神經精神疾病診斷學/主觀感覺障礙
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| 神經精神疾病診斷學 |
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主觀感覺障礙是指在沒有任何外界刺激的情況下，軀體內部自發產生的不正常的感覺。包括感覺異常、自發性疼痛。
病因和機理
感覺異常多於神經系統疾病的早期出現，見於周圍性神經炎、神經根炎、急慢性脊髓炎、慢性脊膜脊髓炎、多發生硬化、脊髓腫瘤和腦血管疾病、腦腫瘤等。任何刺激性病變均可引起自發性疼痛，最明顯的疼痛發生於周圍神經、脊髓後根、腦脊膜的丘腦等受損害時。
人類最基本的軀體感覺有痛、溫、觸覺、位置覺、運動覺和振動覺，經過大腦分析、比較和綜合而形成複合感覺，如形體覺、兩點辨別覺、圖形覺、定位覺和重覺等。結合感覺的經驗可以形成蟻行感、麻木感、針刺感、灼熱感、觸電感、滴水感和潮濕感等。當感受器、傳導徑路或中樞受到損害性刺激時，即使沒有外界刺激，亦可能產生不正常的感覺。受刺激的感受器不同、部位不同、數量不同、刺激強度不同，不正常感覺的性質亦不同。其確切機理尚不清楚。
臨床表現
感覺異常是指在沒有任何外界刺激的情況下所出現的自發性軀體感覺。可表現為除自發性疼痛以外的各種類型的不正常感覺。尤以經驗感覺多見，如麻、蟻行、針刺、觸電、滴水、燒灼、傳導、顫動、遊走、膨脹、梗阻、燥熱或不適等。
自發痛按分布表現為局部痛、放射痛、擴散痛和牽涉痛；按部位表現為神經痛，脊髓痛、腦幹痛及幻肢痛；按性質則表現為燒灼痛、電擊痛、閃電痛、刺痛、切割痛、撕裂痛和搗碎痛等。
1.局部痛:病變部位的局限性疼痛。
2.放射痛:疼痛不僅僅發生於受刺激部位，而且沿受累神經擴展到其支配區。
3.擴散痛:疼痛由受刺激神經分布區延展至鄰近神經分布區。
鑒別診斷
一、感覺異常（paresthesia）
（一）腦血管病 常在機體的某一部位出現感覺異常，如上肢、手部、面部等，常與運動障礙分布區相同。感覺異常為腦出血、血栓形成或TIA先兆，亦可提示腦血管疾病開始出現恢復跡象，疾病後期常常出現麻木感或「摸亂」。
（二）癲癇 限局性癲癇發作前的先兆，有不適感、蟻行感、震動感或麻木感，隨之出現癲癇發作。多數有定位價值。
（三）肢端感覺異常症（acroparesthesia）在四肢遠端，主要在手部出現以麻木感為主的症状，呈陣發性，持續數小時，發生於夜間睡眠中，醒轉後症状減輕，晨起時消失。多見於女性。
（四）其他各種神經疾患 感覺異常可見地各種神經疾患，既無定位價值，又難於據此定性，臨床意義不大。
二、自發痛（spontaneous pain）
（一）頭痛（headche） 頭痛是臨床上最常的症状之一，多由頭顱內外的刺激因素引起，不同形式的不同部位的頭痛可為臨床診斷提供重要依據。
1.全頭痛
（1）腦腫瘤:20%～40%的初發症狀為頭痛，90%在病程中有頭痛。出現在病灶的遠膈部位，呈牽張性疼痛，以腫瘤直接壓迫或牽張顱內動脈、靜脈或靜脈竇多見。常為鈍痛。隨腫瘤發展而呈持續性，疼痛加劇，跳痛，夜間突出，多伴嘔吐。中咳嗽、噴嚏、排便時加劇。
（2）緊張性頭痛:是慢性頭痛中最常見者。頭部壓迫感、沉重感、「緊箍感」，捏頭皮時有疼痛和頭皮緊張的感覺，可持續數日、數周甚至數月。有的呈限局性，多在後枕部和顳部。由於頭部肌肉持續性收縮產生，多數因頭顱外傷、頸椎病、視覺疲勞、精神緊張引起。
