松果體瘤
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本徵於1972年由Pellizzi提出，又稱性早熟症候群；早熟性巨生殖器巨體症候群系指松果腫瘤引起的促性腺激素及性激素分泌增多(松果體的分泌功能上與腺垂體有拮抗作用)。常見的腫瘤有：成松果體細胞瘤、松果體細胞瘤、成膠質細胞瘤、畸胎瘤、生殖細胞瘤、精原細胞瘤、星形細胞瘤、異位松果體瘤等約佔顱內腫瘤的1%以下，多見於男孩。松果細胞主要有兩種即：松果體實質細胞和膠質細胞松果體瘤中最常見的是生殖細胞瘤和畸胎瘤，松果體瘤中75%～80%是惡性的，其中包括生殖細胞瘤癌、成松果體細胞瘤和某些膠質瘤，其餘為良性腫瘤，如松果體細胞瘤畸胎瘤、皮樣囊腫等。
一、病因：
(一)發病原因：
松果體的畸胎瘤的絨毛組織和生殖細胞瘤，都可以分泌HCG分泌的激素，足夠引起性早熟，這樣的腫瘤具有絨毛膜癌的組織學和功能特徵。
松果體瘤導致性早熟，可能由於腫瘤壓迫或破壞影響下丘腦的調節功能或HCG的分泌。神經內分泌解剖結果認為，由於腦的其他腫瘤擴大延伸到松果體引起性早熟。
引起性早熟的另一可能原因，是由於松果體產生一種抑制垂體分泌促性腺激素的物質，如松果體被破壞抑制作用消失產生性早熟，也可能腫瘤超越松果體區域，引起第三腦室積水或損害下丘腦從而引起性早熟。
(二)發病機制：
松果體與性功能和性發育有關，松果體可抑制促性腺激素分泌，破壞動物的松果體，可發生性早熟，褪黑素可使正常人血漿LH水平降低和抑制GH的分泌，黑暗可刺激褪黑素激素分泌，推測是催人瞌睡的物質。
松果體的節律性活動可概括為3種：
①近日節律：指MLT合成分泌呈24h周期性變化，影響松果體MLT近日節律的主要生理因素，是光照的刺激受夜間暗光刺激信號使MLT高峰值在夜晚。
②月節律：女性血中MLT波動與月經周期同步，月經來潮時MLT升高至排卵前5倍左右，排卵前LH達高峰MLT水平則降到最低，MLT下降對排卵可能起「允許」作用。
③年度節律：生殖年度的特點是生殖力的高潮與垂體性腺系統靜止交替出現，這一交替現象，可能由於日照期長短通過松果體影響生殖系統而實現的。
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二、臨床表現：
松果體瘤有哪些表現及如何診斷？
（一）.病史症状：
好發於兒童1/3患者有性早熟；腫瘤壓迫症状可有頭痛嘔吐；侵犯下丘腦 出現尿崩症或其他下丘腦的神經精神症状神經系統，症状主要為兩眼上視不能、動眼神經麻痹，使眼球運動障礙，、共濟失調瞳孔反射改變、包括阿-羅瞳孔嗜睡等。
腫瘤壓迫四疊體出現瞳孔散大，兩眼球同向上視與下視運動障礙稱為四疊體症候群。還可引起小腦性共濟失調，內分泌症状有性早熟表現的特徵，有時因腫瘤累及三腦室引起植物神經障礙如肢端青紫。
（二）體檢發現：
三.輔助檢查：
頭顱CT掃描核磁共振檢查可發現腫瘤並做定位診斷。
松果體區域的腫瘤其臨床表現因病灶的位置不同而不同，臨床表現很大程度取決於瘤灶大小及對周圍神經結構的侵入程度。
1.腦水腫 松果體區域的腫瘤侵入第三腦室致使阻塞引起顱內壓升高，常見症状為昏睡、頭痛、嘔吐、精神異常，一般來說阻塞越急劇症状發生越突然越明顯。
2.神經系統症状 松果體瘤的神經症狀與浸潤壓迫的神經和傳導路有關，丘腦浸潤可導致偏側不全麻痹間歇性疼痛和感覺異常，侵蝕內囊引起偏側不全麻痹；累及基底節引起錐體外系症候群或運動障礙、視野缺，損壓迫四疊體的松果體區域的腫瘤可引起帕星諾(Parinaud)症候群，此症候群包括向上凝視的癱瘓，瞳孔對光反射遲鈍，匯聚麻痹寬步態。
3.下丘腦垂體低功表現 松果體部位的腫瘤引起下丘腦損傷而發生尿崩症，多食嗜睡、肥胖、及行為異常，還可伴有視野損傷，水調節和體溫調節失衡、及垂體低功表現。
