膿毒症和菌血症
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膿毒症(sepsis)是有全身炎症反應表現，如體溫、呼吸、循環改變等外科感染的統稱。是病原菌產生的內毒素、外毒素和它們介導的多種炎症介質吸收後，對機體組織造成的損害。當膿毒症合併器官灌注不足的表現，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等，則稱為膿毒症候群(pyemia syndrome)。若細菌侵入血液循環，血培養陽性，則稱為菌血症(bacteremia)。膿毒症和菌血症常繼發於嚴重創傷後的感染和各種化膿性感染，致病菌種繁雜、數量多、毒力強。一般起病急驟，病情重，變化快，常合併器官灌注不足。臨床必須給予積極的綜合性治療，在抗感染的同時，注意糾正電解質紊亂和酸鹼失衡，及時掌握心、肺、肝、腎等重要臟器的受累情況並積極處理。
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膿毒症和菌血症的病因
(一)發病原因
常繼發於大面積燒傷創面感染、開放性骨折合併感染、癰、瀰漫性腹膜炎、膽道或尿路感染、急性梗阻性化膿性膽管炎等。因感染病灶局限化不完全，使大量毒力強的病原菌不斷或經常侵入血循環，或是局部感染產生的炎症介質大量入血，激發全身性炎症反應而引起膿毒症。
1.常見誘發因素
(1)人體抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼兒、營養不良、貧血、低蛋白血症等。
(2)長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、抗癌藥等導致正常免疫功能改變，或使用廣譜抗生素改變了原有共生菌狀態，非致病菌或條件致病菌得以大量繁殖，轉為致病菌引發感染，如全身性真菌感染。
(3)局部病灶處理不當：膿腫未能及時引流，清創不徹底，傷口存有異物、死腔、引流不暢等。
(4)長期留置靜脈導管等，有助於病原菌繁殖與直接侵入血液，激發全身炎症反應。
2.常見致病菌 導致膿毒症的致病菌種類繁多，常見的致病菌有：
(1)革蘭陰性桿菌：當代外科感染中革蘭陰性桿菌感染已超過革蘭陽性球菌，常見為大腸桿菌、擬桿菌、綠膿假單胞菌、變形桿菌，其次為克雷伯菌、腸桿菌等。這一方面由於抗生素篩選的結果，另外由於創傷所致的壞死組織利於此類細菌繁殖生長。革蘭陰性桿菌的主要毒素為內毒素，是一種脂多糖(LPS)，在細菌死亡後自胞壁釋出，作用於吞噬細胞引起細胞因子釋放，由此激發一系列連鎖反應。腹腔感染、泌尿生殖系統與會陰等鄰近部位感染常難避免受其污染。
革蘭陰性桿菌所致的膿毒症一般比較嚴重，可出現三低現象(低體溫、低白細胞、低血壓)，發生感染性休克者也較多。
(2)革蘭染色陽性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如腸毒素、中毒性休克症候群毒素-1(TSST-1)等。較常見的致病菌種有：
①金黃葡萄球菌：因近年出現多重耐藥性的菌株，包括對β內醯胺類、氨基糖甙類均耐藥，這類菌株還傾向於血液播散，可在體內形成轉移性膿腫。有些菌株局部感染也可引起高熱、皮疹，甚而休克。
②表皮葡萄球菌：多年被劃歸「非致病菌」。由於易黏附在醫用塑料製品如靜脈導管等，細菌包埋於黏質中，可逃避機體的防禦與抗生素的作用。近年的感染率明顯增加。
③腸球菌：是人體腸道中的常駐菌，可參與各部位的多菌感染，有的腸球菌膿毒症，不易找到原發灶。
