普通外科/結腸癌

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普通外科學

結腸癌、直腸癌
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普通外科學目錄

一、病理

（一）大體形態分型（圖2-87）

結腸癌形態分型

1.腫塊型結腸癌 2.浸潤型結腸癌　3.潰瘍型結腸癌

圖2-87 結腸腫瘤大體型態分型

1.腫塊型（菜花型、軟癌）　腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血並繼發感染、壞死。該型多數分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發於右半結腸。

2.侵潤型（縮窄型、硬癌）　腫瘤環繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，出現轉移早。好發右半結腸以遠的大腸。

3.潰瘍型　腫瘤向腸壁深層生長並向腸壁外侵潤，早期即可出現潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發生出血、感染，並易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移早。是結腸癌中最常見的類型，好發於左半結腸、直腸。

（二）組織學分型

1.腺癌　大多數結腸癌是腺癌，約佔四分，腺癌細胞可辨認，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級，Ⅲ級分化最差，細胞排列為片狀或索條狀。

2.粘液癌　癌細胞分泌粘液，在細胞內可將細胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外可見間質內有粘液以及纖維組織反應，癌細胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予後較腺癌差。

3.未分化癌　癌細胞小，形狀與排列不規則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯。分化很低，予後最差。

（三）臨床分期

Ⅰ期（Dukes A期）：癌局限於腸壁內

A⁰期：癌局限於粘膜

A₁期：癌局限於粘膜下層

A₂期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜

Ⅱ期（Dukes B期）：癌侵潤至腸壁外

Ⅲ期（Dukes C期）：伴有淋巴腺轉移

C₁期：近處淋巴轉移（腸旁）

C₂期：遠處淋巴轉移（系膜）

Ⅳ期（Dukes D期）：已有遠臟轉移

（四）擴散轉移

1.大腸癌擴散的特點　一般沿腸管橫軸呈環狀侵潤，並向腸壁深層發展，沿縱軸上下擴散較慢，且累及腸段一般不超過10公分。癌侵及漿膜後，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。

2.結腸癌的淋巴轉移　淋巴轉移一般依下列順序由近而遠擴散，但也有不依順序的跨越轉移。

（1）結腸淋巴結　位腸壁脂肪垂內。

（2）結腸旁淋巴結　位鄰近結腸壁的系膜內。

（3）系膜血管淋巴結　位結腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結組。

（4）系膜根部淋巴結　位結腸系膜根部。

癌腫侵入腸壁肌層後淋巴轉移的機率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉移機會更大。

3.血行轉移　一般癌細胞或癌栓子沿門靜脈系統先達肝臟，後到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉移一般是癌腫侵犯至毛細血管小靜脈內，但也有由於體檢時按壓瘤塊、手術時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強烈蠕動皆可促使癌細胞進入血行。

4.侵潤與種植　癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細胞脫落在腸腔內，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內，可種植在腹膜上，轉移灶呈結節狀或粟粒狀，白色或灰白色，質硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現腹水等。

二、臨床表現

（一）早期症状

最早期可有腹脹、不適、消化不良樣症状，而後出現排便習慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍後即可有粘液便或粘液膿性血便。

（二）中毒症状　由於腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導致病人出現貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現，其中尤以貧血、消瘦為著。

（三）腸梗阻表現　為不全性或完全性低位腸梗阻症状，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，並可聞及亢強的腸鳴音。

（四）腹部包塊　為瘤體或與網膜、周圍組織侵潤粘結的腫塊，質硬，形體不規則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。

（五）晚期表現　有黃疸、腹水、浮腫等肝轉移徵象，以及惡病質，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結腫大等腫瘤遠處擴散轉移的表現。

左半與右半結腸癌腫，由於二者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點也表現不同。

右半結腸癌　右半結腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結腸血運及淋巴豐富，吸收能力強，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現以中毒症状為主。但在病情加重時也可出現腸梗阻表現。

左半結腸癌　左半結腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環狀狹窄，故臨床上較早出現腸梗阻症状，有的甚至可出現急性梗阻。中毒症状表現輕，出現晚。

三、診斷

結腸癌的早期症状多不為病人注意，就醫時也常以「痢疾」、「腸炎」等病處理，一旦出現中毒症状或梗阻症状以及觸及腹塊時已非早期，因此，如果病人出現貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期症状時，需作進一步檢查。

（一）X線檢查　包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查。對結腸腫瘤病人以後者為宜。其病變徵象最初可出現腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恆定的充盈缺損、腸管腔狹窄等。對較小病灶的發現還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳。