4.性早熟 松果體腫瘤常可引起性早熟，絕大多數發生於男性松果體腫瘤發生鈣化則顱骨攝片可見鈣化點，引起性早熟的可能原因是，由於腫瘤破壞松果體產生和釋放一種抑制垂體分泌促性腺激素的物質抑制作用消失發生性早熟，亦可腫瘤超過松果體區損害下丘腦而引起性早熟，松果體瘤引起青春期延遲較少見，也有性腺低功的個別病例與松果體瘤有關。
5.褪黑素的分泌和調節異常 可導致許多臨床疾病正常人褪黑素的分泌具有晝夜節律性，晚10點以後至清晨前血清褪黑素水平最高，而老年性痴呆病人的褪黑素節律性分泌消失，
褪黑素的抗氧化、抗谷氨酸興奮毒性以及直接調節凋亡基因表達的作用，可防止神經組織中的細胞凋亡，有助於老年性痴呆和帕金森病腦損傷中風癲癇的治療。
松果體區腫瘤的診斷，必須以病理組織學分類為依據，因為各型腫瘤的治療方案和預後差別很大，而最大的困難還是很難獲得組織學標本，因而強調立體定向松果體區病變活檢的重要性(圖1) 。
四、檢查化驗：
松果體瘤應該做哪些檢查？
頭顱CT掃描核磁共振檢查可發現腫瘤並做定位診斷。
垂體激素的測定及其動態功能檢查有助於垂體腺瘤尤其是激素分泌性垂體腺瘤的鑒別血和腦脊液，HCG測定有助於生殖細胞瘤的診斷，應用敏感的放免法測定AFP和β-HCG，作為診斷松果體瘤的常規方法。
1.松果體區激素分泌性生殖細胞瘤患者，腦脊液內HCG-βAFP水平增高。
2.腦脊液脫落細胞學檢查，對診斷生殖細胞瘤松果體母細胞瘤最有價值，因這兩種腫瘤細胞易脫落，出現腦脊液內種植，如腦脊液脫落細胞學檢查，發現病理細胞即可明確診斷，腦脊液內種植可刺激腦室脈絡叢分泌過多腦脊液，導致交通性腦積水，故腫瘤很小即可合併顯著腦積水。
3.羥基吲哚-氧-甲基轉移酶(HIOMT)是褪黑素生物合成最後步驟的關鍵酶，Tsumanuma等對3例松果體母細胞瘤與5例松果體細胞瘤進行原位雜交分析後發現，這兩類腫瘤細胞保存了表達HIOMT mR-NA的功能，MIOMT水平升高有助於診斷松果體實質瘤的程度。
（1）以往採用的氣腦造影術因併發症多敏感性低而被淘汰，現多根據臨床表現選擇CT或MRI檢查，CT是松果體腫瘤的首選檢查，可做增強及冠狀面掃描CT引導活檢可於病灶局部獲取組織明確病理診斷。Fedorcsak等在1989～1996年期間進行523次CT引導定向活檢術認為，本法完全有效對顱內腫瘤的組織學診斷，制定合適的治療方案很有必要。
（2）MRI對松果體母細胞瘤診斷有獨到優點，松果體母細胞瘤起源於松果體腺惡性程度大，具浸潤性、生長快、易轉移、病人存活期短，因而早期診斷治療十分重要。MRI顯示松果體腫瘤區域的高信號以及清晰可見腫瘤侵入第三腦室的程度。
（3）頭部放射線攝片顯示大塊(>15mm)的絮狀松果體鈣化或腦水腫徵象。
五、 鑒別診斷：
松果體瘤容易與哪些疾病混淆？
鑒別診斷應注意區分位於松果體區以外部位發生的腫瘤，如腦膜瘤血管瘤；鄰近部位如腦幹小腦蚓部等的腫瘤；松果體囊腫等這些疾病與松果體腫瘤的區別主要依據影像學檢查，若有性早熟則生殖細胞瘤可能性大，最後確診有賴於病理學檢查。
（一）下丘腦症候群：
1、臨床表現：
下丘腦體積雖小其功能十分複雜，由於病變部位不同可表現為複雜的臨床症候群。
（1）.內分泌功能障礙 怕冷、少汗、脫髮、多飲、多尿、尿崩症、肥胖症、性慾減退、陽痿、性早熟或性功能發育不全。
（2）.佔位性病變而引起顱內壓高表現 頭痛嘔吐視力減退視野縮小。
（3）.攝食障礙 貪食過度貪食伴極度肥胖；厭食過度厭食伴極度消瘦。
（5）.體溫調節障礙 發熱可為低熱37.5℃以下高熱呈弛張型或不規則型；亦可表現為體溫過低。
（7）.遺傳性下丘腦疾病 如Kallmann』s症候群表現。
