小兒醛固酮過多症
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原發性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)是由於腎上腺皮質球狀帶產生的醛固酮增多，造成鈉瀦留，血容量增加和血漿腎素活性受抑制，臨床出現高血壓及低鉀血症等症状。可因腎上腺球狀帶細胞增生或腫瘤引起，兒童以增生為多見，常為雙側性，腫瘤多為腺瘤，以左側為多見。腎上腺未見異常者稱為特發性醛固酮過多症(idiopathic hyperaldosteronism)。
目錄 |
小兒醛固酮過多症的病因
(一)發病原因
最常見的病因為腎上腺皮質腺瘤或增生性腺瘤，腺瘤多為單發。腎上腺未見異常者稱為特發性醛固酮過多症(idiopathic hyperaldosteronism)。多數小兒病例為雙側腎上腺皮質增生引起分泌醛固酮增多，稱為先天性醛固酮增多症(congenital hyperaldosteronism)。其原因尚不明。
病理生理
本症主要臨床先是由於大量固酮瀦鈉、排鉀所引起，鈉瀦留導致細胞外血擴張個，血容量增多，血管壁內血鈉離子濃度增加，固統治者還加強血管對去腎上腺素質的反應，引起高血壓，細胞外也擴張一定程度後，引起體內排鈉系統的反應，腎(主要是腎曲小管)重吸收鈉減少，心房肽分泌增多，促進鈉的排泄，從而代償了大量固瀦酮鈉作用，使鈉代謝達到近乎平衡的狀態，不再繼續瀦鈉，因而避免了細胞外液的進一步擴張和出現水腫，心力衰竭，大量固酮引起失鉀，出現一系列因缺鉀而引起的神經、即肌肉、心臟及腎功能障礙，細胞鉀內離子丟失後，鈉、氧離子由細胞內排出的較能減低，鈉細胞、氧離子增加，細胞內PH下降，細胞外液氧離子減少、PH上升呈鹼血症在一般常見的其他原因(如厭食、嘔吐、腹瀉、引起缺鉀時，減弱，尿呈酸性，而在原發性固酮增多症中雖腎小管上皮細胞內缺鉀，但在固酮作用單細胞內氧離子增多而呈現酸性，鹼中毒時細胞外液游離鈣減少，加上固酮促進尿鎂排出故可出現肢端麻木和搐搦。
(二)發病機制
鹽皮質激素的生理作用是促進遠腎單位、汗腺、唾液的分泌液中鈉的回吸收和鉀的排泌，以調節水和電解質的平衡。當鹽皮質激素增多時，出現鈉瀦留和低血鉀伴有鹼中毒。鈉、水瀦留引起血容量增多，使心輸出量增加而發生高血壓。以醛固酮增多症為主要原因。
腎上腺皮質激素中發揮理鹽作用的激素有數種，其中作用最強的為醛固酮，是人體內調節血容量的激素，通過調節腎臟對鈉的重吸收，維持水平衡。醛固酮是調節細胞外液容量和電解質的激素，醛固酮的分泌，是通過腎素一血管緊張素系統實現的。當細胞外液容量下降時，刺激腎小球旁細胞分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統、醛固酮分泌增加，使腎臟重吸收鈉增加，進而引起水重吸收增加，細胞外液容量增多;相反細胞外液容量增多時，通過上述相反的機制，使醛固酮分泌減少，腎重吸收鈉水減少，細胞外液容量下降。血鈉降低，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質，使醛固酮分泌增加。
醛固酮進入遠曲小管和集合管上皮細胞後，與胞漿內受體結合，形成激素-受體複合體，後者通過核膜，與核中DNA特異性結合位點相互作用，調節特異性mRNA轉錄，最終合成多種醛固酮誘導蛋白，進而使關腔膜對Na+的通透性增大，粒線體內ATP合成和管周膜上鈉泵的活動性增加。從而導致對Na+的重吸收增強，對水的重吸收增加，K+的排出量增加。
醛固酮的作用部位主要是遠端腎小管，由於醛固酮分泌過多，鈉重吸收增加，鉀及氫離子排泄增加，結果細胞外液鈉增加，鉀減少，出現低鉀血症。血鈉增加使循環血量增加，產生無血管障礙的良性高血壓，並反饋抑制腎素活性。低鉀血症引起肌張力降低，可見周期性四肢麻痹、知覺異常和鹼中毒等。11去氧皮質酮和11去氧皮質醇的異常增多，見於先天性腎上腺皮質增生11-羥化酶缺乏者。皮質酮和18羥皮質酮都是醛固酮的前身物質。
小兒醛固酮過多症的症状
【症状】
(1)產生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)：癌腫一般>3cm，故定位診斷多為陽性，但其尚可分泌其他激素，故臨床表現多嚴重而複雜，生化紊亂如低血鉀、鹼中毒等較明顯，易發生早期轉移;腺瘤大多為單發，直徑一般<2cm，故一般定位檢查常為陰性，多具有典型的臨床和實驗室表現。
