急診醫學/頜面部急性感染
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口腔頜面部感染是最常見的口腔科急症。口腔頜面部有複雜的解剖特點，它有豐富的淋巴和血液循環，引流頜、面、頸等相應區域的淋巴液；它有複雜而互相聯繫的間隙，上達顱底，下至縱隔；頜面部的靜脈缺少瓣膜，感染可與顱內海綿竇相通。這些解剖特點常使感染變得複雜化，如果治療不當或延誤治療，頜面部急性感染造成嚴重併發症或導致死亡的病例並不罕見。
一、感染病菌
頜面部感染可以由一種細菌引起，或由多種細菌混合引起。根據不同的病原菌，可分為化膿性感染、腐敗壞死性感染及特異性感染。
（一）化膿性感染 口腔中最常見的致病菌為葡萄球菌，主要為致病力強的金黃色葡萄球菌；其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌以及綠膿桿菌等。有時偶可見奮森螺旋體、梭狀桿菌等雜菌。
（二）腐敗壞死性感染 主要的病原菌以厭氧性細菌如產氣莢膜桿菌、厭氧性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、水腫梭狀芽孢桿菌、產氣芽孢、芽孢梭桿菌等。
（三）特異性感染 由某些特殊性病原菌引起的特定類型的感染，如結核、梅毒、破傷風及方線菌病等。
二、感染途徑及擴散方式
（一）牙源性感染 是由有病變的牙體或牙周組織的細菌向頜骨及周圍軟組織蔓延引起的感染。如牙槽膿腫、智齒冠周炎及頜骨骨髓炎等均系牙源性感染所致。它們的擴散可引起頜面部間隙感染。由於齲齒及牙周病的發病率高，故牙源性感染在口腔頜面部占重要地位。從我們臨床上觀察，牙源性感染較其他途徑引起的口腔頜面部感染為多見。
（二）腺源性感染 當細菌由淋巴管道引起淋巴結的炎症時，以及在全身衰弱、涎腺分泌減少、口腔不潔或涎石引起涎腺分泌障礙所致的涎腺炎症，如頜下腺、腮腺等炎症，腺被膜可因炎症而穿破向周圍擴散引起腺源腺性蜂窩織炎及各種間隙感染。
（三）血運性 比較少見，身體其他部位化膿性病灶細菌栓子進入血流，如麻疹、傷寒、猩紅熱及其他急性傳染性疾病感染後機體抵抗力減弱，細菌可循血流擴散。
（四）損傷性感染細菌由受傷的顏面皮膚、粘膜或開放性頜骨骨折引起。
三、感染的轉歸
（一）影響頜面部感染轉歸的因素 ①與細菌毒素的強弱和數量，以及菌種和生物學特點有關。②與機體的抵抗力有關，不同的年齡、健康狀況和營養情況對細菌的感受不同。③與感染部位及解剖、生理狀況有關。感染如發生在口角兩側至鼻根聯線的所謂「危險三角」內，如處理不當，感染易擴散到顱內。眶下部的間隙感染。易並發海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。感染髮生在口底，舌根部易引起呼吸道梗阻的嚴重併發症。④與感染擴散途徑有關。一般來說血源性感染往往繼發於敗血症及膿毒血症，因此病情較為嚴重。⑤與治療是否及時和得當有關。
（二）轉歸 根據臨床表現、病理特點、臨床上頜面感染可轉歸如下。
1．急性期起病急驟、進程快，局部反應強烈。病理變化以血液循環障礙、炎症滲出及壞死為主。在機體抵抗力強並得到及時而合理治療的情況下，感染的滲出和壞死可吸收、機化，從而使感染局限及癒合。時間一般為1～2周。如果機體抵抗力弱，病原菌毒力強，治療又不當，則可使感染擴散，迅速向周圍組織蔓延。根據頜面解剖特點，可以發生一系列的嚴重併發症，甚至危及患者生命。