2、診斷：
引起下丘腦症候群的病因很多，有時診斷比較困難，必須詳問病史，綜合分析各項檢查結果，除診斷本症外尚須進一步查明病因常用檢查：
①測下丘腦釋放激素水平；
②測垂體及靶腺內分泌激素水下及行TRHLRH興奮試驗及胰島素耐量試驗；
③腦脊液檢查；
④腦電圖；
⑤X線頭顱平片腦血管造影頭顱CT及 MRI。
（二）Nothnagel氏症候群：
又稱眼肌麻痹—小腦共濟失調症候群，單側眼病變受損同側眼運動麻痹，常有注視麻痹尤其是向上注視麻痹、共濟失調步上肢運動不協調、也可有對側小腦共濟失調可合併嗜睡。
六、併發症：
松果體瘤可以並發哪些疾病？
術後可有的併發症：顱內出血、消化道出血、學電解質紊亂、低鈉血症、高納血症、垂體功能低下、中樞性高熱、尿崩症、腦脊液鼻漏等。
1.如果腫瘤壓迫大腦導水管可以引起顱內高壓，腫瘤壓迫四疊體可引起Parinaud症候群(不能上視瞳孔對光反射消失雙眼不能聚合及大步幅步態)。
2.松果體部位的腫瘤 可以引起下丘腦損傷而發生尿崩症。
七、預防保健：
松果體瘤應該如何預防？
預後：
有人報告放療後一年有 20%的腫瘤複發，即使 CT掃描顯示腫瘤已完全消失者也可迅速複發，因此所有病例應定期CT複查。
八、治療用藥：
松果體瘤應該如何治療？
對本病的治療方案也應以術後放療為宜，依據病理結果來設計靶區，只是有的病例不但手術切除即使活檢也很危險，只好單純放療，此時宜用邊緣較寬的局部野照射(2～30) Gy/(2.5～3.5)周后立即CT掃描與放療前CT片對比，如顯示腫瘤明顯縮小則提示此腫瘤為生殖細胞瘤等惡性腫瘤，射野則應改為全腦全脊髓照射，劑量為30Gy(原發灶追加總量達 50Gy)，如果 CT片顯示腫瘤無明顯改變，說明此腫瘤對放射線不敏感，可能屬於良除腫瘤，而適於手術切除，若不宜手術則局部增加劑量至55Gy。
治療：（包括：放療、手術治療、化療）
松果體部位腫瘤手術治療有14%～37%的死亡率，放射治療可以適用於大多數的松果體腫瘤病人，然而對於該種腫瘤標準放射治療還沒有統一意見，化學治療被優選於松果體腫瘤患者，研究表明松果體不存在血-腦脊液屏障，尤其在治療腫瘤再發或轉移的病例更適宜臨床上常採用：順鉑博來黴素、長春鹼(或長春新鹼)等化療方法，對於松果體的生殖細胞瘤絨毛膜癌化療更是有效的方法。
九、預後：
松果體母細胞瘤畸胎瘤和生殖細胞瘤對化療敏感，畸胎瘤對放療不敏感，而化療卻可獲得較好的療效，如CEB方案為卡鉑(carboplatin)依託泊苷(etoposide)博來黴素(bleomycin)，用於治療畸胎瘤與生殖細胞瘤；依託泊苷(etoposide)和順鉑(cis-DDP)治療放療後的畸胎瘤；長春新鹼(vincristinum)卡鉑(carboplatin)依託泊苷(etoposide)與環磷醯胺(cyclophosphamide)治療放療前的松果體母細胞瘤；ECOMB方案治療畸胎瘤等化療只是治療方案的一部分，患者常需另外接受手術或放射治療，少數生殖細胞瘤患者，在接受高劑量化療後再予以骨髓移植(HDC/BMT)，可顯著延長患者的壽命。
松果體區腫瘤患者的預後，因其組織學類型病情的嚴重程度及治療情況不同而異，生殖細胞瘤患者預後較好(有報導5年存活率為83%)，而松果體母細胞瘤和混合性胚細胞瘤患者的預後較差。Jouvet等根據松果體實質瘤的組織學特徵將其預後分為4級：松果體細胞瘤為Ⅰ級；光學顯微鏡下發生有絲分裂的細胞少於6個且神經絲免疫標記為陽性的松果體實質瘤為Ⅱ級；光鏡下發生有絲分裂的細胞大於或等於6個或神經絲免疫標記為陰性的松果體瘤為Ⅲ級；松果體母細胞瘤預後最差為Ⅳ級。
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