(2)特發性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism)：生化紊亂較APA及PAH為輕，腎素及AT-Ⅱ活性受抑制不明顯。有人認為IHA可能是低腎素型原發性高血壓的變異型，因為手術治療不能使IHA治癒，即使雙側腎上腺全切除也不能消除其高血壓，而仍需繼續使用降壓藥物控制。也有人認為IHA的發生可能是腎上腺皮質在功能與形態上對正常或低濃度的AT-Ⅱ呈超常反應，而導致皮質增生及分泌過量醛固酮。
(3)高血壓
病程中最早出現的症状為高血壓。有的病人在早期發現高血壓後可能診斷為原發性高血壓，治療中服用利尿藥而誘發低血鉀性肌麻痹;或用低鹽飲食而使低血鉀得到改善，經久不出現症状。高血壓多為中等度，血壓長期增高後引起左心肥大和心衰。眼底多有小動脈痙攣，偶有小量出血，而高血壓視網膜病者極少見。此點可能與腎素-血管緊張素被抑制有關。
高血壓是由於醛固酮分泌增多、血鈉瀦留、高血鈉、低血鉀使血管壁對升壓物質的敏感性增強，更促使血壓上升。血壓隨病程的發展逐漸增高，以後逐漸出現乏力、頭暈、感覺異常。
低血鉀伴鹼中毒 由於腎小管排鉀增多，血鉀降低。
對於低血鉀、高血壓、鹼中毒，伴夜尿增多、多飲多尿、尿鉀增多，應疑為原醛症，需進一步檢查。
(4)原發性腎上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：雙側腎上腺呈瀰漫性增生，具有典型的臨床表現及生化異常，其發病機制現認為與ACTH無關。
(5)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多症：系常染色體顯性遺傳性疾病。對立位及AT-Ⅱ刺激無明顯分泌升高反應，有時反呈下降，但對ACTH反應明顯超過正常人，地塞米松抑制試驗及治療可使醛固酮分泌減少、血壓下降、血鉀恢復正常。
【診斷】
診斷標準中重要的是血中腎素和血管緊張素值低，而醛固酮呈高值，血中皮質醇正常或尿中17-KS、17-OHCS正常。高血壓並發周期性癱瘓及手足抽搐症時，或血清鉀3mmol/L以下和尿排鉀20mmol/d以上，就應疑為本病。
1.限制食鹽試驗(limiting salt test) 正常人腎素活性升高，醛固酮分泌增加。
診斷方法：每天食鹽限制2g以下，共5～7天，測定限制食鹽前後早晨安靜時的血漿腎素及醛固酮含量。原發性醛固酮增多症者無明顯變化。
2.呋塞米、直立位刺激試驗 原發性醛固酮增多症時，2種值一般無改變，但有時醛固酮值上升，原因為應激性ACTH增加，刺激醛固酮分泌。
診斷方法：早晨空腹安靜臥床靜脈注射呋塞米1mg/kg，以後保持2 h直立位，測定注射呋塞米前後的血漿腎素活性和醛固酮。
3.DOCA刺激試驗(DOCA stimulating test) 健康人用DOCA(醋酸脫氧皮質酮)後鈉瀦留，循環血漿量增加，腎素和醛固酮分泌受抑制比試驗前降低50%以下。也可用9α-氟氫可的松口服代替DOCA。但原發性和特發性醛固酮增多症血漿腎素無變化，醛固酮有輕度升高的傾向。
4.ACTH刺激試驗(ACTH stimulating test)原發性醛固酮增多症增加較顯著，用地塞米松抑制內源性ACTH，對外源性ACTH刺激使醛固酮升高較明顯，特發性醛固酮增多症比原發性醛固酮增多症增加更顯著。正常人用ACTH 6h後，血漿醛固酮含量比刺激前增加2倍以上。
根據特有的臨床症状，不難診斷。
小兒醛固酮過多症的診斷
小兒醛固酮過多症的檢查化驗
㈠血生化檢查
1.血鉀確定有無低血鉀對本病診斷有重要意義。為測定結果較為可靠，檢查前應停用利尿劑3～4周。有人主張在檢查期間，每日口服氯化鈉6g(分3次口服)共5～7天，並須連續多次測定才更可靠。血鉀可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血鉀的臨床症状常不存在，甚至血鉀也在正常範圍內，此時僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數年後才發展成間歇性低血鉀症期，伴應激後發生陣發性肌無力及麻痹表現。至較晚期才發展為持續性低血鉀伴陣發性麻痹症状。尤其是腎小管病變更是長期低血鉀的後果。因此，低血鉀症是隨病情加重而逐漸明朗化的。
