妊娠合併自身免疫性溶血性貧血

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妊娠合併溶血性貧血(hemolytic anemia complicating pregnancy)是由於患者免疫功能調節紊亂,產生自身抗體和(或)補體吸附於紅細胞表面紅細胞破壞增多、超速、超過造血代償能力所致。常見獲得性溶血性貧血,包括自身免疫性溶血性貧血,妊娠誘發的溶血性貧血,陣發性夜間血紅蛋白尿,藥物誘導的溶血性貧血。

自身免疫性溶血性貧血不常見。Chaplin(1973)曾有妊娠並發原因不明自身免疫性溶血性貧血的報導。異常抗體產生的原因現在仍不清楚,貧血可能是由於有活力的自身抗體(80%~90%),無活力抗體或結合抗體引起。這種貧血可分為原發性(特發性)免疫性溶血繼發性2大類,後者包括淋巴瘤白血病結締組織病、某些傳染病、慢性感染性疾病以及藥源性因素。在許多病例,最初視為原發性,以後發現是由潛在性疾病引起。患者直接或間接抗人球蛋白抗體((Coombs)試驗陽性,其抗體可能是抗紅細胞IgMIgG支原體肺炎傳染性原核細胞增多症可引起冷凝集抗體。

目錄

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的病因

(一)發病原因

本病可為原發性,也可繼發於結締組織病(系統性紅斑狼瘡類風濕關節炎硬皮病)、造血系統腫瘤(慢性淋巴細胞性白血病淋巴瘤骨髓瘤)、感染(支原體肺炎傳染性單核細胞增多症)、藥物(左旋或甲基多巴等)、潰瘍性結腸炎等。

抗紅細胞自身抗體產生的機制尚未完全闡明,可能與以下幾個因素有關:

1.由於感染(病毒細菌等)、藥物、酶類及其他致病因子作用於紅細胞膜,致使其抗原性改變,觸動自身的免疫系統,激發抗體產生器官,產生相應的抗紅細胞自身抗體。

2.淋巴組織感染或腫瘤、胸腺疾患及免疫缺陷等因素,使機體失去免疫監視功能,無法識別自身細胞,錯誤地將自身正常的紅細胞當作外來的,導致異常自身抗體產生。

3.T細胞平衡失調學說 實驗檢查發現自身免疫性溶血性貧血患者有抑制性T細胞減少和功能障礙,也有輔助性T細胞左旋特定亞群活化,使相應B細胞反應過剩而發生自身免疫性溶血性貧血。

自身免疫性溶血性貧血時紅細胞的破壞方式有以下2種:

(1)血管溶血:主要見於溫抗體型自身免疫性溶血性貧血。紅細胞吸附不完全抗體補體致敏,不完全抗體致敏紅細胞不足以立即在血管內破壞溶血,而在單核-吞噬細胞系統被巨噬細胞吞噬而溶血。

(2)血管內溶血:常見於陣發性冷性血紅蛋白尿(冷抗體型),較少見於冷凝集素症候群,在溫抗體型中極罕見。血管內紅細胞的破壞主要是由於抗體激活補體,通過傳統途徑造成紅細胞損傷。

(二)發病機制

AIHA發病機制主要包括抗自身紅細胞抗體產生及溶血的發生。

1.抗體產生

(1)抗原變異:當某些病毒、藥物、化學毒物或射線等作用於造血細胞或成熟紅細胞,或紅系造血細胞基因突變,最後引起紅細胞(有時是全血細胞)膜抗原成分的變異,進而刺激機體的免疫系統產生識別此類變異抗原的自身抗體,即所謂抗自身紅細胞(或其他血細胞)抗體。

(2)抗體產生異常:某些病理因子(如病原微生物感染等)刺激機體的免疫系統使之發生功能紊亂,或淋巴細胞系統腫瘤使免疫器官失去了識別自身血細胞抗原的能力,進而產生抗自身血細胞抗原的抗體。

(3)交叉免疫:某些病原微生物具有與人體血細胞相似的抗原成分,當其侵入人體後會刺激機體產生交叉抗體,這些抗體在抗病原微生物的同時也會抗人體的血細胞,即相當於人體產生了抗自身血細胞的抗體。