（3）低顱壓性頭痛:在腰穿或腰麻2～3小時後發生，呈牽引性疼痛，坐立時加劇，臥倒時減輕，壓迫頸脈竇時頭痛更重。限局性者出現在後枕部、頸部或額部。
（4）感染性頭痛:在感染的早期後頭痛多見，以後轉為全頭痛。呈鈍痛，有搏動性，活動時加重，下午或夜間較重，清晨減輕，壓迫頸總動脈使頭痛減輕，直立時加重。腦膜炎頭痛呈持續性、搏動性劇烈跳痛，伴發燒和頸項強直。
（5）高血壓性頭痛:為昏痛或鈍痛，發生高血壓危象時頭痛加劇，多在清晨或午後出現，從事活動後逐漸減輕或消失。全頭痛最為多見，偏側性或後頭、前額、眼窩、顳部限局性疼痛也常見，但不恆定。
2.偏側頭痛
（1）偏頭痛:頭痛發生前常有10～30分鐘前驅症状，在頭痛對側視野中出現閃輝性暗點，全身不適或言語障礙、手指、口唇麻木等；此後在前額或頭頂部突然出現搏動性劇痛，逐漸向眼窩部、頭頂部蔓延，眼球後部出現劇烈疼痛，伴噁心和嘔吐。2～3小時後症状減輕，可入睡，或出現興奮、欣快和空虛感。
（2）偏癱性偏頭痛:反覆發作，時發時愈。偏頭痛發作後出現偏癱昏迷或眼球震顫。發作後完全恢復，不留後遺症。系椎—基底動脈供血障礙。
（3）伴隨性偏頭痛:整個發作具有一定的規律性和連貫性。發作時道德出現視覺障礙，繼之出現感覺障礙，延及一側手或口周，伴有皮質性感覺喪失，實體覺喪失、言語表達性失語或感覺性失語。歷時約30～45分鐘，偏頭痛出現後視覺、感覺障礙均消失。疼痛由枕葉向頂葉、顳葉擴散。系大腦皮質的血管運動功能紊亂，多見於缺血性發作或局灶性癲癇。
（4）Sluder氏顱—面血管性疼痛:陣發性疼痛，累及眼眶及其上、下區域，不超過中線，常固定在單側，伴Hrner氏征、結膜充血、流淚、單側流涕。每日或數日發作一次，3～6周緩解，多再發。
（5）眼病性頭痛:頭痛局限於眼眶、前額或顳部。①青光眼:急性發作時出現眼痛、頭痛、噁心、嘔吐、出汗、結膜充血、角膜混蟲、瞳孔散大、視力下降、眼壓增高；②屈光不正:頭痛呈緊張性，因注視過久而加劇。系遠視或散光造成眼過度疲勞，眼外肌、額、顳枕部肌肉持續性收縮所致；③眼緊張性頭痛:長時間閱讀、凝視等過度用眼，造成局部肌肉持續收縮所致，休息後自發緩解。
（6）耳源性頭痛:疼痛以中耳、乳突為核心，位於耳周或枕部，流膿時相對症状輕。伴乳突壓痛或中耳牽拉痛。
（7）口源性頭痛:顳頜性關節病在局部有疼痛，張口時軋軋作響，疼痛加劇，下頜關節偏向病側；牙源性頭痛起源於病牙部位，呈持續性的灼痛或跳痛，臣位及睡眠時加劇。
2.前頭痛
（1）簇集性頭痛（cluster headache）:於入睡後1～2小時突然發作，頭痛症状似密集而來、雲涌而至、劇痛使患者痛醒。疼痛多始於眼窩部或眼周，向同側顳、頂、耳、鼻擴散，呈燒灼樣、刀割樣或跳痛，站立後減輕，多伴有結膜充血、流淚、鼻塞、顏面潮紅、多汗、頸動脈怒張和患側面部皮溫升高，每次發作持續0.5～2小時，每日至數次，緩解後正常。
（2）副鼻竇炎:呈鈍痛或隱痛，位於前額部或副鼻竇區，晨起時較重，活動後緩解，低頭常使症状加重。局部有壓痛，伴流膿涕和鼻塞。
（3）腦腫瘤:矢狀竇旁腫瘤、引起腦室閉塞的腫瘤、重體附近的腫瘤、蝶鞍部腫瘤等引起的頭痛多位於眼窩及前額部，咳嗽、噴嚏均使疼痛加劇。
3.後枕痛
（1）Barre氏症状群:枕部疼痛向眼球後部、前額或頸、肩部放散，體位變化、疲勞、興奮時加重，伴眩暈、耳鳴、視力下降、咽部異物感、燒灼感及聲音嘶啞，頸部運動受限，頸棘突壓痛，頸部椎旁肌肉緊張。頸後刺激交感神經和各種疾病均可引起。
（2）小腦幕下腫瘤:疼痛位於後枕部，為鈍痛，產生小腦幕疝時，出現劇烈全頭痛、後頸部明顯，伴頸部強直，頭偏向患側。
