有骨周軟組織的廣泛鈣化、骨化;

⑥、椎管變窄,椎間孔變小,造成脊髓神經根損傷。故不難與大骨節病鑒別。  

軟骨發育不全

在短肢畸形、身材矮小方面與大骨節病性件儒相鑒別。其主要不同之點是:

①、為先天性,出生後即四肢短小,生長緩慢;

②、前額明顯突出,鼻樑深度凹陷;

③、X線全身多處有軟骨發育不全畸形;

④、骨骺增大呈喇叭形,長骨兩側膨大非常明顯;

⑤、關節不痛或很輕。  

佝僂病

重症者雖然也影響骨骼生長發育,但多見於嬰幼兒;有佝僂病特有的囟門關閉遲、方顱、雞胸肋骨串珠等表現;X線下骺線增厚,呈毛刷樣;下肢骨干彎曲而形成「X」型或「O」型腿。這些都和大骨節病明顯不同。  

克汀病

雖然也有身材矮小,但生後不久即表現出生長發育滯後;有明顯智力和性功能障礙;有不同程度的聽力和語言障礙;X線骨齡明顯落後,干骺閉合延遲。容易和大骨節病區別。

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