2.溶血發生

(1)血管外溶血:自身血細胞抗體(主要是溫型抗體)與紅細胞(有時包括白細胞血小板)結合,使抗體的Fc端構型發生變化,並同時激活少量補體使紅細胞膜上黏附一定量的C3b/C4b,構型發生變化的Fc端及C3b/C4b分別與單核巨噬細胞上的Fc受體及C3b/C4b受體結合,最後導致紅細胞被單核巨噬細胞吞噬、溶解、破壞;當破壞的紅細胞量超過骨髓產生的紅細胞量時,機體就發生貧血;當單核巨噬細胞釋放出較多破壞紅細胞的代謝產物~間接膽紅素時,就會引起膽紅素代謝紊亂,發生高膽紅素血症(黃疸血清間接膽紅素增高,尿膽原尿膽素增高,膽結石膽囊炎,嚴重時甚至可發生「核黃疸」等);當此型溶血反覆、長期發生時,單核巨噬細胞系統就會反應性增殖,出現肝、脾大。血管外溶血受以下3方面因素影響:

①自身抗體的種類:自身抗體分IgGIgAIgM3類,IgG又分IgG1、IgG2、IgG3和IgG4 4種亞型。發生血管外溶血的幾率以IgG最高,IgA和IgM較低;IgG類中又以IgG1最多,其次是IgG3,IgG2和IgG4很少見。溶血的程度以IgM和IgG3型為重;溶血發生的主要部位,IgG和IgA型在脾臟,而IgM型在肝臟

②紅細胞膜上吸附的抗體數量:對於同一類型自身抗體來說,吸附在紅細胞膜上的抗體愈多,紅細胞愈易被單核巨噬細胞吞噬,發生溶血的程度愈重。

③紅細胞膜是否同時被抗體和C3「致敏」:由於單核巨噬細胞膜上既有Fc受體,又有C3b/C4b受體,故當紅細胞同時被抗體和C3「致敏」時,被吞噬、破壞的機率就大,發生溶血的程度就重。

(2)血管內溶血:某些自身紅細胞抗體(主要為冷型抗體)在血管內與紅細胞結合,引起紅細胞凝集並同時結合、激活補體;補體直接破壞紅細胞,進而引起血管內溶血。當溶血超過骨髓的代償能力時,機體就會發生貧血。血管內溶血同時導致高游離血紅蛋白血症:血漿游離血紅蛋白(FHb)升高、結合珠蛋白(HP)降低、高鐵血紅素白蛋白升高、高鐵血紅素結合蛋白降低、高鐵血紅素結合珠蛋白-高鐵血紅素結合物增高。增多的FHb超過HP的結合能力時就會發生血紅蛋白尿含鐵血黃素尿,出現尿潛血試驗陽性和尿Rous試驗陽性。反覆發生血紅蛋白尿還會引起機體缺鐵、缺鋅,並進一步加重貧血。被HP結合的FHb要在單核巨噬細胞內代謝分解,故也有可能引起黃疸和肝脾大。在血管內被抗體凝集的紅細胞還會影響末梢循環,使皮膚出現雷諾現象等。

自身紅細胞抗體的種類及滴度影響血管內溶血的程度。當冷抗體為冷凝集素時,多數激活全補體而導致血管內溶血,僅少數致敏紅細胞不激活補體。當冷抗體為D-L(Do-nath-Landsteiner)抗體時,極易在低溫下固定補體,37℃時激活全補體,發生較嚴重的血管內溶血。當然,對於同一種抗體來說,一般滴度高者溶血就重。

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的症状

1.該病臨床表現多樣化,輕重不一。一般起病緩慢,常表現為全身虛弱、頭昏,以發熱溶血起病者較少見。急性型多見於小兒,但有時也見於成人,往往有病毒感染史。起病急驟,寒戰高熱腰痛嘔吐腹瀉,嚴重者可出現休克神經系統表現有頭痛煩躁以至昏迷

皮膚黏膜蒼白黃疸可見於1/3患者,半數以上患者有輕度至中度脾大,1/3患者有中度肝大,個別病例可有淋巴結腫大。一些較少見的臨床表現有:呼吸困難胃腸道不適、醬油色尿、心絞痛心衰水腫等。