（3）蛛網膜下腔出血:發病早期，疼痛輕微，以後逐漸劇烈，煩躁不安。疼痛為腦血管病中最為劇烈者。出現在後枕部疼痛者多為小腦幕上動脈瘤破裂所致。
（4）腦出血:劇烈頭痛，血液積存在後顱窩出現後枕部疼痛。小腦出血常一側後枕部疼痛，伴有眩暈、嘔吐。為血液侵入蛛網膜下腔或腦水腫、小腦水腫、顱內壓增高所致。
（5）枕神經痛:疼痛起於後枕部，向頂部、乳突部、外耳部放射，呈持續性鈍痛或陣發性加劇，枕神經分布區內感覺減退，枕外隆突下方，枕神經穿出至皮下處有壓痛點。常由於頸椎病、頸椎結核、頸脊髓腫瘤或硬脊膜炎引起。
（二）顏面痛（facies pain）
1.三叉神經痛
（1）原發性三叉神經痛:突發性、短暫性劇痛、呈撕裂性、通電樣、切割樣、針刺樣或拔牙樣。通常起源於三叉神經某一支的分布區，然後向另二支擴散，但不超過三叉神經分布區。發作前多無先兆，可因洗面、刷牙、說話、咀嚼、吞咽等動作而誘發，常為避免疼痛而不敢做這些動作。疼痛以上唇外側、頰部、鼻翼、口角及舌等處最為明顯。每人發作數秒或1～2分鐘即驟停，間歇期正常。病情呈緩慢進展，病程越長，發作越頻，疼痛越重。
（2）症状性三叉神經痛:疼痛呈持續性，常伴有角膜反射減弱或消失，三叉神經分布區內痛、溫、觸覺減退或嚼肌、顳肌、翼內肌癱瘓，下頜偏向病側。常因三叉神經干、根、半月節和腦幹周圍的外傷、腫瘤、炎症及變性等疾病引起。
2.交感神經痛:疼痛位於一側面部，分布於顳、額、眶、鼻、上下頜、頰及頸部，常向同側肩及上肢放散，呈燒灼痛、鈍痛或深痛，有誘發因素者常難以忍受。伴有顏面潮紅、結膜充血、流淚、流涕、面部多汗及顳部血管緊張。
3.舌咽神經痛:發作性劇痛，性質與三叉神經疼痛相似，如刀割或什刺樣，每次數秒至數分鐘，吞咽、咳嗽、說話可誘發。疼痛位於一側舌根、咽喉、扁桃體或咽腔側後壁。原發性舌咽神經痛無陽性體征；繼發性舌咽神經痛常為持續性，伴有Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經損害體征，多為顱底蛛網膜炎、鼻咽癌、扁桃體瘤、耳咽管腫瘤的併發症。
（三）頸肩痛（cervicobrachialgia）
1.頸椎病
（1）頸神經根型:側方突出物刺激或壓迫頸神經根產生的疼痛，位於頸項、肩胛區、肩部或上臂，沿神經節段放射至前臂或手指，呈燒灼樣、刀割樣、針刺樣或深部鑽痛。頸痛常在早晨重，伴上肢無力、沉重感或持物失落現象。受累脊神經有壓痛，臂叢神經牽拉試驗、壓頭試驗均呈陽性。
（2）頸脊髓型:早期受累頸髓呈節段性根神經痛，同側脊髓半橫貫性損害。腹側正中受損時，早期即有位置覺、震動覺障礙，繼之肌張力增加，腱反射亢進，病理反射陽性，嚴重時行走無力，臥床不起，小便失禁，伴有各類癱瘓症状。
（3）頸交感神經型:枕部、頸後部疼痛，呈鈍痛或燒灼痛，伴頭痛、偏頭痛，上瞼鬆弛、瞳孔縮小，眼脹痛和流淚等。
2.臂叢神經炎:起病急促，開始於一側或兩側肩部，疼痛向頸部擴展，伴上肢局部性肌無力、感覺減退及反射減弱，臂叢及其神經干壓痛。
3.枕骨大孔區腫瘤:頸痛、頭痛和同側上肢痙攣性癱瘓並存，咳嗽時疼痛加劇。嚴重者四肢癱或截瘓。檢查可顱壓增高、視乳頭水腫和腦膜刺激征陽性。
4.頸部脊髓腫瘤:疼痛類似脊髓型頸椎病，根痛嚴重，進展迅速。神經根損害常為雙側，症状波動性大。
5.頸椎結核:初起時頸痛和頸項僵硬，常以手協助支力撐頭顱，棘突有後突畸形，伴有結核病的全身症状。
6.自發性頸椎半脫位:以突然頸痛和頸項僵直為主要症状、嚴重者壓迫脊髓出現截癱。多數有局部外傷或炎症病史。
