腎臟病學/急性腎功能衰竭

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腎臟病學

腎功能不全
- 急性腎功能衰竭
- 慢性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內環境出現嚴重紊亂的臨床症候群。主要表現為少尿或無尿、氮質血症、高鉀血症和代謝酸中毒。根據發病原因的不同和各自的病理生理特點，病因可分腎前性如失血、休克、嚴重失水、電解質平衡紊亂，急性循環衰竭等，腎性如急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、大面積擠壓傷等；腎後性如完全性尿路梗阻等。其中以急性腎小管壞死最為常見，也最具特徵性，而且腎前性衰竭持續發展也會轉化為急性腎小管壞死。因此。本節著重介紹急性腎小管壞死。

【病因及發病機理】

引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：

一、腎中毒　對腎臟有毒性的物質，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺（dichlorphenamide）；抗生素中的多粘菌素，萬古黴素、卡那黴素、慶大黴素、先鋒黴素Ⅰ、先鋒黴素Ⅱ、新黴素、二性黴素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素（Cantharidin）等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

二、腎缺血　嚴重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術、大量失血、產科大出血、重症感染、敗血症、脫水和電解質平衡失調，特別是合併休克者，均易導致急性腎小管壞死。

此外，血管內溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創傷（如擠壓傷、肌肉炎症）時的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。

急性腎小管壞死的具體發病過程，目前尚未完全明了。它的發生與下述有關：①腎小球濾過率極度降低（常在5ml/min以下，多數僅為1－2ml/min）產生的機理可能是由於前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發生腎小管上皮細胞損傷，使近曲小管對鈉的的重吸收減少，以致原尿中的鈉、水量增多。當其流經遠曲小管的緻密斑時，刺激腎小球旁器（juxta glomerular apparatus）釋放腎素，使腎臟內血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動脈的收縮、痙攣、導致腎小球特別是皮質外層腎小球的血流量下降，濾過率極度減少。此外，也可能因腎臟缺血時，腎進球小動脈灌注血量減低，直接刺激球旁細胞釋放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導致進球小動脈收縮，腎小球濾過率下降及醛固酮分泌增多，促進鈉離子及水份滯留。另一些學者認為腎小球濾過率下降是由於毛細血管內皮損傷、腫脹，致濾過膜通透性降低所引起。②腎小管腔阻塞，受損傷後壞死、脫落的腎小管上皮細胞和炎症滲出物、血（肌）紅蛋白等，結成團塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿；另一方面管腔積尿腫脹，又會增加腎內壓力，使腎小球濾過率進一步下降。③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷後，管壁破裂，管內的原尿向管外溢出，因而少尿；同時又造成腎間質水腫，增加腎內壓力，使腎小球濾過率下降。④有人認為各種原因（休克、創傷、擠壓傷等）引起的腎缺血所致的急性腎衰，其主要原因在於發生缺血後的再灌注，而缺血早期的腎濾過減少或停止（少尿或無尿）是腎臟的一種自身保護機制，減輕腎小管細胞的重吸收負擔，減少氧耗，增加對缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善（再灌注）,便可產生大量超氧陰離子，引起嚴重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特徵性症候群，各種發病機理在病程的各個不同時期有其不同的意義。

少尿期後為多尿期，腎小管上皮開始新生，此時由於：①致病因素已經解除，缺血和毒性物質已消除，血循環已經恢復；②新生的小管上皮細胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低於1.015；③氮質血症和瀦溜的代謝產物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱為多尿期。

【病理】

肉眼見腎臟體積增大，質軟，切面腎皮質蒼白，缺血，髓質呈暗紅色。鏡下見腎小管上皮變平，有些呈混濁腫脹、變性、脫落，管腔內有管型及滲出物。腎中毒引起者，上皮細胞的變性、壞死集中在近曲小管，其下的基膜保護完整；腎缺血所致者，上皮細胞呈灶性壞死，分散在腎小管各段中，其下的基膜往往斷裂、潰破、腎間質內可見小園形細胞浸潤及水腫，有一部分死於急性腎小管壞死的患者腎臟，在光學顯微鏡下腎小管的形態並無改變，故腎小管壞死的命名，是不很恰當的，但這些病例，在電子顯微鏡下，有時仍可見到有腎小管上皮細胞的粒線體變形，內質網消失，微纖毛脫落，有些部位基膜也有微裂口。腎小球和腎小動脈一般無改變，只有發生播散性血管內凝血時，才會見到腎小球毛細血管中有纖維素性血栓。到病期的第5－6天，壞死的腎小管上皮細胞開始新生。若基膜完整，則新生的上皮細胞很快覆蓋在基膜上，使腎小管形態恢復正常。但基膜有破壞者，則上皮細胞多不能再生，缺損處由結締組織代替。

【臨床表現】

可分為3期：

一、少尿期①大多數在先驅症状12－24小時後開始出現少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續2-4周。②可有厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。④電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血症。嚴重者可導致心跳驟停。⑤水平衡失調，易產生過多的水瀦溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發呼吸系統及尿路感染。

二、多尿期　少尿期後尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此後，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4-5天後，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒症症状也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血症。此期持續1－3周。

三、恢復期　尿量逐漸恢復正常，3-12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。

【實驗室檢查】

一、尿液檢查　尿少、尿量≤17ml/h或＜400ml/d，尿比重低，＜1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性＋～+++，尿沉渣鏡檢可見粗大顆粒管型，少數紅、白細胞。

