幻肢痛
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【概述】
幻肢痛又稱肢幻覺痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發生疼痛。疼痛多在斷肢的遠端出現，疼痛性質有多種,如電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等。表現為持續性疼痛，且呈發作性加重。各種藥物治療往往無效。對幻肢痛的發生原理，目前尚無統一意見，西醫亦乏有效療法。
中醫無類似病名，多認為系由於外傷切割，痰濁瘀血阻滯經絡，日久心肝心虛，腦失榮養，神魂失調，則出現如夢寐變幻的幻肢痛。
針灸治療幻肢痛的首篇報導，見於1959年［1］，為一例截肢後幻肢痛個案。六、七十年在開展針刺麻醉及循經感櫝現象研究過程中，人們發現刺激截肢痛病人患肢殘端，可使針感放射至缺失的部位［2］。但很少有針刺治療本病症的文章。自八十年代迄今，已有多篇臨床資料，雖然例數積累尚不多，但基本上證實針刺有較好的效果。當然，進一步尋求更多有效的刺灸之法及探索其治療機理，仍十分必要。
據臨床報告，50%以上的截肢病人術後伴有幻肢痛(phantom limb pain)。［1，2］然而，至今尚無緩解幻肢痛的有效手段。近幾年基礎醫學和臨床醫學研究初步顯示，幻肢痛與「大腦皮質功能重組」(cortical reorganization)之間有著密切關係，［3～8］ 為臨床緩解幻肢痛提供了新的思路。
1 截肢與大腦皮質功能重組
過去人們一直認為哺乳動物成年後其大腦皮質的形態結構和功能分區是相對穩定不變的。而新近的研究結果對此又有了新的認識。當切斷成年猴正中神經9個月後，大腦皮質軀體感覺區(primary somaosensory area SI)內原來感受正中神經傳入的部位轉變成感受與切斷神經支配的皮質相鄰的皮膚傳入信號，並提示成年猴大腦皮質的分區並非絕對不變。換言之，成年後軀體傳入系統很可能具有相當程度的功能重組能力。另一報告顯示［9，10］一個C2至T4段脊神經後根切斷12年的猴子，發現與損傷同側大腦皮質相比，損傷對側大腦皮質軀體感覺區內面部與手代表區的分界線(face-hand border)向正中線移行10～14cm。去除外周感覺傳入後大腦皮質可能出現功能重組，這已在動物實驗得到充分肯定。［11，12］ 此外，應用非介入性磁共振成像技術(non-invasive magnetic resonance imageing)，在人體揭示了截肢後大腦皮質功能重組現象。成年人截肢後其對側大腦皮質軀體感覺區內面部代表區擴大，並向中線方向伸入到被截掉的手的代表區。利用技術，截肢類似的大腦皮質功能重組現象相繼被驗證。［4～6，10，11］因此人類成年以後截肢仍可以導致相當程度的大腦皮質功能重組。那麼功能重組的大腦皮質有什麼生理意義呢?聯繫到截肢後常常出現的幻肢痛現象，大腦皮質功能重組是否與形成幻肢痛有關?
2 大腦皮質功能重組與幻肢痛
新近研究顯示截肢後的大腦皮質功能重組很可能是產生幻肢痛的中樞機制之一。［5，6］截肢後伴有幻肢痛者，大腦皮質出現明顯的功能重組現象，而截肢後不伴有幻肢痛患者，無明顯的皮質功能重組現象。大腦皮質功能重組的程度與幻肢痛的程度有關，而與無痛性幻肢感(non-painful phantom limb)之間無明顯關係。［5］若給上肢截肢後伴有幻肢痛者應用臂叢麻醉，麻醉後幻肢痛明顯緩解者，出現功能重組後的面與手感覺代表區的分界線(向中線有過移位)，在疼痛緩解期會向外側移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢。而麻醉後幻肢痛不緩解者和無痛性幻肢感者，麻醉前後其面與手代表區的分界線無明顯移位現象。這項研究進一步說明，截肢後的大腦皮質功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關係。
應用正電子斷層成像技術(pisitron emission tomography,PET),正常人痛刺激所誘發的神經活動出現在扣帶回前部(anterior cingulate cortex)，而軀體感覺代表區皮質活動則沒有明顯改變。提示，正常成人大腦皮層的痛覺感受區與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺感受區可能不同。
