老年人嗜鉻細胞瘤危象
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嗜鉻細胞，主要分布在腎上腺髓質、交感神經節等嗜鉻組織中，主管合成、貯存和釋放去甲腎上腺素和腎上腺素。由成熟嗜鉻細胞起源的腫瘤稱嗜鉻細胞瘤，臨床表現以過量兒茶酚胺(去甲腎上腺素和腎上腺素)所致的一系列症群為特徵，其中高血壓為最突出的症状。由於腫瘤釋放大量兒茶酚胺入血，導致劇烈的臨床症群，如高血壓危象、低血壓休克及嚴重心律失常等，稱為嗜鉻細胞瘤危象。
目錄 |
老年人嗜鉻細胞瘤危象的病因
(一)發病原因
嗜鉻細胞瘤是家族性、多發性內分泌腺瘤症候群(MEA-Ⅱ型，Sipple症候群)的一部分。家族性嗜鉻細胞瘤病例中50%為雙側腫瘤，散發病例中雙側者僅10%。約5%嗜鉻細胞瘤病人有神經纖維瘤;而僅1%神經纖維瘤病人有嗜鉻細胞瘤。兒童嗜鉻細胞瘤中50%為腎上腺內單發腫瘤，25%累及雙側腎上腺，25%在腎上腺外。
(二)發病機制
去甲腎上腺素和腎上腺素是調控機體生理功能和代謝的重要激素。體內幾乎所有組織都有這兩激素的受體，即α和β腎上腺能受體。這兩型受體又各自分為α1、α2和β1、β2亞型(尚有β3亞型，還未完全闡明)。各型受體被激活後產生的效應不同和它們在組織中分布差異決定了各組織對兒茶酚胺反應的特性(表1)。總的說，刺激α受體引起興奮反應，如血管收縮血壓升高，眼擴瞳肌收縮瞳孔散大、胃腸及膀胱括約肌收縮、立毛肌收縮、出汗等;β1受體激活後產生心臟興奮作用：心肌收縮力增強、心率加快、傳導加速等;β2受體興奮後表現對中間代謝的作用，如糖原分解、糖原異生，導致血糖升高及脂肪分解，β2受體激活還引起小動脈擴張，以及支氣管、胃腸道和膀胱的肌肉鬆弛。
腎上腺素和去甲腎上腺素對α、β受體都有親和力。腎上腺素對α1受體親和力略強於去甲腎上腺素，而對α2受體則反之。對β1受體親和力兩者相似，而對β2受體腎上腺素比去甲腎上腺素至少大10倍。所以對中間代謝、小動脈擴張、支氣管及胃腸道等平滑肌鬆弛作用主要是腎上腺素的作用。
嗜鉻細胞瘤以不受控制地合成、貯存和不規則大量釋放兒茶酚胺為特點。其釋放的激素優勢激活的受體不同，產生不同的病理生理狀態，導致危象表現的多樣性(圖1)。
腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤可以分泌腎上腺素為主，也可以分泌去甲腎上腺素為主。腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌去甲腎上腺素。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的症状
1.嗜鉻細胞瘤典型表現 高血壓是多數嗜鉻細胞瘤病人的最重要症状。本病典型表現為發作性高血壓。發作時血壓驟然升高，收縮壓可高達26.7kPa(200mmHg)以上，伴有頭痛、出汗、四肢震顫、心動過速、心前區緊迫感、心絞痛、焦慮、恐懼、視物模糊、瞳孔散大、面部潮紅或蒼白等。發作終止後血壓回到正常或原有水平。半數以上病人血壓持續升高或在此基礎上陣發加重。情緒激動、吸煙、按壓腹部、創傷、麻醉誘導期、術中按壓腫瘤等是常見的誘發因素。腫瘤位於膀胱者常有血尿及排尿可引起發作。
2.危象表現 按發作症群特點可分下列幾型。