2.分型 根據抗體作用於紅細胞所需溫度不同,可分為溫抗體型和冷抗體型2種。

(1)溫抗體型AIHA:溫抗體一般在37℃時最活躍,主要是IgG,少數為IgM。按病因可分為特發性和繼發性2種。繼發性的原因包括惡性腫瘤結締組織疾病病毒感染低丙種球蛋白血症潰瘍性結腸炎、Rh陰性婦女妊娠Rh陽性胎兒妊高征卵巢皮樣囊腫等。

(2)冷抗體型AIHA:冷抗體在20℃時作用最活躍,主要是IgM,凝集素性IgM多見於冷凝集素症候群,可直接在血循環發生紅細胞凝集反應。冷凝集素症候群可繼發於支原體肺炎傳染性單核細胞增多症陣發性冷性血紅蛋白尿可繼發於病毒梅毒感染

根據貧血網織紅細胞增多、直接抗人球蛋白試驗陽性等表現,該病診斷並不困難。但應尋找引起本病的原發病。

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的診斷

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的檢查化驗

AIHA的實驗室檢查常循此順序進行:

確定是否貧血→是否溶血性貧血→是否AIHA→是原發性抑或繼發性。主要檢查包括一般檢查和特殊檢查2類。

1.一般檢查 AIHA的一般檢查主要用於確定被檢查者是否貧血、是否溶血、有無自身免疫跡象或其他原發病。若被檢查者是患AIHA,常有如下發現:

(1)血象:貧血或伴有血小板白細胞數下降,網織紅細胞計數升高(再障危象時可顯著減低)。

(2)骨髓象:多呈增生性貧血(紅系以中幼紅為主)骨髓象;再障危象時可呈再生障礙性貧血的骨髓改變。

(3)血漿血清:高血紅蛋白血症和(或)高膽紅素血症

(4)尿:高尿膽原或高游離Hb或高含鐵血黃素

(5)免疫指標:丙種球蛋白量可升高,C3水平可下降,可出現抗「O」、血沉類風濕因子抗核抗體、抗DNA抗體等指標的異常。

(6)其他:包括心肺肝腎功能等檢查,不同原發病可能在不同臟器有不同表現。

2.特異檢查 特異檢查用於確定被檢查者是否有自身紅細胞抗體、何類型抗體、抗體滴度多少,常做的特異檢查有以下幾種:

(1)直接Coombs試驗:用於檢測結合在紅細胞膜上的不完全型溫抗體。其原理是利用抗人球蛋白抗體結合致敏紅細胞膜上的不完全型溫抗體進而引起致敏紅細胞凝集;通過改變抗人球蛋白抗體種類[抗IgG(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)、抗C3、抗IgA、抗IgM]可鑒別溫抗體的種類和亞型。當出現下述情況時,直接Coombs試驗可呈假陰性:①紅細胞膜上結合的溫抗體IgG分子數<500;②紅細胞未充分洗滌,使懸液內混有血清殘存的非溫抗體類球蛋白(中和了抗人球蛋白);③某些溫抗體與紅細胞親和力低,脫落入血漿內。

下述情況下Coombs試驗可出現陽性:①某些正常人由於感染等使紅細胞被C3致敏;②某些疾病(如腎炎、PNH等)使體內C3水平提高;③紅細胞C3受體結合循環免疫複合物;④某些抗生素(如頭孢菌素類)使紅細胞非特異性地吸附血漿球蛋白。

(2)間接Coombs試驗:用於檢測血清中的游離溫抗體。其原理是先將患者血清與紅細胞在37℃下孵育,使血清中的抗體結合到紅細胞上,然後加入抗人球蛋白,使結合了溫抗體的紅細胞通過與抗人球蛋白結合而凝集

(3)冷凝集素試驗:用於測定冷抗體患者血清中的冷凝集素。正常體溫下,冷凝集素多呈游離狀態,故需將含有冷凝集素的血清與患者紅細胞或ABO血型相同的紅細胞一起在4℃「冷卻」(一般2h以上),此時血清中的冷凝集素就會與紅細胞膜上的Ⅰ抗原結合,進而引起紅細胞凝集;繼之再給凝集的紅細胞復溫至37℃,此時由於冷凝集素又與紅細胞解離遂使凝集的紅細胞解凝,但不溶血。除了在冷凝集素型的AIHA患者可測及冷凝集素外,某些病毒感染漿細胞病患者的血清也可出現冷凝集素試驗陽性。

