肢端肥大症性心肌病
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肢端肥大症(acromegaly)為腺垂體分泌生長激素過多，導致全身組織增生、肥大及代謝紊亂的一組臨床症候群。晚近報導，本病涉及心血管損害頗多，隨病程延長，心臟增大加著，尤其多見50歲的患者，受累明顯者可診斷為肢端肥大症性心臟病(acromegalic heart disease)。
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肢端肥大症性心肌病的病因
(一)發病原因
肢端肥大症的病因不明，主要病理為垂體生長激素細胞腺瘤或增生，分泌生長激素旺盛，引起軟組織、骨骼及內臟的增生肥大，以及內分泌代謝紊亂。99%以上的肢端肥大症由垂體生長激素細胞瘤引起，極少數是由下丘腦的神經節細胞瘤分泌過多的生長激素釋放激素引起;由外周組織分泌的異位生長激素釋放激素或生長激素的腫瘤導致肢端肥大症更為罕見。
(二)發病機制
肢端肥大症患者大多由生長激素細胞腺瘤，少數由增生和腺癌所致，但亦可有混合瘤存在。瘤直徑一般在2cm左右或更小，大者可達4cm。蝶鞍常擴大，鞍周圍組織常受壓迫侵蝕，有時可引起顱內壓增高。晚期瘤內有出血及囊性變使功能從亢進急劇減退。生長激素(GH)過多的分泌作用於全身各組織和器官，通過信號傳遞系統，刺激細胞的蛋白質合成和增殖。在內臟各器官病變中，骨骼系統病變最為明顯。對心臟的作用隨著病程的進展分為兩個階段。
1.形成期 在這一階段的主要表現是心肌細胞增殖，心臟體積增大，心室壁增厚，整個心臟表現為對稱性肥厚，而心腔狹小，舒張功能減退。
2.衰退期 隨著病程進展到衰退期，心力衰竭則為主要表現，此時心肌收縮力減弱，心排血量減少。
肢端肥大患者可在臨床上表現為亞臨床心臟病的證據，尤其是心臟舒張功能障礙。據此可指示，肢端肥大患者之心室壁肥厚是在缺乏任何可致室壁張力增加的情況下發生的，主要表現為向心性肥厚，不同於單純性向心性肥厚，它不引起心室內徑的變化，除非已至病程晚期出現心力衰竭者。此類病人左、右心室多同時肥厚，且雙心室舒張充盈均受損。於休息時，收縮功能無甚變化，但在運動時則左心室射血分數未有相應增加，提示心功能儲備受損。
肢端肥大症早期，心臟收縮力增強，心輸出量增加，外周血管阻力下降，呈現高動力狀態，其時心臟無明顯形態學改變。隨病程進展，心肌肥厚、間質增生、心室舒張功能減退、心輸出量下降、周圍組織灌注減少，臨床可出現勞累性呼吸困難。更嚴重者，心室舒張功能減退，心輸出量顯著減少，組織學檢查示心肌廣泛纖維化，部分心肌壞死，伴淋巴及單核細胞浸潤。
肢端肥大症性心肌病的症状
本病起病緩慢，病程長達20年以上，其病程可分為兩期。
1.形成期 一般自20～30歲起病，最早表現為手足厚大，面貌粗陋，頭痛疲乏，腰背酸痛以及糖尿病症状。然後典型面貌逐漸出現，頭部軟組織增生，頭皮、臉皮增粗變厚，額多褶皺，口唇增厚，耳鼻長大，舌大而厚，言語模糊，音調低沉。繼而發生頭部骨骼增生，以致臉形增大，下頜增長，眼眶上跨，前額骨、顴骨弓均增大、突出，同時四肢加粗，手指足趾短粗，手背足背厚而寬。
此期病程較長，可達5～10年。
2.衰退期 當病情發展至高峰後漸現精神萎靡，精神變態，隨後開始出現多器官功能減退。垂體及其四周壓迫症状在後期較多見，視野有障礙者佔半數，下丘腦受壓後有嗜睡、肥胖、尿崩症等表現，但顱壓增高者少見。晚期常因垂體功能減退、代謝紊亂、糖尿病並發症、心力衰竭或繼發感染而死亡。