(1)高血壓危象型：是諸危象中發生率較高症群。由於腫瘤持續或陣發性釋放大量兒茶酚胺入血，使血壓呈急進性或陣發性劇烈升高。收縮壓可高達40kPa(300mmHg)以上，舒張壓可達17.3kPa(130mmHg)以上。伴有劇烈頭痛、噁心、嘔吐、視力模糊、視盤水腫、眼底出血等。可以迅速出現心腎功能損害，容易並發腦出血;或急性左心衰竭、肺水腫;或由於冠狀動脈強烈收縮、閉塞，導致急性心肌梗死。
(2)低血壓休克型：嗜鉻細胞瘤病人出現低血壓休克有下述幾種情況：①高血壓發作時注射了利舍平(耗竭兒茶酚胺作用)類降壓藥，或使用了，大量α受體阻滯劑而未充分補足血容量，兒茶酚胺釋放驟停後，突然血壓降低休克;②有的病人高血壓與低血壓休克交替出現，反覆發作。由於腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺，導致高血壓發作，常伴急性左心衰竭肺水腫。兒茶酚胺釋放停止後，血管擴張，血容量嚴重不足，加之心肌損害，造成休克。血壓降低後又刺激腫瘤釋放兒茶酚胺，血壓再度驟升。這樣血壓極度波動，極易並發腦血管意外及急性心肌梗死。而且治療十分困難;③手術前缺乏充分內科治療準備，術中失血失液未充分補償，結紮腫瘤血管或腫瘤切除後，血壓突然下降休克。若術前用了過量的長效α受體阻滯劑，α受體被完全阻斷，使升壓藥難以發揮作用，造成難治性休克;④極少數病人由於腫瘤內急性出血壞死，造成兒茶酚胺衰竭(腎上腺髓質衰竭)，以突然血壓下降，嚴重休克為突出表現。
(3)嚴重心律失常型：出現期前收縮、快速性室上性心律失常在嗜鉻細胞瘤病人中比較常見。若出現頻發性、多源性室性期前收縮，是嚴重心律失常先兆。出現陣發性室性心動過速、心室撲動、室顫、阿-斯症候群，是嚴重的心律失常，不及時搶救可致猝死。也可出現各種傳導阻滯，甚至房室分離。
(4)其他型：有的病人可因大量兒茶酚胺引起高熱，體溫可達40℃以上，伴發紺、肢冷、大汗、心動過速及心律失常。極少數病人由於大量去甲腎上腺素影響，可使胃腸道血管損害甚至閉塞，引起腸梗死、潰瘍、出血或穿孔等急腹症。以腎上腺素分泌為主的病人可並發糖尿病酮症酸中毒。惡性嗜鉻細胞瘤偶可發生低血糖，甚至昏迷。
根據臨床表現和尿或血兒茶酚胺及其代謝產物測定以及定位檢查，嗜鉻細胞瘤診斷一般並不困難。但對危象發作急診就診病人診斷並不容易。通過仔細詢問病史，密切觀察病情可以提供重要診斷依據。有下列情況者應考慮到本病危象：①有反覆發作性高血壓或持續高血壓陣發加劇病史者;②血壓波動極大，有位置性低血壓，或有高血壓低血壓休克交替出現者;③高血壓伴有畏熱、多汗、體重下降、情緒激動、焦慮不安、心動過速、心律失常、四肢震顫等兒茶酚胺分泌過多症状者;④高血壓伴有糖耐量減低、糖尿病，甚至酮症酸中毒者;⑤有因外傷、小手術(如拔牙)、按壓腹部、排尿及吸煙等因素誘發高血壓發作史者;⑥腹部觸及包塊或B超、CT等發現。腎上腺或腹主動脈旁等部位有實質性腫物者;⑦一般降血壓藥物治療無效，用利舍平、胍乙啶等促進兒茶酚胺釋放的降壓藥後反使血壓升高者;⑧高血壓伴不好解釋的血白細胞增高者。
疑為本病危象時首先應積極用α和β受體阻滯劑及其他相應急救治療，同時急診作B超探測腎上腺區及腹主動脈兩側，以發現腫瘤。必要時在病情允許條件下做CT或MRI檢查，儘可能明確診斷。在危象控制後，再留尿或血測定UCA及VMA或其他有關檢查，最後確診。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的診斷
老年人嗜鉻細胞瘤危象的檢查化驗