對有結腸梗阻症状的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結腸內乾結後排出困難，可加重梗阻。

（二）結腸鏡檢查

乙狀結腸鏡　直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結腸以下的病變。

纖維結腸鏡　長120～180公分，可以彎曲，可以觀察全結腸，能作電切，電凝及活檢，可發現早期病變。當前述檢查難以確診時可作此項檢查。

（三）B型超聲掃描、CT掃描檢查　均不能直接診斷結腸癌，但對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關係，淋巴及肝轉移的判定有一定價值。

（四）血清癌胚抗原（CEA）　對結腸癌無特異性，其陽性率不肯定。值高時常與腫瘤增大有關，結腸腫瘤徹底切除後月余可恢復到正常值，複發前數周可以升高故對判定預後意義較大。

四、鑒別診斷

（一）結腸良性腫物　病程較長，症状較輕，X線表現為局部充盈缺損，形態規則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結腸袋完整。

（二）結腸炎性疾患（包括結核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結腸炎、痢疾等）　腸道炎症性病變病史方面各有其特點，大便鏡檢都可能有其特殊發現，如蟲卵、吞噬細胞等，痢疾可培養出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學檢查也不同，可進一步確診。

（三）其它　結腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。

五、治療

手術切除仍然是目前的主要治療方法，並可輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療。

（一）手術治療

1.術前準備　除常規的術前準備外，結腸手術必須要做好腸道準備包括①清潔腸道：手術前二天進少渣或無渣飲食；術前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據有無排便困難可於術前一日或數日進行。②腸道消毒：殺滅腸道內致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應用甲硝唑（滅滴靈），後者可用磺胺類藥物，新黴素、紅霉素、卡那黴素等。腸道準備充分，可減少術中污染，減少感染有利癒合。

目前國內外一些醫院有採取全腸道灌洗方法作腸道準備，方法是由胃管滴注或口服特殊配製的灌洗液（含一定濃度的電解質及腸道消毒劑，保持一定的滲壓），用量4～8升，蹲坐於排便裝置上。可同時達腸道清潔和消毒的目的。

2.手術方法

（1）右半結腸切除術（圖2-88）適用於盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除範圍：迴腸末端15～20公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網膜右動脈組的淋巴結。切除後作回、結腸端端吻合或端側吻合（縫閉結腸斷端）。

右半結腸癌切除術

右半結腸癌切除術保留結腸中動脈　右半結腸癌切除術切除結腸中動脈

圖2-88 右半結腸癌切除術

（2）左半結腸切除術（圖2-89）　適用於降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除範圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。切除後結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。

左半結腸癌切除術

圖2-89 左半結腸癌切除術

（3）橫結腸切除術（圖2-90）　適用於橫結腸癌腫。切除範圍：橫結腸及其肝曲、脾曲。切除後作升、降結腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結腸切除，作回、結腸吻合。

橫結腸癌切除術

圖2-90 橫結腸癌切除術

（4）乙狀結腸癌腫的根治切除（圖2-91）　根據癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。作結腸結腸或結腸直腸吻合。

乙狀結腸癌切除術

圖2-91 乙狀結腸癌切除術

（5）伴有腸梗阻病人的手術原則　術前作腸道準備後如腸內容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術中要採取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側的結腸造口術，待病人情況好轉後再行二期根治性切除術。

（6）不能作根治術的手術原則　腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側與近側的短路手術，也可作結腸造口術。如果有遠處臟器轉移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

3.術中注意事項

（1）開腹後探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。

（2）切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉移。並由系膜根向腸管游離。

（3）在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細胞腸管內種植轉移。有人主張在阻斷腸管內注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘後分離腸管。

（4）與周圍組織粘連時能切除時盡量一併切除。

（5）關腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細胞種植與腹腔感染。

（二）藥物治療

1.化學藥物治療　手術後的病人化療一般一年～一年半內可使用2～3個療程，常用藥物主要是5-氟脲嘧啶（5-FU），也可聯合應用絲裂黴素、環磷醯胺等，5-FU每個療程總量可用7～10克。可口服或靜脈給藥，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250毫克，每日或隔日一次。如果反應較大如噁心、食慾減退、無力、白細胞和血小板計數下降等，可減少每次用量，或加大間隔期。骨髓抑制明顯時可及時停藥。口服法胃腸道反應比靜脈給藥大，但骨髓抑制反應輕。