耳鼻咽喉外科/鼻竇創傷
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鼻竇創傷（traumatic injuries of the nasalsinus ）因上頜竇及額竇位置較表淺，受創傷的機會較多，以上頜竇最多，額竇次之，篩竇較少，蝶竇因位於深處更為少見。平時以工傷及交通事故；戰時各種火器傷，以槍彈及彈片傷多見。由於鼻竇的解剖、生理特點，損傷時有下列特點：
（二）幾個鼻竇常同時受損傷。
（三）鼻竇對彈片有緩衝作用，除衝力過大，形成貫通傷外，常使彈片留於鼻竇內。
（六）常致面部畸形。
【臨床表現】
鼻竇損傷隨暴力或彈片的距離、速度、形狀和侵犯位置及角度等不同所造成的損傷各異並視有無鄰近器官的損傷而不同。因此，臨床表現較為複雜，主要表現為：
（一）出血：出血量視損傷部位而不同。閉合性骨折，僅損傷鼻竇粘膜時出血較少，合併鼻腔粘膜損傷時出血量較多。槍彈或彈片損傷上頜動脈或蝶齶動脈時，不但出血多，且不易止血，常導致休克。有些病人初期出血不多，合併感染後可於傷後一周左右發生繼發性大出血。篩竇及額竇損傷時可發生腦脊液鼻漏，混於血液中，早期不易區別，須特別注意及時處理。
（二）面部變形：隨暴力大小、方向、彈片體積及距離等可引起頜骨骨折，鼻骨骨折而造成面部變形。最多見為上頜竇前壁及額竇前壁凹隱生骨折，常合併鼻骨、眼眶、顴骨、上頜骨、上牙槽等骨折。表現前額、上頜區及鼻樑塌陷，局部可摸到凹陷骨折線。如顴弓骨折陷入上頜竇內造成張口受限，合併上頜骨骨折時，則牙列錯位，上下牙咬合異常。
（三）眶底爆折：眼眶前方受鈍器擊傷時，眶內壓驟增致使眶底壁骨折，稱眶底爆折。眶底骨折片和眶骨摸、脂肪、下直肌、下斜肌等組織陷入上頜竇內，出現眼球塌陷、上下運動障礙及復視。如伴有眼球和視神經損傷則視力減退或失明。（圖13-6）。
圖13-6 眶底爆折
（四）腦脊液鼻漏：額竇後壁損傷可發生硬腦膜外血腫、腦脊液鼻漏及氣腦。篩骨篩板與顱底硬腦膜粘連甚緊，篩板骨折也易發生硬腦膜撕裂致腦脊液鼻漏。
（五）損傷表現：鼻竇損傷根據表面皮膚有無傷口分開放性損傷和閉合性損傷。
開放性損傷由於致傷物不同局部表現亦不同。如槍彈傷或小塊彈片傷常為盲管傷或貫通傷。致傷物穿過軟組織後，再穿透竇的骨壁，經竇腔的緩衝作用。使致傷物（彈片等）留於竇內，或穿過竇腔到其他部位。往往入口很小，軟組織和骨組織破壞較輕，而深部組織損傷較重。大塊彈片傷時出現明顯局部軟組織缺損，常伴有粉碎性骨折，傷後也易合併鼻竇炎或骨髓炎。
閉合性損傷表現局部皮膚完整，但皮膚腫脹、瘀血、皮下血腫。如鼻竇有骨折，骨折縫與鼻腔相通時，擤鼻後可出現局部皮下氣腫，觸診有捻發音。如因軟組織腫脹而不能查清有無骨折時，可作鼻竇X線攝片即可明確診斷。
（六）感染：鼻竇與鼻腔相通，粘膜互相連接，病菌容易通過鼻腔進入損傷的鼻竇引起感染。因此，閉合性鼻竇損傷也應視為開放性損傷。開放性損傷時，泥土、布片等可隨彈片或致傷物進入鼻竇引起感染。若有異物或死骨存留，創口可經久不愈，形成慢性瘺管。額竇前壁骨髓豐富，感染後容易形成骨髓炎。
（七）功能障礙：單純鼻竇骨折，無合併鼻腔損傷或發生感染時，多不影響功能。篩竇損傷到嗅神經可發生嗅覺障礙。鼻腔發生瘢痕粘連或狹窄時，可發生呼吸功能障礙，影響鼻腔共鳴功能。
【治療】
（一）止血：受傷初期可有大量出血，感染後可發生繼發性出血。出血多時可發生休克。昏迷病人血液向後鼻孔流向咽喉進入氣管，可發生窒息應特別注意。單純鼻竇線形骨折，流血量較少，多可自止，可不必處理。流血量多時，可用前鼻孔填塞止血及局部填壓止血。如疑有動脈損傷或繼發性大出血不易止血時，可行頸外動脈結紮，或篩前、篩後、頜內動脈結扎。如疑有腦脊液鼻漏時，儘可能避免填塞，可採用麻黃素或腎上腺素棉片止血，若仍流血不止時，方行前鼻孔填塞，但不宜過緊，以防顱內感染。如出血過多應給予輸血輸液，預防休克。
（二）清創：早期徹底清創很重要，可避免發生感染，又可防止瘢痕造成畸形。條件許可時，儘可能於24h內進行清創。