測定血、尿中兒茶酚胺及其代謝產物是診斷嗜鉻細胞瘤最重要依據。兒茶酚胺包括多巴胺、去甲腎上腺素及腎上腺素。去甲腎上腺素和腎上腺素的最終代謝產物是3-甲氧-4-羥杏仁酸(VMA)，中間代謝產物主要是3-甲氧去甲腎上腺素(NMN)和3-甲氧腎上腺素(MN)。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，並非嗜鉻細胞瘤分泌的主要產物。它的最終代謝產物為高香草酸(HVA)。惡性嗜鉻細胞瘤可能產生較多的多巴胺及HVA。
1.尿兒茶酚胺(UCA)和代謝產物測定 通常測定24h的UCA和VMA總量。由於方法較簡便快速，診斷價值較高，是診斷嗜鉻細胞瘤的主要依據。持續性高血壓的嗜鉻細胞瘤病人UCA及VMA一般都顯著升高。發作性高血壓型病人在發作間歇日留尿UCA及VMA常可正常，在發作日留尿可提高陽性檢出率。在做激發試驗前後2h各留尿作對比測定有助診斷。通過這兩項測定90%的有功能的嗜鉻細胞瘤可以得到確診。若能分測尿中去甲腎上腺素及腎上腺素，可提高診斷陽性率並有助於定位診斷。加上尿NMN及MN測定，可以進一步提高診斷陽性率。多種藥物及咖啡、茶、香蕉等飲料和水果可以影響兒茶酚胺分泌及干擾測定。因此，留尿前必須停藥及禁食有關飲食2天以上。
2.血兒茶酚胺測定 由於血中兒茶酚胺濃度甚低，測定難度較大。熒光方法測定，其方法複雜，靈敏度和穩定性也不十分理想。近幾年來採用高效液相色譜分離，用電化檢測器檢測，可以同時定量分析腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺。但儀器設備昂貴，方法也較複雜，不宜常規應用。對診斷疑難病例，可適當採用。
3.其他實驗室檢查 嗜鉻細胞瘤病人中，相當部分人血糖升高，糖耐量減低。個別病人可有血鉀降低，一般很少低於3.0mmol/L。
1.激發試驗和阻滯試驗 對間歇發作病人，特別是間歇期長、發作短暫病人，可做激發試驗。常用的有冷壓試驗、組織胺試驗及胰高血糖素試驗等。冷壓試驗一般不單獨進行，只作其他激發試驗的對照試驗。所有激發試驗都有一定危險性，甚至誘發危象發作。試驗時應準備α受體阻滯劑，如酚妥拉明(苄胺唑啉)，血壓達到陽性標準時立即注射酚妥拉明，防止血壓繼續升高。這些試驗都有一定假陽性與假陰性，結果判斷時應綜合分析。
對持續高血壓或高血壓發作期間，可進行阻滯試驗。一般採用酚妥拉明試驗。在老年人中做本試驗時注射酚妥拉明應從小劑量開始，以1.0mg為宜(常用量5.0mg)，以免出現血壓過低甚至休克。本試驗假陰性很少，但假陽性率高。在臨床上常將激發試驗與阻滯試驗(酚妥拉明試驗)聯合進行。當激發試驗血壓升高達到陽性標準時，立即開始酚妥拉明試驗。這樣不僅可以防止激發試驗血壓上升過高，又可提高試驗診斷價值。
2.腫瘤定位檢查 嗜鉻細胞瘤定位檢查對手術治療必不可少。絕大部分病人通過B型超聲探測、CT掃描及核磁共振成像(MRI)等非創傷性檢查可以達到準確定位。B超簡便、快速且較經濟，但準確性不如後兩者。CT掃描現在已比較普及，對軟組織腫瘤常需做增強掃描。MRI對有些軟組織腫瘤解析度較好，可以選擇採用。懷疑胸腔後縱隔腫瘤時，攝胸部X線片有一定幫助。懷疑膀胱嗜鉻細胞瘤者，膀胱鏡檢查和膀胱造影必不可少。作者總結膀胱嗜鉻細胞瘤4例均經膀胱鏡檢查確診。腹膜後充氣造影、腎上腺血管造影及靜脈腎盂造影等檢查對病人有創傷或痛苦較大，又有誘發危象之危險，在B超、CT和MRI越來越普及情況下，一般已無必要進行。因手術需要非做不可時，在充分準備條件下選擇應用。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的鑒別診斷