3 幻肢痛的體表觸發區
截肢後刺激體表某些區域可能誘發幻肢感，這些區域稱之為「觸發區」(trigger zones)。一側上肢高位截肢並伴有幻肢感者在雙側面部、頸部、上胸部和上背部可發現多組觸發區。若予觸發區加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢後幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發區的數目就越多，同時大腦皮層功能重組的程度也越大。［3，5］ 在這組上肢截肢的研究對象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發現觸發區存在。觸發區的大小可隨時間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對應關係。
4 幻肢痛的神經機理
導致大腦皮質發生功能重組的具體過程是多方面的，可能存在於外周和中樞神經系統的不同水平。
幻肢痛者，臂叢麻醉後有皮質功能重組程度變小的現象，提示外周傳入信號在大腦皮質功能重組過程中的重要性。［6］慢性腰背痛者大腦皮質軀體感覺區也發生功能重組。［13］說明外周傷害性刺激傳入可能是引起大腦皮質功能重組的主要原因之一。
截肢後不同時間幻肢痛的形成機制可能不同。術後早期，來自受損神經的傷害性刺激傳入和「重現」(unmasking)，某些正常存在的「神經纖維聯繫」的功能，對形成早期出現的幻肢痛和觸發區現象可能有關。此後，中樞不同水平相繼出現的可塑性改變和持續來自受損神經以及來自體表觸發區的傷害性刺激，可能進一步促進大腦皮層的功能重組過程。當大腦皮層的功能重組達到一定的程度後，即可能形成長時間出現的幻肢痛和體表觸發區現象。
5 幻肢痛臨床護理的新動向
綜上所述，截肢後形成幻肢痛的根本原因可能在於中樞神經系統的可塑性改變，尤其是大腦皮質軀體感覺區的功能重組，外周的感覺傳入則構成影響皮質功能重組的主要因素。這些研究結果對幻肢痛的臨床護理工作具有一定的指導意義。
5.1 幻肢痛者的心理和臨床表現
截肢後初期，患者從心理上難以接受業已存在的事實，無法擺脫傷肢所帶來的心理上的創傷。截肢使患者喪失了完整的自我，與常人有異，就基本人而言，可以造成生活和工作的不便，時常需人照顧和關心，會對周圍人帶來不便。就日益競爭激烈的社會而言，存在著將失去工作的危機，也就是會使患者喪失賴以生存的社會。肢體殘廢人往往處於眾人矚目之中，可能被世人投以怪異的眼光，給患者帶來精神上的壓力和痛苦。這也使患者會經常回憶以前的美好情景，完整的四肢給其帶來的歡樂，因此，截肢後短時期難以使患者改變原有的思維和動作習慣。一個下肢截肢的患者，經裝假肢後總感殘肢痛，其原因在於患者無法接受的事實，便覺著傷肢猶存。因此，心理上的障礙與幻肢痛密切相關。
5.2 心理護理
患者往往認為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待局部措施來緩解，其實根本原因是中樞神經系統，殘肢的局部處理如服鎮痛劑實際上是一種無法達到最終有效的止痛效果。要使患者改變幻肢痛的認識，首先要使患者接受截肢的事實，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應認識到截肢可以保全生命。從心理上給予安慰，生活上給予關心和幫助，結合患者的興趣，引導其轉移注意力，如進行體育活動、娛樂和學習等來解除精神上的壓力，加強肢體的訓練是轉移注意力的有效辦法。通過訓練，使患者改變既往的運動習慣，重新適應生活和工作，走向社會。實驗證明，當某個(某些)中樞興奮時對其它中樞(保護痛覺中樞)具有抑制作用，使患者能夠忘卻既往痛苦的記憶。
5.3 殘肢局部護理
鑒於殘肢局部傷害性傳入可能促進皮質功能重組和幻肢痛的形成，［5，6］以及非傷害性刺激可誘發幻肢痛等現象。我們建議應儘可能減少對殘端的各類刺激。臨床實際工作中常常有這樣的情況，患者用局部撫摸和按摩、熱療等方法來暫時緩解幻肢痛的程度，實際上收效甚微。而本綜述的資料提示，減少殘端局部各類刺激傳入(特別術後早期)，更有利於控制幻肢痛的程度。同時應該指出，常用的鎮痛劑並不能減少傷害性刺激從外周傳入中樞，要提醒患者減少局部按摩是可行途徑之一，這一措施本身就是幫助患者分散注意力的一個有效方法。