(3)無芽胞厭氧菌：無芽胞厭氧菌用普通細菌培養無法檢出，易被忽略。腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、膿胸、腦膿腫、吸入性肺炎、口腔頜面部壞死性炎症、會陰部感染等多含有厭氧菌。在厭氧菌感染中約有2/3合併需氧菌感染。兩類細菌有協同作用，能使壞死組織增多，易於形成膿腫，膿液可有糞臭。常見的無芽胞厭氧菌是擬桿菌，梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌。
(4)真菌：條件致病菌，常發生在持續應用廣譜抗生素，細菌被廣泛抑制，使真菌得以過度生長，成為一般細菌感染後的二重感染;基礎疾病重，加上應用免疫抑制劑、激素等，使免疫功能進一步削弱;長期留置靜脈導管。
外科真菌感染(fungal infection)中常見致病真菌為白念珠菌、麴黴菌、毛霉菌和新型隱球菌等。
(二)發病機制
膿毒症時的機體改變，較局部感染只是炎症反應的激活更為普遍，而且缺乏局部反應中明確的定向病灶。病菌及其產物逃脫局部防禦進入循環系統。導致血管內補體及凝血因子的激活。肥大細胞被全身激活所釋放的組胺與5-羥色胺(5-HT)導致血管擴張及通透性增高。局部炎症嚴重時，可以釋放出大量TNF等促炎信號，使得循環中的巨噬細胞、中性粒細胞被激活，而且遠隔部位的巨噬細胞，如肺泡巨噬細胞、肝內Kupffre細胞亦被激活，引起播散性炎症細胞活化。全身水平上的炎症啟動，導致全身血管擴張、血流增加(高血流動力學狀態)以及全身水腫。炎症反應生成的趨化因子促使白細胞、內皮細胞相互反應及移行。全身促炎細胞因子連鎖反應，刺激中性粒細胞釋放溶酶體酶、白介素-1、白介素-6、白介素-8，並通過呼吸爆發生成氧自由基，以殺死吞噬的細菌及分解壞死組織，具有防禦細菌的作用。但也可引起血管內皮及血管周圍部位的損傷。微循環的炎症性損傷引起血小板聚集及血管收縮，最終導致微循環阻斷及組織破壞。壞死組織的形成又可引發局灶性炎症反應，並擴展到全身，如此形成惡性循環。全身炎症反應介導的組織特異性破壞是多器官功能障礙發生髮展的直接機制。
膿毒症和菌血症的症状
主要是全身炎症反應和器官灌注不足及功能不全的表現。因致病菌種的不同，表現亦有差異。
1.革蘭陽性細菌膿毒症 可有或無寒戰，發熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖、乾燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐，可出現轉移性膿腫，如皮下膿腫、脾炎、肝腎膿腫等。易發心肌炎。發生休克的時間較晚，血壓下降也較緩慢。
2.革蘭陰性桿菌膿毒症 一般以突然寒戰開始，發熱可呈間歇，嚴重時體溫不升或低於正常。病人四肢厥冷、發紺、少尿或無尿。有時白細胞計數增加不明顯或反見減少。休克發生早，持續時間長。
3.真菌性膿毒症 酷似革蘭陰性桿菌膿毒症。病人突然發生寒戰、高熱(39.5～40℃)，一般情況迅速惡化，出現神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。少數病人尚有消化道出血。周圍血象常可呈白血病樣反應，出現晚幼粒細胞和中幼粒細胞，白細胞計數可達25×109/L。
2.根據原發感染灶的性質及其膿液性狀，結合特徵性的臨床表現和實驗室檢查結果可大致區分致病菌為革蘭陽性球菌或陰性桿菌。
3.原發感染病灶隱蔽，或臨床表現不典型的病人，臨床如有寒戰、發熱、脈搏細速、低血壓、腹脹、黏膜皮膚瘀斑或神志改變等，不能用原發感染病來解釋時，也應提高警惕，密切觀察和進一步檢查，以免誤診和漏診。
膿毒症是在原發感染基礎上引起的全身反應，診斷並不困難。
膿毒症和菌血症的診斷
膿毒症和菌血症的檢查化驗
1.白細胞計數 明顯增高，一般常可達(20～30)×109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現毒性顆粒。
(1)血細菌培養。
(2)膿液細菌培養。