2．亞急性期及急、慢性期轉化期 此期是由於急性期感染治療不徹底；或因病菌毒力強，在短期內未能徹底消滅；或因機體抵抗力強，限制了感染的進展，但又未能全部消滅致病因素。此期為相持階段，臨床表現及病理介於急性和慢性之間。
3．慢性感染 急性症状逐漸消退，但致病因子未能全部控制。此期局部血管滲出反應輕微，但結締組織增生性反應突出，變為慢性感染，慢性骨髓炎就是這種病理過程。
四、臨床表現及併發症
（一）局部症状 在感染的急性期，局部血管擴張，血容量增多而使血流緩慢；局部的血循環障礙引起紅、腫、熱及嚴重疼痛。當血流速度減慢時，白細胞穿過血管壁侵入周圍組織，此時合併血漿滲出，產生炎性水腫，壓迫神經纖維，引起疼前。感染初期，炎症未局限，呈現為炎性浸潤性腫脹，病變區與周圍正常組織無明顯界限。如病變局限化，膿腫形成，炎症現象佔優勢的為化膿性感染。壞死現象佔優勢的為急性壞死性蜂窩織炎，有腐敗性感染時，則為腐敗壞死性蜂窩織炎。
（二）全身症状 寒戰、發熱（38～40℃）、脈離及呼吸加快、全身不適、頭痛、食欲不振、無力、白細胞增加並有核細胞左移。在腐敗壞死性感染時，由於機體中毒，脈搏快而弱、低熱、精神不振、神志淡漠、白細胞總數不高，但出現核細胞左移。在重症病例，可發生全身代謝紊亂，引起水與電解質平衡失調，血紅蛋白下降，紅細胞減少。病人有貧血，可出現肝、腎功能障礙，血壓下降，感染性休克和昏迷。
（三）併發症 一般是很嚴重的，若有及時而正確地治療預後是良好的。反之則往往導致嚴重後果，常見的併發症如下。
1．呼吸道梗阻 頜面感染下述情況可引起呼吸道梗阻：①口底和咽旁間隙感染波及咽喉部，形成喉頭水腫；②口底蜂窩織炎引起舌體高度水腫，使舌後縮而阻塞呼吸道；③口底間隙感染侵入頸深間隙，引起組織水腫，壓迫氣管而引起呼吸道阻塞；④感染由頸部蔓延到縱隔而致；⑤合身中毒引起呼吸衰竭。
2．敗血症及膿毒血症 參看第二篇。
3．海綿竇血栓性靜脈炎 海綿竇和口腔頜面部解剖關係密切，又由於面部靜脈缺少瓣膜，故感染可以逆流而上，通過內眥靜脈或翼靜脈叢流入海綿竇，形成血栓性靜脈炎。臨床表現為中毒及顱壓增高的症状。如患者出現高燒、寒戰、劇烈頭疼、噁心嘔吐、眼瞼及結膜水腫、上瞼癱瘓性下垂、眼球突出及運動障礙等症状應考慮為海綿竇血栓性靜脈炎，應及時搶救治療。
4．腦膿腫及腦膜炎 主要繼發於顳或顳下間隙感染的併發症顳骨骨髓炎所致。因顳肌肥厚，表面又有緻密的筋膜覆蓋，若顳肌與顳骨之間積膿，難以自行破潰。而顳骨鱗部骨質是顱骨的薄弱處，其內外骨板間的板障很少，因此膿液容易壓迫顳骨形成骨壞死，而感染可由此進入顱內。另外顳下間隙感染也可循顱底骨孔或骨縫侵入顱內。此外致病菌也可經血流直接擴散而形成腦轉移性膿腫。如有下列情況應考慮為腦膿腫或腦膜炎：①出現進行性頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內壓增高；②頸強直、克氏征及巴彬斯基征陽性等；③出現局限性腦部定位病徵，其表現隨膿腫部位而不同。
5．縱隔炎及吸入性肺炎 口底、頸部及咽旁間隙等感染可向下沿頸部血管束或食管、氣管擴散至縱隔，而引起縱隔炎；另一方面細菌也可能隨血液侵入縱隔引起炎症。口底腐敗性膿液可吸入呼吸道而造成吸入性肺炎。