2.血氯化物常低於正常值。
3.血鈉有輕度增高。
4.二氧化碳結合率常上升，提示代謝性鹼中毒。
5.血漿pH常偏高，可達7.6。
6.鈣、磷大多正常。有搐搦者游離鈣常偏低。
7.鎂正常血鎂0.85±0.15mmol/L。患者可輕度降低。
8.糖耐量試驗由於失鉀，抑制了胰島素的分泌，口服葡萄糖耐量試驗可呈耐量減低。
9.靜脈血漿中醛固酮測定正常人臥位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高，腎上腺皮質腫瘤者尤為明顯。
㈡尿
1.尿量增多尿常規呈比重降低，且趨向固定。呈鹼性或中性，有時有尿路感染表現。
2.尿鉀在普通飲食時雖有低血鉀，但尿鉀仍較多，超過30mmol/24h，是本病之特徵。
3.尿醛固酮常高於正常(10μg/24h)。但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測定時應固定鈉、鉀的攝入量(鈉160mmol/d，鉀60mmol/d)。並反覆多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時，尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀後再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價值。
㈢唾液中的鈉/鉀比正常<2。<1.0時即應疑有原發性醛固酮增多症。
㈣某些特殊試驗
1.鉀負荷試驗在普通飲食條件下(每日鈉160mmol，鉀60mmol)，觀察1周，可發現鉀代謝呈負平衡。繼之補鉀1周，每日增加鉀100mmol，但仍不能糾正低血鉀症。而其它原因所致的低血鉀者，血鉀卻有明顯的升高。
2.食物中鈉含量改變對鉀代謝的影響低鈉試驗：正常人當食物中氯化鈉攝入少於20～40mmol/d，1周後，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛症者，由於繼續貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進一步升高，而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由於尿鈉降低，限制了與鉀的交換。高鈉試驗：對病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛症病人，可作高鈉試驗。每日鈉240mmol，共1周。如為輕型原醛症則由於大量鈉進入遠曲小管並進行離子交換，使尿鉀排出增加，血鉀將更降低。對嚴重低血鉀的典型病例不應作高鈉試驗，以免加重病情。鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響見表1。
3.螺旋內酯(安替舒通、Spironolactonum)治療試驗此藥可拮抗醛固酮在腎小管中對電解質的作用而改善症状，但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分～4次口服安替舒通300～400mg，連續1～2周以上。患者服藥後血鉀升高恢復正常，血壓下降至正常。繼發性醛固酮增多症的患者結果與原醛症相同。
4.血漿腎素活性測定正常人血漿腎素活性(當每日鈉攝入量為200mmol，站立3小時)為3.2±0.5mμg/ml，每日鈉攝入量為10mmol，站立3小時則為17.6±0.9ng/ml。原醛症時無論在高鈉還是低鈉條件下，均有明顯降低。而繼發性醛固酮增多症者則均明顯增高。故可依此來進行鑒別原醛症和繼發性醛固酮增多症。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml，立位加速尿激發後平均增加45±38。原醛症時下降，繼發性醛固酮增多症時上升。
㈣其他檢查
1.心電圖 低血鉀引起心電圖的改變，表現為Q-T間期延長，T波增寬、降低或倒置，U波的出現或T-U波相連成雙峰，可見高血壓左室肥大的改變。
2.腹部CT或MRI掃描 可鑒別為腎上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化膽固醇腎上腺掃描或照相：可根據放射性濃集的區域大小和濃集程度判斷病變部位，以指導手術。