(4)當-蘭試驗(Donath-Landsteinertest):D-L試驗用於檢測D-L抗體。D-L抗體也存在於患者血清中。當將患者血清與自身紅細胞和補體一起在4℃「冷卻」30min時,會形成紅細胞-抗體-補體複合物,再復溫至37℃時則發生抗體激活補體,進而導致明顯溶血。

(5)酶處理RBC凝集試驗:有時血清中的游離抗體(可以是溫抗體也可以是冷抗體)含量不高,用一般間接Coombs試驗和冷抗體試驗(凝集素試驗和D-L試驗)不能測及。此時,就需要做酶處理紅細胞凝集試驗。該試驗的基本程序是先用蛋白水解酶(胰蛋白酶木瓜蛋白酶菠蘿蛋白酶)水解紅細胞表面唾液酸→減低紅細胞Q電位→縮短紅細胞之間距離,然後再做間接Coombs試驗或冷抗體試驗。這樣可使敏感性提高2倍。

(6)自身紅細胞抗體血型抗原特異性鑒定:為了增加AIHA患者不得不輸血時的安全性,有必要了解自身紅細胞抗體的血型抗原特異性。當抗體為溫抗體時,可採用加熱等方法使抗體與紅細胞脫離(冷抗體無需),然後用不同已知血型抗原的紅細胞與游離抗體結合(熱孵育或冷卻),再採用直接Coombs試驗確定溫抗體是否與紅細胞結合,或直接觀察冷抗體是否「冷凝熱解」/「冷凝熱溶」,最後根據與抗體發生反應的紅細胞血型抗原確定抗體的血型抗原特異性。用此法測得:溫抗體針對的主要血型抗原為Rh抗原,冷凝集素主要為I或i抗原,D-L抗體主要為P抗原。當AIHA患者必須輸血時,應選用紅細胞上缺乏相應特異抗原的供血員

除上述試驗外,尚有採用125I-葡萄球菌蛋白A、放射免疫和酶聯免疫等測定抗體更敏感的實驗方法。這些方法目前還不普及,但對減少所謂「Coombs試驗陰性的AIHA」起重要作用。

根據病情臨床表現症状體征選擇做B超心電圖等檢查。

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的鑒別診斷

與其他溶血性貧血鑒別如遺傳性球型紅細胞增多症,根據直接抗人球蛋白試驗可進行鑒別。

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的併發症

病情嚴重時可發並休克心功能衰竭

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的預防和治療方法

預防措施主要有以下兩個方面:

(1)本病的臨床表現並無特異性,診斷主要依靠實驗室檢查,由於本病大多繼發於其他疾病,故明確診斷後應繼續尋找有無原發疾病如腫瘤結締組織疾病等,才能達到治標治本的目的,才能使疾病真正得到治癒。所以要積極治療原發病。治療期間應遵囑定時服藥,特別長期服用激素的患者不可隨意自行停藥或減量,否則會引起疾病加重及出現嚴重併發症

(2)預防感染、避免或減少應用左旋或甲基多巴等藥物。

妊娠合併自身免疫性溶血性貧血的西醫治療

一、治療原則

1.去除病因,積極尋找原發病因,治療原發病;

2.控制溶血活動;

3.切除脾

脾是產生抗體的器官,又是致敏紅細胞的主要破壞場所。脾切除後即使紅細胞仍被致敏,但抗體對紅細胞的生命期影響卻大為減小。妊娠期間行脾切除以妊娠中期手術較好。術後複發的病例應用激素仍有效;

4.輸血

貧血不嚴重,一般不主張輸血;貧血嚴重者在緊急情況下可考慮輸入生理鹽水洗滌過的紅細胞;

5.血漿置換;

6.屬冷抗體型,需注意保暖;

二、用藥原則

1.輕症患者以腎上腺皮質激素口服為主。糖皮質激素為治療本病的首選要物。其作用機製為抑制淋巴細胞產生自身紅細胞抗體,降低抗體與紅細胞的親和力,抑制巨噬細胞清除被附抗體紅細胞的作用。妊娠期與非妊娠期同樣有效。有相關研究認為孕早期最好不用,妊娠中期慎用,妊娠最後3個月對胎兒影響較小。