若兩項所得的細菌相同，則診斷菌血症確立。但很多病人在發生菌血症前已接受抗菌藥物的治療，以致一次培養很難得到陽性結果。故應在一天內連續數次抽血做細菌培養，抽血時間最好選擇在預計發生寒戰、發熱前，可以提高陽性率。
3.骨髓細菌培養 血細菌培養陰性，而高度懷疑菌血症時，可行骨髓細菌培養。
4.真菌培養 疑有真菌性菌血症者，可做尿和血液真菌檢查和培養。
7.腎功能檢測 膿毒症病人合併腎功能損害時，尿中可出現蛋白、血細胞、酮體等。
8.免疫學檢測 是判斷預後的參考指標，活化補體、白三烯、血栓素、TNF-1炎症介質升高幅度大、持續時間長，則病情嚴重，預後差。
眼底鏡檢查：真菌性菌血症，眼底視網膜和脈絡膜上常有小的、白色發亮的圓形隆起。
膿毒症和菌血症的併發症
2.心肌炎 革蘭陽性菌感染時，細菌毒素可侵襲心肌組織，引起心肌炎。
4.感染性休克 革蘭陰性桿菌易引發感染性休克。
膿毒症和菌血症的預防和治療方法
積極治療原發性感染病灶，合理使用抗生素;對長時間的靜脈置管和尿路置管等應加強局部皮膚的清潔和消毒。長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑和抗癌藥物的病人機體抗病力低，在加強營養，提高身體素質的同時，應做好保護性隔離。
膿毒症和菌血症的西醫治療
(一)治療
膿毒症應在原發感染灶治療的基礎上，採取全身的綜合治療措施。
1.處理原發感染灶 及早處理原發感染病灶及遷徙病灶。膿腫應及時切開引流;急性腹膜炎、化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻應及時手術去除病因;傷口的壞死組織、異物應予去除，敞開死腔，充分引流;靜脈導管感染時，拔除導管是首要措施。
原發灶一時難以找到時，應注意潛在的感染源和感染途徑，如靜脈插管、留置尿管和腸源性感染等。疑為腸源性感染的危重病人，應及時糾正休克，儘快恢復腸黏膜的血流灌注;通過早期腸道營養促使腸黏膜的儘快修復;口服腸道生態製劑以維護腸道正常菌群等。
2.抗菌藥物的應用 可根據原發感染灶的性質，經驗性選用抗菌藥物。通常選用廣譜或聯合應用兩種抗生素。隨後根據治療效果、病情演變、細菌培養及藥敏測定等，有針對性地選用抗感染藥物。治療劑量要足，靜脈給藥。通常在體溫下降、白細胞計數正常、病情好轉、局部病灶控制後停藥。對全身真菌感染，應停用廣譜抗生素並選用酮康唑、兩性黴素B等抗真菌藥物。
3.支持療法 病人應臥床休息，給予營養豐富和易消化的食物。對不能經口進食者，可靜脈輸注葡萄糖、胺基酸和電解質溶液，必要時可應用靜脈高營養。對貧血、低蛋白血症者可給予新鮮血、血漿以改善病人狀況，糾正水電解質及酸鹼代謝失衡。原有基礎疾病，如糖尿病、肝硬化等給予相應處理等。
4.對症處理 高熱者酌情藥物或物理降溫。嚴重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質激素，以減輕中毒症状。但應注意人工冬眠對血壓有影響，而激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴散;發生休克時，則應積極和迅速地進行抗休克療法。
5.重症病人應加強監護 注意生命體征、神志、尿量、動脈血氣等。有血容量不足的表現應擴充血容量，必要時給予多巴胺、多巴酚丁胺以維持組織灌流。
6.抑制炎症介質形成或阻斷介質作用的治療方法，儘管介質抑制劑治療在動物研究中證實有效，然而臨床對照研究對其有效性未獲確切的結論。
(二)預後
膿毒症的預後較差，病死率在20%～50%。全身炎症反應症候群、膿毒症、膿毒症候群以及膿毒性休克，反映了同一疾患不同的嚴重程度，一項調查發現，其病死率分別為7%、16%、20%及46%，預後隨病變的進展而趨惡化。
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