4.125I-膽固醇掃描 檢測兩側及腎上腺靜脈血中醛固酮的濃度，可以鑒別腫瘤和增生。
小兒醛固酮過多症的鑒別診斷
1.原發性高血壓發生低血鉀 原發性高血壓病服用利尿藥治療未曾補鉀時可出現低血鉀、肌無力，鑒別時需停服利尿藥並補鉀後，原發性高血壓者血鉀恢復正常。
2.腎缺血性高血壓繼發醛固酮增多 腎缺血性高血壓較原醛時高，高血壓的進展較快，有時在腹部可聽到血管雜音。靜脈腎盂造影，可見患側腎顯影和消失均延遲。血漿腎素活性增高，是產生繼發性醛固酮增多的原因。體內鈉丟失，過多(出汗、腹瀉、腎小管酸中毒等)血容量減少時均可發生生理性腎素-醛固酮分泌增多，亦可發生繼發性醛固酮增多症。
3.腎小球旁器增生症(即Bartter症候群) 巴特症候群即Bartter症候群，以低血鉀性鹼中毒，血腎素、醛固酮增高，但血壓正常，腎小球旁器增生和肥大為特徵。早期表現為多尿、煩渴、便秘、厭食和嘔吐，多見於5歲以下小兒，已認為是由離子通道基因突變引起的臨床症候群。
本病臨床表現複雜多樣，以低血鉀症状為主。胎兒期Bartter症候群表現為間歇性發作的多尿，致孕22～24周出現羊水過多，需反覆抽羊水，以阻止早產。兒童型最常見症状為生長延緩(51%)，其次為肌乏力(41%)，還有消瘦(3l%)、多尿(28%)、抽搐(26%)、煩渴(26%)等。成人型最常見症状為肌乏力(40%)，其次為疲勞(21%)、抽搐(26%)，較少見症状有輕癱、感覺異常、遺尿、夜間多尿、便秘等。
4.腎瀦鈉過多症候群即Liddles症候群 有家族性，腎小管保留鈉的能力特彆強，鈉鉀交換過於旺盛，鉀消耗過多，出現高血壓、低血鉀、高血鈉、鹼中毒及尿排鉀量增高。醛固酮分泌不增多反而減低，給予低鈉飲食，螺內酯(安體舒通)都不能降低血鈉，地塞米松亦無效，可用氨苯蝶啶(triamterene)治療，直接抑制遠球腎小管鈉的回吸收，並減少鉀的排泄，同時補充氯化鉀，可使血壓正常，糾正低血鉀，改善臨床症状。
5.惡性高血壓 惡性高血壓病(malignant hypertension)也稱急進型高血壓病，較少見，多見於青壯年。可由緩進型高血壓惡化而來，或起病即為急進型高血壓。臨床上起病急，進展快，血壓升高明顯，常超過230/130mmHg.惡性高血壓特徵性病變表現為細動脈纖維素樣壞死和壞死性細動脈炎。增生性小動脈硬化主要發生在腎小葉間動脈及弓形動脈等處，主要表現為內膜顯著增厚，內彈力膜分裂，SMC增生肥大，膠原等基質增多，使血管壁呈同心層狀增厚，如洋蔥皮樣。病變主要累及腎和腦血管，常致腎、腦發生缺血性壞死和出血等，嚴重損害腎、腦功能。患者大多死於尿毒症、嚴重損害腎、腦出血或心力衰竭。
血壓極高，發展快，因毛細血管痙攣，腎臟普遍缺血，使腎素-血管緊張素分泌增高並繼發醛固酮增高。高血壓常伴有視網膜病，視網膜有滲出、大量出血及視盤水腫，視力障礙，同時伴有腎功能減退、氮質血症、血尿素氮增高，一般無鹼中毒，血鈉亦不高。
先天性腎上腺皮質增生症又稱腎上腺生殖器症候群或腎上腺性變態征。主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質激素合成不正常。多數病例腎上腺分泌理糖激素、理鹽激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現不同程度的腎上腺皮質功能減退，伴有女孩男性化，而男孩則表現性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種症候群。
(1)11-羥化酶缺乏：先天性11-羥化酶缺乏時，11-去氧皮質酮和11-去氧皮質醇的增多。二者皆有瀦鈉排鉀作用，可引起高血壓，同時還可有性徵異常。
(2)17-羥化酶缺乏：17-羥化酶缺乏時，皮質酮及11-去氧皮質酮合成增多引起高血壓、血鈉增高，血鉀降低，性發育障礙，男性外生殖器表現為女性。
小兒醛固酮過多症的併發症
可發生高血鈉，血液中鈉的濃度太高即為高血鈉症(Hypernatremia )，主要由脫水引起。發生的原因可能有：攝取過少水分、腹瀉、嘔吐、發燒、過度出汗、尿崩症、腦下垂體受損、其他電解質失調、鐮型血球病、使用藥物等等。高血鈉症在老年人當中最普遍。高血鈉症最重要的症状起因於腦部官能障礙，嚴重高血鈉症會導致混亂、肌肉痙攣、發作、昏迷、甚至死亡。