用法用量:開始劑量要足,減量不宜太快,維持時間要長。以潑尼松為例,用量為1-1.5mg/(kg.d),分-4次口服,臨床症状先緩解,約1周後紅細胞迅速上升。若治療3周無效,需及時更換其他治療方法。如果有效,溶血停止,紅細胞恢復正常後,逐漸緩慢減少劑量。每天服量每周減少10~15mg,待每天量達30mg後,每周或每2周再減少天服量5mg,至每天量15mg後,每2周減少天服量2.5mg。小劑量激素(5~10mg/d)至少維持3~6個月。82%的患者可獲得早期全部或部分緩解,但僅有13%~16%的患者可獲得停用激素後長期緩解。如果每天至少用潑尼松15mg才能維持血象緩解,應考慮改用其他療法

2.溶血嚴重時,可先使用地塞米松靜滴,控制後改為強的松口服;

3.合併嚴重貧血者,可輸洗滌紅細胞;

4.對腎上腺皮質激素無效者可切脾臟;

5.對激素或切脾都不足以導致緩解者,或脾切有禁忌者,或每日強的松需量10mg以上才能維持緩解者,可考慮使用免疫抑制劑,但妊娠期間此類藥物不宜應用,分娩之後可以應用。常用藥物有硫唑嘌呤環磷醯胺甲氨蝶呤等;

6.嚴重病例可行血漿置換術;

7.其他療法

抗淋巴細胞球蛋白抗胸腺細胞球蛋白環孢素等,尚在實踐階段。大劑量人血丙種球蛋白靜脈注射或血漿置換都有一定療效,但作用不持久;

三、產科處理措施

1.孕期處理

孕前患自身免疫性溶血性貧血者一定要在治療後病情控制在靜止期妊娠,妊娠期加強監護,增加產前檢查及血液學檢查的次數,一旦發現溶貧加重,及時給予藥物治療。因母體的抗體可通過胎盤,有造成胎兒溶血的可能,孕期應加強胎兒監護,定期行超聲檢查了解胎兒發育情況及有無異常,尤其是在孕婦溶貧加重時,必要時須行臍靜脈穿刺了解胎兒有無溶血及其嚴重程度,以決定是否終止妊娠;

2.產時處理

若無產科指征盡量陰道分娩,加強產時監護,防止產程延長、產婦疲勞,以免加重產婦心臟負擔或導致宮縮乏力而發生產後出血。產時仍有貧血者可於第2產程予以助產,嬰兒娩出後,立即給予縮宮素麥角新鹼,以縮短第3產程,減少產後出血。產後應用抗生素預防感染;

3.新生兒監護

新生兒分娩出來後應取臍血血液檢查,以了解新生兒有無溶血性貧血,並密切觀察有無新生兒溶血及黃疸,一旦發現,及時處理;

四、預後

原發初治患者多數用藥後反應良好,月余至數月血象可恢復正常,但需維持治療。反覆發作者療效差,病程數月至數年不等,病死率約50%。繼發者預後隨原發病而異,繼發於感染者控制感染後即愈;繼發於膠原系統疾病腫瘤者預後較差,Evans症候群也難以治癒,可死於出血

IgM抗體不能通過胎盤,因此胎兒紅細胞不受影響,但是IgG抗體,特別是IgG1和IgG3能通過胎盤。由於母親產生的IgG抗體對胎兒不良影響最常見的是伴有胎兒和新生兒溶血性疾病的D同種免疫。對嚴重自身免疫性溶血性疾病的母親對輸入紅細胞也有致敏作用,輸血後即發生溶血反應。加熱供體細胞到正常體溫可降低冷凝素對其損害。

妊娠期出現自身免疫性溶血性貧血(溶貧)可引起早產、流產死胎等,圍生兒死亡率高達35%-40%,自身免疫性溶血性貧血孕婦自身抗體可通過胎盤,造成宮內胎兒溶血。妊娠亦使母體貧血加重,一般於孕中期明顯,並隨年齡增大而加重,甚至可危及孕婦生命。

該病病程較長,且可反覆發作,不易根治。部分患者在發病2~3個月後,抗體可消失,也有少數患者遷延不愈。

參看

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