（四）上肢痛（upper limb pain）
1.肩手症候群:肩部疼痛，向上肢、手部放射、手指觸疼、腫脹、僵硬、顏色改變、肌肉萎縮、屈曲畸形、攣縮。為心肌梗塞、心絞痛、腦血管意外、創傷等病症後的上肢反射性神經血管疾病。
2.頸肋症候群:疼痛呈刺痛、鑽痛、灼痛或撕裂樣痛，輕重不一，由肩胛區向臂內側和手掌尺側放射。早晨較輕，傍晚加劇。頭轉向患側、患肢受牽、直伸外展、負重及活動時可誘發疼痛或使疼痛加劇，上肢內收屈肘及休息後疼痛減輕。手臂尺側感覺減退或感覺過敏伴上臂肌無力、手肌無力和腕下垂。常見病因為頸肋或第七頸椎橫突過長、前角肌肥大增生、腋窩入口變異、肩帶下降及局部肌肉痙攣或攣縮壓迫所致。
3.肋鎖症候群:由於尺神經或/和正中神經受壓，在前臂尺側產生放射性疼痛。呈針刺樣或撕裂樣疼痛，壓肩時疼痛加重，聳肩時減輕。相應區域內感覺減退，屈腕能力減弱，對指、靠指不能，嚴重者呈爪形手。前臂可因鎖骨下靜脈受壓而水腫。
4.喙突下胸小肌症候群:臂叢和鎖骨下動、靜脈在喙突下被小胸肌壓迫，出現尺、橈、正中神經受壓徵象和鎖骨下靜脈迴流障礙。多於上肢外展過度時發生。
5.摩擦性尺神經炎:前臂及手的尺側呈放射性疼痛，相應區域內感覺減退、運動障礙。叩擊尺管部、前臂及手有麻痛感（Tinel征陽性）。見於肱骨中下段骨折致肘內翻者。
6.腕管症候群:橈側三個半手指疼痛或麻痛，感覺過敏或減退，大小魚際肌萎縮，Tinel征陽性，垂腕試驗陽性（兩肘屈曲90°，肘置桌上，前臂與桌面垂直，自然垂腕，幾秒鐘內立即感到手部劇痛）。
（五）髂痛（coxalgia）髂關節病變時，疼痛位於腹股溝區，或大腿內側，步行後加重，多見於一過性滑膜炎，髖關節結核及Legg-Perthes氏病；源於腰、骶神經根部的病變，疼痛常感應至臀部，或自臀部向大腿放射，腰部活動時加劇。
（六）腰腿痛（lumbocrural pain）
1.原發性坐骨神經痛:初起時，腰骶部或臀部疼痛，症状典型時，疼痛沿股後向小腿後外側、足背外側和足底放射。為鈍痛、刺痛、錐痛或灼痛，呈持續性，伴陣發性加劇。行走、彎腰常使疼痛加重，常以手持腰、身體前傾而減輕疼痛。坐骨神經壓痛，直腿抬高試驗、壓膝試驗、足背屈試驗、伸膝彎腰試驗均陽性。
2.椎間盤脫出:外傷後即出現腰骶部疼痛，彎腰、咳嗽、噴嚏使疼痛加劇；側突者以腰骶神經根刺激症状或下肢麻痹症状為主；後突者呈脊髓半橫貫或橫貫性損傷，位置覺、震動覺障礙、截癱。正常腰弓消失，腰部脊柱向患側彎曲，骶棘肌痙攣，患外椎旁壓痛。許多椎間盤脫出患者外傷史不明顯，常致誤診，CT可證實。
3.腰骶部脊髓腫瘤:起病緩慢，先後出現雙側坐骨神經痛症状，以後神經根受累逐漸增多並加重，有大小便失禁和椎管梗阻。
（七）胸臂痛（intercostal neuralgia）
1.肋間神經痛:疼痛位於一個或幾個肋間，持續性、陣發性加劇，呈灼痛或針刺樣疼痛，疼痛劇烈時放射至同側肩背部，有時呈束帶狀，呼吸、咳嗽、噴嚏可加劇疼痛。相應肋間有感覺過敏和壓痛。
2.帶狀皰疹性肋間神經炎:疼痛劇烈難忍，相應肋間出現紅、腫及皰疹。起病時有低熱和全身不適。
3.繼發性肋間神經痛:鄰近器官或組織病變，刺激或壓迫神經根或肋間神經，在相應節段或肋間產生根痛或肋間神經痛，逐漸進展，而使症状加劇。多見於胸膜炎、外傷、脊髓空洞症和脊髓炎等。
 斑塊狀感覺障礙 | 眩暈  |
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