小兒尿石症
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泌尿繫結石(urolithiasis)是泌尿外科的常見病、多發病，絕大多數來自膀胱和腎臟的結石，少數原發於尿道內的結石則常繼發於尿道狹窄或尿道憩室。早在古代時期就有所記載，中醫稱其為「石淋」或「砂淋」。本病與環境、全身性疾病以及泌尿系統其他疾病有密切關係，結石形成機制未完全闡明。
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小兒尿石症的病因
(一)發病原因尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積、集聚而成。結石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結石的形成顯然不盡相同。有些與外界環境有關，有些則與患兒內在因素有關，如營養不良、維生素A缺乏、地理環境、飲食習慣、遺傳趨向、代謝改變和尿路局部改變，均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進、尿路梗阻、感染、異物等，與尿石形成的關係已完全肯定。雖然部分腎結石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等，但大多數含鈣結石的形成原因目前仍不能完滿解釋。
1.結石形成的有關因素
(1)尿液質和量的改變： ①尿中形成結石的物質濃度過高：多見的為尿中鈣、草酸或尿酸的排出量增加。尿量少和尿液濃縮，可致尿中所有溶質濃度增高。 ②尿pH值改變。 ③尿中抑制晶體沉澱物質減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等減少。 ④尿中的菌落、壞死組織、膿塊均可成為結石核心。
(2)泌尿系統局部因素： ①尿淤滯：如尿路狹窄、梗阻、憩室可使尿液淤積，成石物質沉積。 ②尿路異物：如長期留置的導管、不可吸收的縫線、彈片、塑料管、頭髮夾等，都可成為結石的附著體。
(3)全身因素： ①新陳代謝異常：甲狀旁腺功能亢進，鈣、磷代謝異常，可致高尿鈣症;痛風病時尿酸排出增多;家族性遺傳性胱氨酸代謝異常，可致胱氨酸結石。 ②飲食結構：兒童缺乏動物蛋白，易發生膀胱結石。動物蛋白、維生素D攝入過多，纖維素過少，易誘發上尿路結石。飲水少、尿濃縮，晶體易形成。
(4)環境因素：乾燥、相對高溫環境、活動少、飲用水水質差，都可促使尿石形成。
2.結石的性質 結石成分多是混合性的，但以一種為主。以下分別敘述：
(1)鈣性結石：小兒尿石症中最常見的是草酸鈣，可能找不出任何原因，也可能並發於高鈣血症，如甲狀旁腺功能亢進，類肉瘤病，長期臥床和維生素D過高等。血鈣正常而有高尿鈣症可見於給呋塞米(在新生兒可形成結石)或未能控制的遠端腎小管酸中毒，完全胃腸道外營養或鹼中毒。在絕大多數病人，高尿鈣症導致結石形成是原因不明。有時小兒有高尿鈣症在第一塊結石檢出以前，常已有數年的反覆肉眼血尿及腰痛。草酸鈣結石可發生於患小腸病變及腸道吸收障礙的小兒，因結腸再吸收過多的草酸鹽所致。原發性高草酸尿症常始於4～5歲前可形成腎結石及腎鈣化，呈進行性病程，以致發生腎衰。
(2)胱氨酸結石：胱氨酸結石約佔泌尿繫結石的1%，是先天遺傳性的腎小管功能缺陷性疾病。
(3)感染性結石：能分解尿素的細菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成結石。
(4)尿酸結石：尿酸結石占泌尿繫結石的5%～10%。小兒有Lesch-Nyhan症候群及患者有葡萄糖-6-磷酸酶缺乏(G-6-PD)也可形成尿酸結石。小兒有短腸症候群(尤以帶迴腸造口)，慢性脫水及酸中毒有時並發尿酸結石。尿酸結石最常見原因之一是有些腫瘤及骨髓增殖性病，並發嘌呤快速過多轉化的情況。治療尿酸結石時有引起核蛋白迅速破壞，充滿全集合系統導致腎衰甚至無尿的危險。此外尿酸也可存在含鈣結石內，則結石的形成是多因素的。近期才認識的一個相關病變是2，8-雙羥腺嘌呤(dihydroxyadenine)結石，是由於腺嘌呤磷酸核糖合成轉化酶(adenine phosphoribosyl transferase)缺乏所致。該結石也是透X線的，易溶於鹼性尿。