必須與高血壓病的高血壓危象、高血壓病腦病、冠心病嚴重心律失常、急性心肌梗死及感染性休克等相鑒別。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的併發症
主要併發症有腦出血、肺水腫、嚴重心律失常，導致急性心肌梗死、消化道出血等。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的西醫治療
(一)治療
1.危象急診處理 嗜鉻細胞瘤危象急救關鍵在於及早、恰當使用α和β-受體阻滯藥。危象病情變化迅速複雜，可從高血壓危象突然轉為低血壓休克，也可幾種危象伴發。因此必須準確分析病情，靈活採用治療措施。急救時應立即建立至少兩條靜脈通道，一條給藥，另一條補充液體。同時必須進行心電監護、血壓監護及中心靜脈壓監測。
(1)高血壓危象治療：急救時α-受體阻滯劑藥宜用酚妥拉明，因其作用迅速，靜注後1min內見效，作用持續時間短(5～10min)，易於控制劑量，不易蓄積。可立即靜脈注射1～5mg，並持續靜滴維持(250ml液體中加入10～20mg)，滴速根據血壓而定。必要時可以間歇靜注1～5mg。同時應積極補充液體，以儘快擴充血容量。根據血壓下降情況及中心靜脈壓測定決定輸液速度及補液量。除輸入葡萄糖或鹽水外，適當輸入低分子右旋糖酐。降壓藥物應避免用利舍平、胍乙啶類自主神經阻滯劑，這些藥物可促進兒茶酚胺釋放，加重高血壓。靜滴硝普鈉也可達到良好降壓效果。應用α受體阻滯劑後應合用β受體阻滯劑，以防止出現心律失常。
(2)嚴重心律失常治療：由於兒茶酚胺所致的心律失常，β受體阻滯劑有良好效果。一旦發生頻發性室性期前收縮或快速心律失常，立即靜脈注射普萘洛爾(心得安)1～2mg，推注速度每分鐘不超過1.0mg，或5mg加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴，心律控制後改為口服10～20mg，1次/6h。應用β-受體阻滯藥同時應合用α-受體阻滯藥，以免因β2受體阻斷後擴張小動脈作用消失，加重高血壓。對有心力衰竭病人慎用。對有支氣管哮喘史病人宜選用選擇性心臟β-受體阻滯藥，如阿替洛爾(氨醯心安)。老年人常有冠心病所致心律失常，對β-受體阻滯藥療效不佳者，應使用利多卡因等其他抗心律失常藥，必要時可用電除顫，心內膜起搏等其他抗心律失常措施。
(3)低血壓休克治療：對休克危象治療應根據具體情況靈活用藥，切勿盲目用去甲腎上腺素升壓。若由於血容量嚴重不足而休克者，應快速補充液體，擴充血容量。可快速輸入低分子右旋糖酐500～1000ml或配以血漿或人血白蛋白等。為防止血壓驟然上升，血壓回升後應滴入適量的酚妥拉明。只當擴充血容量後血壓仍不可測及時，可以滴注去甲腎上腺素，一旦血壓高於正常，立刻改用滴注酚妥拉明。由於嚴重心律失常、心排血量降低引起休克時，應及時用β受體阻滯劑及其他抗心律失常措施糾正心律失常。對於高血壓和低血壓交替出現者，治療應靈活變化。血壓下降時應以快速擴充血容量為主，儘可能不用升壓藥。血壓回升時及時改用酚妥拉明滴注，並應用β-受體阻滯藥防止心律失常。對腎上腺髓質衰竭導致低血壓休克者，應快速輸入低分子右旋糖酐或血漿，擴充血容量，同時滴注去甲腎上腺素。對頑固性嚴重休克者滴注大劑量氫化可的松，在20～30min內輸入500～1000mg，有搶救成功報導。
(4)急性左心衰竭，肺水腫治療：本症群通常由血壓過高所致，治療上主要應用α-受體阻滯藥儘快控制血壓，減輕心臟負荷。其他治療措施同一般急性左心衰竭肺水腫治療。老年人應用嗎啡類藥應慎重。心功能改善後慎重應用β-受體阻滯藥。
