原發性開角型青光眼
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原發性開角型青光眼是最常見的青光眼類型,約佔所有青光眼的60%~70%.通常累及雙眼,但不一定等同.原發性開角型青光眼的危險因素列於表100-2.
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正常性或低眼壓性青光眼：
至少有1/6的青光眼病人其眼壓在正常範圍內,這些病人有典型的青光眼視野缺損.即使眼壓"正常",治療仍應降低眼壓,眼壓太高可損害視神經.正常性或低眼壓性青光眼有各種不同的原因,正如同青光眼伴有眼壓升高亦有各種不同的原因一樣.有些病人由於視神經血供不足而非眼壓之故也可造成青光眼性視神經損害.視野變化通常加劇和局限化,產生旁中心暗點.這些病人較一般人群的偏頭痛發病率較高,病因可能為血管痙攣.
症状和體征
通常早期無症状.等到病人感覺到視野缺損時,視神經萎縮程度一般已很明顯.中心視力通常最後受影響,而周邊視力則最先喪失,但往往無症状.然而有些病人可以有怨言,例如,如果他們的下方視野已缺損,則訴看不見梯級,閱讀時發現看不見部分字句或駕駛有困難.
診斷
診斷性檢查所見包括前房角鏡檢查有一正常的開放的前房角,符合青光眼的視神經外觀和視野,並且幾乎所有病例的眼壓不對稱,眼壓較高眼的視神經損害較重.眼壓可以是正常或高.
在確診為正常眼壓性青光眼之前必須排除下列因素：不準確的眼壓讀數,大的晝間波動,眼壓升高即非急性青光眼(burnt-outglaucoma)病史,間歇性房角關閉,先前的皮質類固醇反應而有眼壓升高,血液動力危象病史或心血管病病史,以及任何其他可以造成神經纖維同樣的視野缺損的眼病或神經疾病.
醫師對高眼壓症(眼壓升高但視野和視神經正常)病人是否需密切隨訪部分取決於病人有否發展為青光眼的附加危險因素而定,例如年齡,人種,家族史,近視和糖尿病.
隨訪檢查的次數由數周至數年不等,根據病人是否有青光眼或處於發生青光眼的危險中,病人的信賴,青光眼的嚴重程度以及病人對治療的反應如何等而定.可以每周至每月檢查1次眼壓,甚或每1~2年偶爾檢查1次眼壓.視野檢查可每1~6個月重複1次,對病情穩定者可每1~3年檢查1次如需確定視神經損害是否進展時,則可重複視盤攝像,如在進展,則病人應降低原先計劃的眼壓數值並應開始加用其他治療.
治療
藥物,雷射或手術治療的目的是要穩定眼壓以防止青光眼的視神經和視野損害.青光眼造成的視力喪失是不能恢復的.治療試圖降低眼壓至計劃的眼壓數值,此眼壓應低於可損害視神經的眼壓的30%~40%.基本測試包括視野檢查,視乳頭攝像和詳細的視乳頭製圖,此有助於將來作比較之用.
青光眼往往首先用藥物治療(表100-3),或試用雷射治療,如果這些治療失敗或被認為可能失敗,則施行濾過性手術.然而在某些情況下(特別是當藥物治療不能耐受時)就可開始施行濾過性手術.
至於新的青光眼藥物,諸如局部應用的α2 受體腎上腺素能促效劑,局部應用的碳酸酐酶抑制劑和局部應用的前列腺素類似物,藥物治療正在逐漸變化中.
病人局部應用青光眼藥物時應告之需被動眼瞼閉合和淚點閉塞以減少全身性吸收和伴隨的副作用.局部應用β受體阻滯劑(噻嗎心安,左旋布諾洛爾,卡替洛爾,美替洛爾,倍他洛爾)的副作用有支氣管痙攣和呼吸短促,病人往往認為是由於自己用力過度所致；壓抑或疲勞,則病人往往認為是年老之故；精神錯亂；陽痿；毛髮脫失；心力衰竭；心動徐緩.醫師應詢問病人有無任何的這些副作用,因為這些副作用往往是隱伏的,且不伴有病人的青光眼緩解.病人必須短期停用這些藥物以確定任一的這些副作用是否與藥物有關.
局部應用非選擇性腎上腺素能促效劑(腎上腺素,地匹福林)時變應性或毒性反應的發病率相當高,且有些病人的眼壓也不會降低很多,然而這些藥物對有些病人仍然有益的.兩種α2 受體選擇性腎上腺素能促效劑［氨可樂定(apra-clonidine),布莫尼定(brimonidine)］能有效降低眼壓.儘管由於變應性反應和快速減敏比率高,氨可樂定對防止雷射後和手術後眼壓升高以及短期控制眼壓而非長期控制眼壓似是最有效的.如同應用布莫尼定治療病人時一樣,不出現局部變應性反應和快速減敏,然而有些病人有口乾.局部應用膽鹼能促效劑(例如毛果芸香鹼,二乙氧磷醯硫膽鹼)對適當的病人仍然是最好的選擇,例如人工晶體病人的瞳孔縮小和白內障不會再成問題.口服碳酸酐酶抑制劑(例如乙醯唑胺,甲醋唑胺)可有效降低眼壓,然而由於其有疲勞,厭食,抑鬱,感覺異常,血清電解質異常,腎結石和血質不調等副作用,故往往限制了其應用.dorzolamide為一局部應用的碳酸酐酶抑制劑,可有效降低眼壓,而不會引起口服碳酸酐酶抑制劑時通常伴有的副作用.有些病人局部滴用碳酸酐酶抑制劑眼藥水後訴味覺差.局部應用前列腺素類似物latanoprost,每日1次,可有效降低眼壓24小時；此藥耐受性好,幾乎無全身性副作用；主要的眼部副作用為虹膜色素形成增加,特別是形成淡褐色的虹膜,且可能使葡萄膜炎加劇.
原發性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼的手術有雷射小梁切除術,防護性濾過術,導管引流術或睫狀體破壞術.
藥物治療失敗的病人,或不能耐受藥物治療的病人,氬雷射小梁成形術可作為起始治療.雷射能量燒灼可在小梁網180°或360°範圍施行,以改善小梁網在降低眼壓方面的功能.在2~5年內,約有50%經此治療的病人由於不能充分控制眼壓而需輔以藥物治療或再次手術治療.
防護性濾過術是最常用的濾過術.在鞏膜作一部分厚度的造口,使房水經此通道排出眼外而在結膜下集中形成一濾過泡.經用此術的病人罹患眼內炎的危險增加,應告誡病人如發生濾過泡感染(濾過泡炎)或眼內炎的體征或症状時應立即報告.
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