5.4 尚需在實踐中探討的問題
幻肢痛患者面部、頸部、上胸部以及殘肢的觸發區現象是一個很值得深入探討的問題。目前看來，減少觸發區內的痛刺激對減輕幻肢痛很有益。然而，能否通過施予體表某些觸發區，以某種性質的刺激來影響截肢後大腦皮質功能重組的過程，進而達到控制幻肢痛程度的目的，仍待進一步研究。
據多數做了截肢手術的人報告，在截除術後不久就覺得有一個虛幻的肢體，幾個月後，將近30%的截肢病人感到幻肢疼痛，將近5%的病人悲痛地訴說他們感到截除的肢體極度疼痛。有少數幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒擾亂時，也會引起或極大地增強這種疼痛。迄今這種現象還不能用現有的生理學知識來解釋，切斷脊髓丘腦束也不能永久地消除這種幻痛。
【治療】
體針加頭針
(一)取穴
主穴：分組。1.風池、風府、四神聰、神庭、內關、神門。2.感覺區上1/5(頭針穴)。
配穴：腰夾脊、環跳、秩邊、陽陵泉、足三里、豐隆、懸鐘、太沖。
(二)治法
主穴每次取一組，頭針穴取健側，雙穴均取兩側，二組可輪換使用。配穴除腰夾脊取雙側，環跳、秩邊取患側，余穴均取健側。每次取2～3穴，交替選用。以28號1.5寸針，刺入得氣後平補平瀉。風府、風池不留針，余穴留針30分鐘。針刺時注意誘發出針感向大腿、小腿或足部傳導，往往會增強止痛效果。頭針穴，進針至要求深度後，接通電針儀，用連續波，頻率為200次/分，電流強度以可忍受為度，通電30～40分鐘。患肢殘端局部發涼者，可用艾條在該處施雀啄灸，至皮膚潮紅為度。上法每日1次，須連續治療3～4周。
(三)療效評價
療效判別標準：緩解：疼痛及其他症状完全消失；顯效：疼痛程度減輕50％以上；有效：疼痛程度減輕25％以上；無效：疼痛及其他症状略有或均無改善。
本法主要治療下肢幻肢痛，共治24例，結果：緩解5例，顯效8例，有效7例，無效4例，總有效率83.3％[3,4]。
體針
(一)取穴
主穴：分組：1.尺澤、內關、肩Yu、曲池、合谷；2.環跳、陽陵泉、委中、足三里、懸鐘、湧泉。
配穴：亦分組。1.天泉、少海、神門、外關、後溪、養老；2.陰陵泉、三陰交、公孫、蠡溝、承扶、崑崙。
(二)治法
採用巨刺法，即均取健側穴治療。其中：主穴與配穴的第一組用於上肢幻肢痛，第二組用於下肢幻肢痛。主穴為主，酌加配穴，針刺時針尖略偏向下，針刺得氣後施用大幅度提插或捻轉手法，使針感循經向下放散。留針10分鐘。每日1次，7目為一療程，療程間隔3日。
(三)療效評價
經觀察，本法對幻肢痛有較好的效果，一般一療程可愈［5］。
耳穴埋針
(一)取穴
主穴：神門、相應點。
配穴：皮質下、腎上腺。
相應點位置：指缺肢在耳廓的相應部位探尋得的痛覺敏感點。
(二)治法
主穴為主，療效不顯時加用或改用配穴，每次取1～2穴。多取患側，亦可取對側或雙側。耳廓常規嚴格消毒後，用鑷子夾持撳針式皮內針刺入。進針時以患者感到疼痛或脹重感為佳，進針深度以刺過軟骨、不刺穿對側皮膚為度，用膠布固定。囑病人每天按揉埋針處2～3次，每次～10分鐘。若幻肢痛發作，為隨時按壓。3～5日更換1次。注意：埋針期間，耳廓切勿弄濕或污染，以防感染。一旦埋針局部有紅腫疼痛現象須立即請醫生處理。
(三)療效評價
以上法共治13例，對幻肢痛有較好的止痛效果［6］。
【主要參考文獻】
［1］第二軍醫大學神經精神科教研室及中醫教研室。中華神經精神科雜誌 1959;(3):217。
［2］中醫研究院編。針灸研究進展。人民衛生出版社 1979:33,北京。
［3］邢貴方。針灸治療幻肢痛9例。中醫雜誌 1995;32(12):729。
［4］邢貴方。針灸治療幻肢痛15例。北京中醫藥大學學報 1994;17(6):34。
［5］王盛波，等。巨刺法治療幻肢痛。吉林中醫藥 1986;(4):16。
［6］劉桂良。耳穴埋針治療肢幻覺症 貴陽中醫學院學報 1990;(3):36。
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