血壓隨病程的發展逐漸增高，血壓長期增高後引起左心肥大和心衰，眼底多有小動脈痙攣，偶有小量出血;
小兒醛固酮過多症的預防和治療方法
(一)預防
婚前體檢在預防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決於檢查項目和內容，主要包括普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史、血清學檢查(如B肝病毒、梅毒螺旋體、愛滋病病毒)、生殖系統檢查(如篩查宮頸炎症)等。
在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查。
孕婦儘可能避免危害因素，包括遠離煙霧、酒精、藥物、輻射、農藥、噪音、揮發性有害氣體、有毒有害重金屬等。
病因尚未完全闡明，應作好遺傳學諮詢工作，作好孕期的各項保健工作。
孕婦應加強營養，不可偏食，應多食富於蛋白質、維生素的食物，以防止對胎兒生長發育影響。
(二)預後
一般手術治療可收到較好效果，術後10天左右血內電解質恢復正常。但應繼續觀察臨床症状和電解質，長期追蹤以防複發。
小兒醛固酮過多症的西醫治療
［藥物治療］
由腎上腺兩側增生引起者，一般不採用手術而以藥物治療為主要手段。目前常用的藥物有以下幾類。
(1)螺內酯(安體舒通)：為最常用的藥物之一，屬於類固醇類化合物，主要作用是在遠曲小管與醛固酮競爭結合性受體，而達到拮抗醛固酮效用。此外，尚有輕度的類固醇合成酶抑制作用。主要副作用為高血鉀、低血鈉、消化道反應、男性乳房發育等。
用藥用量：常用劑量2mg/kg，分3次口服，用藥1～3周後可見血壓下降、血鉀回升、尿醛固酮排量減少。
(2)血管緊張素轉化酶抑製藥：主要用於治療特發性醛固酮增多症，4周後可見血壓下降、血鉀回升，尿醛固酮減少。依那普利(enalapril)。副作用小。
用藥用量：可用於長期治療，每天用量為10～80mg。
(3)鈉轉運抑制劑：可抑制遠曲小管對鈉的回吸收、阻抑小管排鉀、引起鈉利尿、尿鉀排出減少，因而糾正水鈉瀦留、高血壓及低血鉀。常用製劑有2種，此2種藥物均較安全，副作用遠比螺內酯(安體舒通)小。最主要的副作用是高血鉀，偶見眩暈、過敏反應，長期使用氨苯蝶啶偶可導致腎結石。
用藥用量：
A阿米洛利(amiloride)，常用量為每天10～40mg，其作用較氨苯蝶啶強8～10倍。
B氨苯蝶啶，常用量為每天100～300mg。
(4)類固醇合成抑制劑：
②氨魯米特(氨基導眠能)：抑制碳鏈酶，阻斷膽固醇轉變為孕烯醇酮而使醛固酮及其皮質激素合成受阻、
③酮康唑：可抑制11β-羥化酶及18-羥化酶而阻斷醛固酮及皮質醇合成。
(5)鈣通道阻滯藥：臨床常用維拉帕米(異搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)二種，以後者為適宜。
(6)血清素能拮抗劑(serotonergic antagonist)及多巴胺增效劑：賽庚啶與溴隱亭單用或聯合使用。
(7)其他藥物：心房利鈉肽(ANP)和生長抑素及其類似物等。心房利鈉肽(atrial natriuretic polypeptide, ANP)是由21~35個胺基酸殘基組成的肽類激素，它能抑制近曲小管重吸收鈉，抑制醛固酮和ADH的釋放，因而具有促進鈉、水排出的功用。
［手術］
原發性醛固酮增多症確診後需手術治療。
術前準備包括限制鈉鹽，補充鉀鹽和給予醛固酮拮抗劑——螺內酯(安體舒通)來糾正電解質及降低血壓。安體舒通的用量為每天20～40mg，術前用藥時間為2周，血漿及紅細胞內的鉀含量可正常化。可採用口服鉀鹽或胃腸外補鉀來促進血鉀正常。
螺內酯(安體舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮藥物，與腎小管鹽皮質激素受體競爭性結合，起排鈉保鉀作用。此外，螺內酯(安體舒通)可直接影響醛固酮合成，因其化學結構與內源性皮質類固醇相似，且在體內羥基化。
發現腺瘤時應切除。如為兩側增生，或一側腺瘤伴兩側增生，可做一側腎上腺全切，另一側切除一半，必要時再輔以拮抗劑治療。
手術次全切除後仍有高血壓複發者，用螺內酯抑制醛固酮分泌和低鹽飲食治療效果較好。
小兒醛固酮過多症的護理
本病原因尚不明，目前尚無確切預防措施。
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