頜面部血供豐富，抗感染能力強，清創時除已壞死組織及完全游離的骨片外，應盡量保留組織。去除易取出的異物，清除血塊，止血完善，通暢引流，骨折複位，竇腔內填入碘仿紗條或凡士林紗條，自鼻腔內引出，縫合創口。若軟組織缺損不易對合，可將周圍組織游離後，減張縫合。組織缺損過多，可以用周圍組織移植修補。如竇腔已有感染必須開放創口，將創口皮膚捲入竇腔與粘膜對位縫合，以利後期整形。
（三）抗感染：凡鼻竇創傷應作為開放性骨折處理。傷後即給予抗生素或磺胺藥物治療。有腦脊液鼻漏時，選用能透過血腦屏障的抗生素及磺胺藥，如氯黴素、磺胺嘧啶等，並加大全身用量，鼻腔不宜填塞，以防發生腦膜炎及其地顱內併發症。
（四）異物處理：異物處理必須按照先易後難，先急後慢，既積極又慎重的原則，正確掌握手術適應症及手術時機。對某些接近顱底、眼球、咽側及頸部大血管等處的異物應與有關科合作，以防發生意外。
異物取出時機：開放性創口，異物位置淺，估計易於取出者，在清創同時取出。如進口小，感染輕微者，可將原傷口擴大取出。傷口感染重，可待感染控制後取出。全身合併傷嚴重，如休克、腦外傷、胸外傷等可待合併傷好轉後取出。病情尚穩定，異物位置深，首先應作定位，後進行手術。
做好異物定位的診斷是取出異物成敗的關鍵。對開放性損傷可通過傷道或在透視下使用探針探查觸診，有顱內感染或腦脊液鼻漏者不用。對於不同鼻竇內異物根據鼻竇解剖特點進行常規拍片、斷層照片或在X線透視下，轉動體位透視，使定位更為準確。
手術進路一般在清創時從原傷道進入。對篩、額或蝶竇異物如原傷道已癒合，可自外鼻徑路取出。手術野較大，可在直視下進行。較為安全。鼻腔內可探到異物，均從鼻內徑路取出，上頜竇異物及少數蝶、篩竇異物如傷道已愈，可按上頜竇根治術進路取出。
（五）鼻竇創傷整復原則：鼻竇單純線性骨折，未造成畸形，不影響功能者，鼻竇保持引流通暢，軟組織損傷給予清創縫合，骨折可以不予以處理。凡骨折造成畸形，或癒合後可能有功能障礙者，根據傷情處理原則如下：
1．上頜竇骨折處理
開放性骨折可自創口伸入鈍鉤或剝離器將骨片複位，徹底清創，去除異物及碎屑，並於下鼻道前下鑿一對孔通入上頜竇，填入碘仿紗條，自對孔引出，縫合傷口。3~5d後自鼻腔抽出紗條。閉合性前壁塌陷骨折，顴弓或眶底骨折者，可自顴弓上或眶下作切口，進行骨折複位。也可按照上頜竇根治手術作切口進入竇內，用鈍性器械將骨折複位，清理竇內異物及碎骨片，自下鼻道行對孔引流，竇內填入碘仿紗條固定下陷的骨折。3~5d後，自前鼻孔內抽出紗條（圖13-7，13-8）。
圖13-7 顴骨骨折經上頜竇複位法
圖13-8 上頜竇上壁骨折的複位法
2．額竇骨折處理
額竇骨折根據傷情不同有以下處理方法：
①額竇前壁塌陷或粉碎骨折者，自原創口進入，或自眉弓下作切口，從額竇底部放入彎血管鉗，掀起塌陷的骨折片，清除異物及碎骨片，放置引流條，縫合傷口。
②額竇後壁無損傷，竇內粘膜大部分完整，篩竇及鼻額管也未受傷者，充分止血，縫合前壁傷口，保持鼻額管引流通暢。
③竇內粘膜大部分損傷，傷口污染嚴重，或疑有感染，應把竇內粘膜刮淨，咬去污染的額竇前壁，以防感染髮生骨髓炎，將鼻額管粘膜向下剝離，翻轉堵塞鼻額管，便與鼻腔隔絕，再用脂肪組織或額肌瓣填塞竇腔，縫合傷口。
④額竇後壁骨折，有腦膜撕裂者，去除額竇後壁骨質及竇內粘膜，取顳肌肌膜修補腦膜，竇內填塞顳肌，放置引流條，縫合傷口。
⑤前壁骨質缺損過多，將前壁骨壁完全去除，去淨竇內粘膜，然後將前壁皮膚貼於後壁，縫合切口，放置引流條，加壓包紮。
3．篩竇及蝶竇骨折處理：
篩竇及蝶竇骨折多發生於較嚴重的顱底骨折。顱前窩底骨折時，可損傷篩竇頂部及篩板。顱前窩及顱中窩骨折亦可侵入蝶竇。如損傷後，發生嚴重腦脊液鼻漏，X線照片檢查顱內顯有氣囊腫，提示有腦膜裂傷，鼻腔感染很容易循損傷裂口侵入顱內，發生腦膜炎的危險，應行手術修補。修補方法有顱內、顱外進路，用筋膜或肌肉移植於腦膜破裂處進行修補。
參看
 鼻骨骨折 | 咽喉創傷  |
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