(1)充血性心力衰竭：約佔20%肢端肥大症患者出現充血性心力衰竭，有心悸、氣促、下肢水腫，心濁音界增大，心尖區及肺動脈瓣區可聞收縮期雜音，肺部檢查獲濕性囉音，系心臟肥厚及間質纖維化引起收縮及舒張功能障礙所致，尤以後者為著。
(2)心律失常：心悸、胸悶、頭暈，嚴重者可有暈厥。高達50%肢端肥大症患者可檢出異常心電圖，系與竇房結及房室結炎症及變性有關。另ST段壓低也較多見，伴或不伴T波異常。左心室肥厚，室內傳導異常，尤其是束支傳導阻滯及室上性或室性異位心律，發生率隨病程延長而增多。一組對照研究顯示，肢端肥大症組檢獲複雜性室性心律失常佔48%，而對照正常組僅為12%。
(3)高血壓：多見年長患者，發病率為25%～50%，若採用24h血壓檢測記錄者，則檢出率更高。病情與病程久暫有關，多為輕度升高，且無甚併發症。
首先確定肢端肥大症的診斷;在此基礎上明確心臟的改變，如心臟擴大、心律失常、高血壓、動脈粥樣硬化、心功能不全等，併除外其他類型的心臟病。
美國紐約心臟學會標準委員會診斷標準為：①確診為肢端肥大症。②心臟有以下表現：心臟增大;高血壓;心力衰竭;心電圖和超聲心動圖呈左室肥大。
肢端肥大症性心肌病的診斷
肢端肥大症性心肌病的檢查化驗
1.生長激素測定增高 白天血清生長激素濃度明顯升高。正常生長激素放免測定的上限為5μg/L。近來尿生長激素測定是一種最近發展起來的無創性生長激素測定技術。一般本病患者的尿生長激素為正常人的50～100倍。
2.血中IGF-I測定明顯增高 血清中IGF-I的水平能夠反應生長激素的水平，而且IGF-I半衰期長，血清濃度比較穩定。IGF-I正常值為0.38～26.0μg/ml。
3.生長激素釋放激素測定 用於鑒別垂體生長激素腺瘤和下丘腦或外周的內分泌過量的生長激素釋放激素導致垂體生長激素細胞增生。這兩類患者均有肢端肥大症的表現。
4.葡萄糖抑制試驗 口服葡萄糖100g後1h測定血漿GH，測值10μg/L者可診斷。
5.CT及MRI 可以有效地檢出肢端肥大症患者的垂體異常。絕大多數患者有體積較大的垂體瘤，因此幾乎所有的患者均可發現垂體腫瘤;並有1/3的患者出現蝶鞍外的擴張。
6.心電圖 S-T段上升，可有T波異常。左室肥厚、勞損;室內傳導阻滯(束支傳導阻滯)等。
7心臟超聲圖 室間隔呈不對稱性肥厚，左右心室肥大或單純性室間隔肥厚，左室射血時間(LVET)縮短，射血前(PEP)時間延長，PEP/LVET比值增大。
肢端肥大症性心肌病的鑒別診斷
1.原發性高血壓 原發性高血壓患者，起病多較緩慢，早期多無症状，偶由體格檢查查獲。有時可有頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、心悸等症状，後期血壓持續於高水平，並心、腦、腎等靶器質性病變。但原發性高血壓病人無肢端肥大症的特徵性臨床體征。無血生長激素升高，且生長激素可為葡萄糖所抑制。
2.冠心病 尤其需與缺血性心肌病鑒別。系冠狀動脈粥樣硬化，心肌長期供氧障礙，心肌變性壞死，由纖維組織取代所致。心臟可逐漸增大，並反覆心肌梗死。臨床表現為心絞痛、心律失常和(或)充血性心力衰竭。但冠心病無肢端肥大症的特徵性外貌，且無生長激素升高。然而，肢端肥大症可因代謝紊亂易於發生動脈粥樣硬化而合併冠心病，遇此情況，則可行冠狀動脈造影鑒別之。