(二)發病機制
1.發病機制 上尿路與下尿路結石的形成機制、病因、結石成分和流行病學有顯著差異。結石形成的基本學說有數種，如腎的局部病損，過多尿石成分排泄沉澱學說，抑制因素缺乏學說，游離顆粒和固定顆粒成石學說，結石基質成分和基質的作用，取向附生，免疫機制學說等等。上尿路結石大多數為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨結石較上尿路多見。根據上尿路結石形成機制的不同，可分為與代謝因素有關的結石和與感染因素有關的結石。
(1)代謝性結石：是由於代謝紊亂所致，如長期臥床骨脫鈣，甲狀旁腺功能亢進尿鈣增高;痛風患者尿酸排出增多;體內合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，造成高草酸尿症。尿持續鹼性，磷酸鹽易沉澱;持續酸性則使尿酸鹽形成結晶。如甲狀旁腺功能亢進，各種原因引起的高尿鈣症、高尿酸尿症、高草酸尿症和胱氨酸尿症等，高濃度化學成分損害腎小管，使尿中基質物質增多，鹽類析出，形成結石。因腎小管對胱氨酸，賴氨酸，精氨酸和鳥氨酸的重吸收不良，以致尿內的濃度過高，僅胱氨酸能形成結石。尿酸結石：尿酸結石占泌尿繫結石的5%～l0%。高尿酸，尿量少和持久性酸性尿是促進尿酸結石形成的因素。結石是透X線的，如尿持續酸性並有尿酸鹽結晶應考慮尿酸結石。高尿酸是由於嘌呤代謝異常產生過多的尿酸。
(2)感染性結石：是由於產生尿素酶的細菌分解尿液中的尿素而產生氨，使尿液鹼化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處於相對過飽和狀態，發生沉積所致。細菌、感染產物及壞死組織亦為形成結石之核心。
2.病理生理 尿路結石的大小、數目、活動度，及其所在部位、繼發感染和梗阻程度不同，所產生的病理生理改變也不同。一般說來，輸尿管管腔較細，結石對其黏膜的機械性損害和管腔梗阻比較嚴重。膀胱結石除局部損害外，也可造成膀胱和上尿路的梗阻。主要的病理改變如下：
(1)局部機械性損害：結石的刺激和運動使局部黏膜上皮細胞壞死脫落，潰瘍形成，局部炎症和纖維增生，損傷血管則引起不同程度的血尿。
(2)尿路梗阻：尿石位於尿路較細處如腎盞頸、輸尿管、尿道等，可造成尿路梗阻，梗阻以上的部位有不同程度的擴張積水。腎盞、腎盂、輸尿管結石梗阻時，腎盞、腎盂、輸尿管逐漸擴張，嚴重者輸尿管變粗、伸長和迂曲，管壁纖維化。腎實質逐漸萎縮變薄，最後變成紙樣薄，整個腎變成一個大水囊。
(3)感染：多種細菌如大腸埃希桿菌、葡萄球菌，都能分解尿素產生氨，使尿變鹼性，易使磷酸鹽沉澱尿液淤滯易致感染，結石作為異物促進感染的發生、病菌的侵入和繁殖。能分解尿素的細菌(如革蘭陽性的變形桿菌、銅綠假單胞菌和克雷白桿菌)所引起的泌尿系感染，造成尿鹼化及產生過多的氨導致積墜成磷酸鈣胺和磷酸鈣結石。該結石作用以異物引起梗阻，結石也常與細菌密切相關，致使持續出現尿路感染。患者有感染性結石也可有代謝異常，故易罹患結石。腎內的感染包括腎盂腎炎、腎實質膿腫、腎積膿及腎周圍炎。梗阻與感染均可使結石迅速增大。故結石、梗阻、感染三者互為因果，加重泌尿系損害。
(4)合併息肉或惡性腫瘤：結石長期嵌頓於輸尿管，對局部黏膜產生損害和慢性機械性刺激，使輸尿管產生局限的炎性增生，部分病人形成良性息肉，息肉包括炎症性息肉和纖維性息肉，部分息肉具有腫瘤結構特徵，稱為息肉樣腫瘤。結石長期在腎盂或膀胱內偶可引起惡變。
小兒尿石症的症状
小兒尿石症主要是膀胱及尿道結石，多見於4歲以下，腎及輸尿管結石無明顯年齡差異。腎結石可是單發，但多發也不少見，尤以繼發於腎盂輸尿管連接部梗阻的病例，雙側腎結石約佔20%。
1.腎結石 血尿是腎結石的主要症状，多於劇烈活動後出現，有時血尿較輕，只能在顯微鏡下見到多數紅細胞。腰或腹股溝疼痛是腎結石的重要表現，在乳幼兒不會申訴時，則可哭鬧，甚至嘔吐、顏面蒼白，並出冷汗。有一部分病例以全身症状就診，如低熱，食欲不振，消瘦，生長發育遲滯等，尿檢查可有多數白細胞，即尿路感染症状。偶見腎結石以急性無尿為首發症狀，這是由於腎-腎反射所致。