(5)心絞痛、心肌梗死治療：嗜鉻細胞瘤所致的心絞痛、心肌梗死治療，應儘早使用α-受體阻滯藥迅速解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血。同時應用β-受體阻滯藥防止心律失常。其他治療方法同冠心病心絞痛及心肌梗死。
(6)低血糖和酮症酸中毒治療：發生低血糖昏迷時立即靜注50%葡萄糖40～60ml，並以10%葡萄糖靜滴，維持血糖在正常水平，切忌用高血糖素(胰高血糖素)或腎上腺素升血糖。對糖尿病酮症酸中毒治療，除應用α和β-受體阻滯藥外，主要應用胰島素治療，宜用小劑量胰島素連續靜滴法，避免發生低血糖，尤其是在應用β-受體阻滯藥情況下。其治療原則同糖尿病酮症酸中毒。
(7)其他對症治療：危象病人除用α和β-受體阻滯藥外，應針對病情變化及時給予對症處理。高熱者可酌情用冬眠合劑降溫。消化道出血者應按胃腸出血治療，但不宜使用去甲腎上腺素灌注法止血。對躁動不安者可用地西泮(安定)5～10mg靜注，或注射苯巴比妥等鎮靜治療，不宜用利舍平作鎮靜降壓治療。
在危象治療中，其他綜合急救措施，如吸氧、維持呼吸功能以至使用呼吸機、維持酸鹼平衡及糾正電解質紊亂，以及抗感染等，也不可忽視。
2.一般內科治療 一旦危象控制後，及時轉入內科治療，防止危象複發，並為手術作準備。對非急診病人α-受體阻滯藥應採用長效口服製劑，常用酚苄明(苯苄胺)。開始劑量10mg，每12小時1次。以後根據血壓情況調整劑量。1～2天後即使無心律失常也應加服β-受體阻滯藥，常用普萘洛爾(心得安)10mg，3次/d開始，根據心率及心律情況調整劑量。一般心率控制在80/min左右為宜。若病人已有心律失常，如期前收縮，可以與α-受體阻滯藥同時開始應用。對危象病人，經急救病情控制後，α和β-受體阻滯藥應逐步過渡到非急診病人的治療方法。在手術前兩天應適當減少酚苄明劑量(可減去1/2～1/3)。手術當天更換為短效的酚妥拉明靜滴，以防止完全阻斷α受體後，一旦術中血壓突然下降造成搶救困難。
3.手術治療 術前充分、合理的內科治療是手術成功的關鍵因素之一。臨手術前用藥避免用阿托品等迷走神經阻滯藥(可用東莨菪鹼)，麻醉劑應選用對迷走神經無抑制或對交感神經及腎上腺髓質無興奮作用藥物，以減少心律失常的危險性。麻醉前應建立兩條靜脈通道，並開始血壓、心電及中心靜脈壓的監測。準備好立刻可用的急救藥品，如硝普鈉、酚妥拉明、去甲腎上腺素、普萘洛爾(心得安)、利多卡因、氫化可的松、地塞米松、足夠備血和液體等，以及其他急救設備。術中遇到緊急情況，按危象治療原則處理。
(二)預後
危象治療效果取決於病情兇險程度及急救措施是否及時、恰當。發生急性心肌梗死、腦出血、頑固性難治性休克者死亡率高。危象急救成功，病情控制後手術治療效果良好。多數病人屬良性腺瘤，切除後可治癒。極少數病人術後1～2年腫瘤複發，或因多個散發腫瘤手術時未完全切除，術後症状依舊或僅部分緩解，而需要再次手術治療。老年人常有動脈硬化，或長期高血壓致腎功損害及腎動脈硬化，使腫瘤切除後血壓不降或僅部分下降，若通過UCA、VMA及B超、CT等定位檢查證明腫瘤已切淨或並無複發，應按高血壓病繼續降壓治療。惡性嗜鉻細胞瘤往往手術時已轉移，即使手術切除預後也差。
老年人嗜鉻細胞瘤危象的護理
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