眼科學/眼底熒光血管造影法

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眼底熒光血管造影是將能產生熒光效應的染料快速注入血管，同時應用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法。由於染料隨血流運行時可動態地勾劃出血管的形態，加上熒光現象，提高了血管的對比度和可見性，使一些細微的血管變化得以辨認；脈絡膜和視網膜的血供途徑和血管形態不同，造影時可使這兩層組織的病變得到鑒別；脈絡膜熒光可襯托出視網膜色素上皮的情況；血管壁、色素上皮和視網膜內界膜等屏障的受損可使染料發生滲漏，這樣就可檢查到許多單用眼底鏡發現不了的情況，而且利用熒光眼底照相機連續拍照，使眼底檢查結果更客觀、準確和動態，從而為臨床診斷、預後評價、治療、療效觀察以及探討發病機理等提供有價值的依據。

（一）操作前的眼底檢查和準備事項：應根據情況預先用眼底鏡、前置鏡或三面鏡對眼底作全面檢查，詢問病人有無心血管及肝腎疾病史，變態反應及藥物過敏史，告知病人熒光素可引起噁心、嘔吐、蕁麻疹、低血壓、皮膚暫時性黃染等反應。藥物24～48小時後經小便排出，因而小便可以變黃。

充分散大瞳孔。準備好各種急救用品如1：1000腎上腺素，注射用腎上腺皮質激素。異丙嗪、氨茶鹼及阿拉明等，以備急需。

（二）操作步驟：在暗室中進行。先在蘭色光波下觀察眼底檢查部位的情況，注意有無假熒光，為了觀察病人對熒光素有無過敏反應，先取10%熒光素鈉0.5ml加入無菌等滲鹽水4.5ml稀釋，作為預測試驗，緩慢地注入肘前靜脈，詢問病人有何不適。如無不良反應，可調換盛有10%熒光素鈉5ml或20%熒光素鈉2.5～3ml注射器，於10秒鐘內迅速注入肘靜脈內，注射宜快，但不可漏出，方可使進入血管之熒光素鈉很快達到較高的顯影濃度，注射開始時，必須計時。

如果作熒光眼底照相，注射前應拍彩色眼底照片和不加濾光片的黑色照片各一張，肘前靜脈注入熒光素鈉後5～25秒鐘，採用配備有濾光片系統裝置的熒光眼底照相機立即拍照，拍照間隔時間隨病情而定。

（三）熒光造影分析

1．臂一視網膜循環時間（arm-retina circulation time ,A-Rct ）熒光素從肘前靜脈注射後，經右心→左心→主動脈→頸總動脈→頸內動脈→眼動脈而到眼底，為時7～12秒（但亦有長達15～30秒者），兩眼相差不能超過0.5～1秒。

2．視網膜血循環的分期及熒光形態熒光素鈉經眼動脈流入睫狀動脈及視網膜中央動脈系統，後者又由視網膜中央動脈主幹→小動脈→毛細血管網→小靜脈→視網膜中央靜脈→眼靜脈。在不同階段，國內外學者有不同的分期法。Hayreh分期為：（1）視網膜動脈前期：此期脈絡膜先出現地圖狀熒光，視盤出現淡的朦朧熒光色，如有睫狀視網膜動脈存在，也顯熒光。（圖2-25）（2）視網膜動脈期：見於脈絡膜血管充盈約0.5～1秒鐘後，並在1～2秒內迅速分布至全部動脈系統。染料首先現在血柱中央成為軸流，在分支處被分為2股，各沿分支一側流動，形成一側有熒光、一側無熒光，謂之動脈層流。此其內靜脈完全不顯熒光。（3）視網膜動靜脈期：視網膜動靜脈完全充盈，毛細血管呈現網狀，當充滿染料的一支或數支小靜脈進入大靜脈時，染料便先沿著這一側的靜脈邊緣向視盤方向流動，在靜脈血管內的一側或兩側呈現熒光而中央則無熒光，稱為靜脈層流。此期主要表現是染料在動、靜脈中顯影濃度比較均勻一致。（4）視網膜靜脈期：1～2秒後動脈熒光濃度逐漸下降或消失，而靜脈熒光均勻一致。（5）後期：是指注射熒光素鈉後10～15分鐘，靜脈還存在淡淡的殘餘熒光。（圖2-26）

動脈早期熒光造影，顯示視網膜睫狀血管動脈期

圖2-25 動脈早期熒光造影，顯示視網膜睫狀血管動脈期

正常熒光造影分期

圖2-26　正常熒光造影分期

3．脈絡膜血循環的熒光形態：在熒光未進入神盤上中央動脈之前0.5～1秒鐘間，首先在黃斑周圍顯示模糊不清的花斑狀熒光，隨著熒光素進入視網膜血管中，則整個背景除黃斑部外，呈現條狀、斑狀及網狀背景熒光。由於黃斑區的色素上皮較厚，脈絡膜色素較密集，視網膜神經上皮層中的葉黃素等含量較多，正常情況下黃斑區看不見脈絡膜熒光，稱之為黃斑暗區。

4．視盤熒光形態：（1）深層朦朧熒光，出現在動脈前期，呈模糊的亮斑，不超過視盤範圍。（2）淺層葡萄狀熒光，出現在動脈早期，熒光較亮，可分辨出毛細血管，不超過視盤範圍。（3）視盤上表層輻射狀毛細血管熒光：出現在動靜脈期，超過視盤範圍。約在視盤緣外1/2～1PD以內區域。（4）晚期視盤暈輪，出現在造影后期，視盤緣有弧形或環形的模糊熒光輪，範圍始終不超過視盤邊緣。

5．異常眼底熒光

（1）自身熒光：指在注入造影劑之前所拍的照片上，由於反射率高的白色眼底部位（如視盤、脂類沉著斑、有髓神經纖維、脈絡膜萎縮斑、白色突出物、白色鞏膜暴露區等）在照片上出現的熒光而言。

（2）假熒光：是由於激發片和屏障片組合不適當，在二者波長的重疊區所透過的蘭色青光而造成。

（3）高熒光，即熒光增強，常見的有：①透見熒光，特點為與早期的脈絡膜熒光同時出現，其大小、形態、亮度很少或沒有變化，且隨脈絡膜熒光消失而消失，是由於色素上皮的脫色素或萎縮，脈絡膜熒光的透過增強所致。又稱「窗樣缺損」（window defect）。②異常血管熒光，因眼部炎症、腫瘤、外傷、變性、先天異常所致血管異常（新生血管、微血管瘤、毛細血管擴張、側支循環、血管短路以及雙循環等），而出現的異常血管熒光。③滲漏（leaks）：特點為在動靜脈期出現，其範圍逐步擴大，其亮度隨之增強，視網膜脈絡膜熒光消退後持續存在，長達數小時，是由於視網膜血管內皮和色素上皮屏障受到破壞，染料滲入到組織間隙，形成滲漏，其表現可為池樣充盈（pooling），或呈組織染色（staining）。

（4）低熒光，即熒光減弱或消失。其表現有2種，一是熒光遮蔽（blocked flouresc-ene ），如玻璃體和視網膜內出血、滲出、機化膜、腫瘤、變性等均可遮蔽視網膜和脈絡膜熒光。二是充盈缺損（filling defect），由於任何原因導致眼底血液循環障礙，熒光達不到供應區，造成熒光充盈減少，甚至完全沒有。