二、氮質血症　血尿素氮和肌酐升高。但氮質血症不能單獨作為診斷依據，因腎功能正常時消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高，血尿素氮／血肌酐≤10是重要診斷指標。此外，尿／血尿素〈15（正常尿中尿素200－600mmol/24h，尿／血尿素＞20），尿／血肌酐≤10也有診斷意義。

三、血液檢查　紅細胞及血紅蛋白均下降，白細胞增多，血小板減少。血中鉀、鎂、磷增高，血鈉正常或略降低，血鈣降低，二氧化碳結合力亦降低。

四、尿鈉定量＞30mmol/L。

濾過鈉排泄分數（FENa）測定，該法對病因有一定意義。FENa=

其值＞1者為急性腎小管壞死，非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻。其值＜1者，為腎前性氮質血症及急性腎小球腎炎。

五、純水清除率測定　該法有助於早期診斷。

純水清除率＝尿量（1小時）（1－尿滲透壓／血滲透壓）

其正常值為－30，負值越大，腎功能超好；越接近0，腎功能越嚴重。

－25～－30　說明腎功能已開始有變化。

－25～－15　說明腎功能輕、中度損害。

－15～0　說明腎功能嚴重損害。

【診斷及鑒別診斷】

急性腎功能衰竭可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。但需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，上述血、尿檢查可資鑒別,但在實際工作中，多藉助液體補充或甘露醇、速尿利尿試驗來協助判定。在30－40min內靜脈輸入10％葡萄糖500ml，如尿量增加（＞39－50ml/h）,系功能性少尿（有心功能不全者忌用該法）；如血容量不足已糾正或無尿路梗阻者，可用20％甘露醇100-125ml靜脈注入，15min注完，或靜注速尿80－320mg，若2小時內尿量仍＜40ml，則可認為急性腎衰已形成。有條件者，應作中心靜脈壓測定，如＜588.42pa，應先補足血容量，才可注射甘露醇或速尿。

【治療】

一、積極治療原發病、去除病因。

二、少尿期的治療①早期可試用血管擴張藥物如罌粟鹼30－40mg，2次／d，肌註：或酚妥拉明10-20mg，如無效，可用速尿800－1000mg加入5％葡萄糖250ml內靜滴，有時可達到增加尿量的目的。在血容量不足情況下，該法慎用。②保持液體平衡，一般採用「量出為入」的原則，每日進水量為一天液體總排出量加500ml；具體每日進水量計算式為：不可見失水量（981±141ml）－內生水（303±30ml）－細胞釋放水（124±75ml）＋可見的失水量（尿、嘔吐物、創面分泌物、胃腸或膽道引流量等）體溫每升高1攝氏度，成人酌加入水量60－80ml/d。③飲食與營養：每日熱量應＞6277焦耳，其中蛋白質為20－40g/d，以牛奶、蛋類、魚或瘦肉為佳，葡萄糖不應＜150g/d，據病情給予適量脂肪，防止酮症發生，重症可給全靜脈營養療法。④注意鉀平衡；重在防止鉀過多，要嚴格限制食物及藥品中鉀的攝入，徹底清創，防止感染，如已出現高鉀血症應及時處理；可用10％葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用，25％葡萄糖液300ml加普通胰島素15IU，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉入細胞內；鈉型離子交換樹脂20－30g加入25％山梨醇100－200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol；糾正酸中毒，促使細胞外鉀向細胞內轉移。重症高鉀血症應及時作透析療法。此外，對其它電解質紊亂亦應作相應處理。⑤糾正酸中毒，根據血氣、酸鹼測定結果，可按一般公式計算補給鹼性藥物。⑥積極控制感染；急性腎衰患者易並發肺部、尿路或其它感染，應選用針對性強，效力高而腎臟無毒性的抗菌素，如羧苄青黴素、氨苄青黴素、紅霉素、林可黴素等。⑦中藥；大黃10g、牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至200－300ml，高位保留灌腸，每日－2次，保持患者每日腹瀉3次左右，促進糞便排出增加，有助於度過少尿期，應用該法須注意水、電解質平衡及營養問題。⑧血液淨化療法：是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液淨化法指征：為急性肺水腫；高鉀血症，血鉀達6.5mmol/L以上；無尿或少尿達4天以上；二氧化碳結合力在15mmol/L以下，血尿素氯、28.56mmol/L(80mg/dl），或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）無尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者；持續嘔吐，體液過多，出現奔馬律或中心靜脈壓持續高於正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2umol(8mg/dl）及心電圖提示高鉀圖形者。

三、多尿期的治療　頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多後要特別注意水及電解質的監測，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當補給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3-2/3，並給予足夠的熱量及維生素，適當增加蛋白質，以促進康復。

四、恢復期的治療　除繼續病因治療外，一般無需特殊治療，注意營養，避免使用損害腎臟的藥物。

近年來對腎衰的治療著重於防治腎小管細胞損傷及促進其細胞的修復，如應用腺嘌呤核苷酸（ATP－MgCI2），可使腎小管細胞內ATP含量增加，減輕腎小管細胞腫脹與壞死；谷胱甘肽、過氧化物歧化酶及別嘌呤醇可消除機體內活性氧（O－2、H2O2、OH－），防止因脂肪過氧化損傷腎小管細胞膜；鈣離子阻滯劑（異搏定、心痛定）、可阻止Ca＋＋向細胞內轉移，防止Ca＋＋在細胞粒線體內堆積，使細胞內ATP含量增多，有助於損傷細胞的修復，但這些防治措施尚處於探索階段，仍需進一步在臨床初踐中加予總結。