3.肥厚型心肌病 系常染色體顯性遺傳疾病。患者多有胸痛、心悸和勞力性呼吸困難等症状。超聲心動圖對診斷具有重要價值，顯示心室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與後壁之比大於1∶1.3。梗阻性者流出道狹窄，左心室腔較正常者小，二尖瓣前葉於收縮時前移。肢端肥大症性心臟病超聲心動圖有類似肥厚型心肌病之處。然而，按特徵性外貌及生長激素升高，可資鑒別。
肢端肥大症性心肌病的併發症
在疾病的晚期可並發垂體功能減退、代謝紊亂、糖尿病、高血壓、心律失常、心力衰竭或繼發感染等併發症。
肢端肥大症性心肌病的預防和治療方法
本病的心血管系統損害來自於垂體疾病，所以積極治療原發病是預防本病的關鍵所在。
肢端肥大症性心肌病的西醫治療
(一)治療
分基本治療和對症治療兩部分，前者針對垂體瘤及增生所引起的功能亢進採取以下3種方法。
1.藥物治療
(1)溴隱亭：溴隱亭能刺激正常人分泌生長激素，但能抑制本病患者分泌生長激素及泌乳素。抑制GH需大劑量，為了避免不良反應，必須從極小劑量(1.25mg)開始，於睡前、進餐時與食物同服，起初1次/d，數天後能適應者可隔3～7天增加1.25～2.5mg，逐漸達到需要量，有時每天需60～70mg，一般在15mg以上，分～3次口服。約2周後開始見症状減輕，壓迫症減少。2～3個月後可見明顯療效甚至腫瘤縮小，生長激素和泌乳素明顯下降者佔2/3左右。此藥系多巴胺增強劑，對GH分泌僅起抑制作用，必須持續治療數年，但停藥後仍易複發，如無效或複發者常需輔以手術或放射治療。常見反應有噁心、嘔吐、便秘、頭暈、低血壓、雷諾現象、紅斑肢痛等。此藥可用於小腺瘤或大腺瘤已有鞍外壓迫症者，不論術前、術後或治療前後均可見效，為目前首選。
(2)其他藥物：近年來合成的八肽衍生物SMS201-995，具有抑制GH作用，每天劑量為200μg，分～3次皮下注射，數月後可見效。賽庚定為5-HT受體拮抗藥，可降低GH水平，但長期療效未明。α受體阻滯藥(如酚妥拉明、烏拉地爾)可暫降GH水平，但長期療效不佳。
2.放射治療 有外照射和內照射兩種，生長激素細胞對照射60%～90%較敏感，可於形成期或有活動進展者採用。其指征為：①腫瘤未完全切除者。②術後GH仍較高者。③年老體弱全身情況不允許手術治療，且瘤體小而GH升高不多者。採用劑量大多為40～50Gy，總有效率可達85%。
3.手術治療 若經放射治療後視力障礙加深，視野縮小繼續惡化，其他病變亦無好轉。或未經放療而視野已嚴重損害，加之已有頑固性嚴重頭痛、顱內壓增高、垂體卒中和胰島素抵抗性糖尿病者為手術減壓及切瘤指征。手術療效為60%～80%。尤其是大瘤雖經開顱手術，療效仍較差。手術禁忌證為：①老年體弱伴其他疾病不能承擔手術麻醉。②嚴重蝶竇感染。
4.糾正心血管併發症 通常肢端肥大症伴心血管損害者，對用為糾正高血壓、心力衰竭及心律失常的常規治療及方法，奏效頗佳，但遇下述者，應予注意：
(1)伴高血壓者：可予限鈉，並給利尿藥，以減少血容量，奏效顯著，甚至超過原發性高血壓者，所給劑量宜謹慎。
(2)伴充血性心力衰竭：肢端肥大症心肌病者對常規治療有抵抗。有報導，頑固性心力衰竭可考慮心臟移植術治療。
(二)預後
肢端肥大症患者的死亡率約為正常人群的2倍，男性與心血管病損有關;女性者通常由惡性病變所致，晚期病人多系呼吸道繼發感染致死。
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