五、治療原則
（一）全身治療
1．抗生素的應用 頜而感染葡萄球菌為多見，一般採用聯合抗生素治療，常首選青黴素。對耐青黴素的金黃色葡萄球菌，可首選新青黴素，聯合選用卡那黴素或慶大黴素，或用紅霉素、頭孢菌素類。聯合用卡那黴素或慶大黴素。對於大腸桿菌、綠膿桿菌頜面感染，請參閱第二篇。
2．中草藥治療 有五味消毒飲：銀花31g、蒲公英31g、紫花地丁31g、野菊花12g、紫背天葵12g。復方黃連解毒湯：黃連9g、黃芩9g、大黃9g、梔子6g、連翹12g、大力子15g、甘草9g。其他有中藥成藥如清熱消毒片、解毒消炎丸及抗炎靈等。
3．全身支持療法 由於高燒脫水、進食困難能引起電解制紊亂及營養不足，所以要輸液及補充大量維生素。維持水、電解質以及代謝平衡，減輕中毒現象。
體溫過高的患者可採用頭部冷水或冰水冷敷、冷水或酒精擦浴等物理降溫，或退燒藥物降溫。
中毒性休克的患者，需補充血容量，糾正酸中毒。要密切觀察病情、糾正缺氧。給予升壓藥物。
（二）局部治療
3．熱敷問題 炎症早期，可作冷敷，減輕組織充血和滲出，降低炎症壓力，有減少疼痛作用，但不能長期使用，以免引起組織的營養障礙。關於熱敷問題，要注意避免促使炎症充血、滲血及擴散。
（三）手術治療 手術治療包括兩個內容，一為切開膿腫，另一為清除病灶。
1．切開引流 一旦膿腫形成應及時切開。如果是急性口底腐敗壞死性峰窩織炎，須早期進行切開引流術，不能等待。切開引流術的指征：①頜面感染用藥3～5天，仍腫脹發燒不退，白細胞升高、跳疼，應考慮有膿腫形成，須行切開引流。因深部間隙感染位置較深，隔以肌肉筋膜，所以膿腫形成後不易捫到波動。②急性腐敗壞死性口底蜂窩織炎，病情發展快，易引起呼吸道梗阻及嚴重中毒症状。一旦診斷明確，不要等待，應及時切開引流，以解除局部壓力。③已破潰的膿腫，但引流不通者，仍需切開引流。④顏面部膿腫，因切口影響面部美觀，可反覆抽出濃液，注入抗生素，可不予切開。但效果不良或局部已破潰，此流不暢、或行將破潰應切開引流。⑤頜面部結核性冷膿腫，可穿出膿液，注入抗結核藥物；如效果不佳，或伴急性感染應作切開引流。
切開引流一般採用局麻，若膿腫深而又廣泛亦可採用全身麻醉。
頜面部切開引流需注意以下原則。切口方向一般應與頜面部皮膚天然皺紋一致；要選擇隱蔽的部位，如髮際內、下頜支後緣、下頜下緣等；應避開面神經、涎腺導管及重要血管；切口要位於膿腫下方以有利於引流；如有多發性膿腫，應通過同一切口，逐一分向每個膿腔，使之彼此相通，必要時可增加切口。
如果在膿腫切開引流後，全身情況及局部情況仍不改善，可考慮下述原因：①引流不通暢，引流條未放入膿腔；②在多間隙感染時，只切開了一個膿腫，其他膿腫未予貫通；③切開操作不良，因膿腫深，不能立即準確地找到膿腫，在皮下組織內反覆游離時損傷了周圍組織，毒素被大量吸收。
2．消除病灶 由於頜面感染以牙源性感染是主要原因之一，所以感染控制後，對於不能保留的牙齒要及時拔除，對於能保留的牙齒要及時治療。在頜面部外傷性感染的患者要注意清除異物、碎牙、碎骨片等。對於頜骨骨髓炎患者，應在急性期後及早刮除死骨。
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