2.輸尿管結石 症状與腎結石基本相同，主要症状是排尿困難和排尿疼痛。排尿困難和疼痛時輕時重，痛重時小兒異常痛苦，以手牽拉或揉摩陰莖和會陰部。有時有尿中斷現象，改變體位後才能繼續排尿。小兒可有慢性尿瀦留，尿滴瀝以及排尿極度困難以致脫肛。由於小兒牽拉陰莖使其經常處於半勃起狀態，故常比同年齡小兒陰莖大。只是輸尿管膀胱壁段結石可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。
4.尿道結石 一般是單發，如嵌頓於前尿道，可在陰莖部觸及結石，並常見終末血尿。常有急性尿瀦留。 如考慮到尿路結石時，腹部X線平片可檢出含鈣的不透X線結石。胱氨酸及感染性結石可呈淡不透X線者。而透X線結石則可經B型超聲和靜脈尿路造影或CT呈陽性充盈缺損而被檢出。如診斷有結石須做全套尿路功能及放射線檢查以檢出有無尿路滯留、梗阻及感染。約1/4尿路結石患兒有膀胱輸尿管反流。作為病因的追查，應檢查經手術、內腔鏡取出或自行排出結石的理化性質。並行結晶形態分析。也須注意代謝異常的因素。
小兒尿石症的診斷
小兒尿石症的檢查化驗
1.尿液檢查 有鏡下血尿，並發感染時有白細胞增高和膿細胞，有晶體。測定24h尿鈣、尿酸、肌酐、草酸含量，以了解代謝狀態，有無內分泌紊亂;尚應做尿液細菌培養。小兒有反覆肉眼血尿時須檢查尿鈣量。正常的最高限度是4mg/(kg.24h)或尿鈣/肌酐比值大於0.25。
2.血液檢查 可有貧血，有感染時，血白細胞增高，雙側積水致腎功能受損，出現尿毒症，血肌酐增高。應測定血鈣、磷、鹼性磷酸酶及藥敏試驗等。 影像學檢查：
1.泌尿系平片(KUB) 95%以上的腎、輸尿管結石能在X線平片上顯影。加拍側位片，以排除腹內其他鈣化陰影如膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石、糞石等，這些陰影均位於椎體前緣之前，而上尿路結石一般位於推體前緣之後。結石過小或鈣化不足常給診斷帶來困難。
2.排泄性尿路造影(IVU) 可了解結石、尿路管腔形態和腎功能，有無引起結石形成的局部因素。透X線的尿酸結石在顯影的腎內表現為充盈缺損。
3.膀胱鏡檢查和逆行輸尿管腎盂造影 必要時行膀胱鏡檢查。膀胱鏡檢查能窺視嵌頓在輸尿管口的結石。逆行輸尿管腎盂插管造影適用於IVU後仍診斷不明的病例，以了解梗阻的部位、程度和性質。
4.B型超聲檢查 腎結石的典型聲像學表現是腎內見強回聲光團，其後伴有聲影。但也可因結石的大小、成分、形態等不同，其聲像學表現也有所不同。能發現X線平片不能顯示的小結石和陰性結石，了解腎的形態和腎積水的情況。對一些不適宜作IVU的病例，如孕婦、對造影劑過敏者、無尿或慢性腎衰竭者等，可作為診斷和選擇治療方法的手段。
5.輸尿管鏡檢查 當腹部平片沒有顯示結石，IVU顯示充盈缺損而不能確診時，作此檢查能明確診斷，同時能進行取石或碎石。 6.CT檢查 能夠發現平片不顯影的結石。
小兒尿石症的鑒別診斷
上尿路結石的診斷較容易，有時需與膽囊炎、膽石症、急性闌尾炎及卵巢囊腫蒂扭轉等相鑒別。
小兒尿石症的併發症
小兒尿石症的中醫治療
針刺和中藥 對於輸尿管結石，針刺和中藥治療效果都較好。較小的膀胱結石，可試用中藥化石及抗感染治療。
小兒尿石症的西醫治療
(一)治療治療尿路結石從兩方面考慮，一是治療原發病，如代謝紊亂，感染或已存在的解剖因素;另一方面是處理結石的併發症，即梗阻和感染。
1.大量飲水 最簡單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發，有感染時大量飲水多可促進引流。
2.鹼化尿液 改變尿pH也可防止結石複發，胱胺酸更易溶於pH在7.5以上的尿液中，蘇打及枸櫞酸鈉可鹼化尿液。減少尿酸及2，8-雙羥腺嘌呤的產生，故對控制該類結石複發有效。
3.手術 既往手術適應證為：
(1)結石過大，估計不能從尿路排出者。
(4)急性梗阻性無尿或少尿者。
(5)經長期施用非手術療法無效者。在梗阻或感染較重的病例以及結石較大，用上法不能排出結石時，仍應考慮輸尿管切開取石術。
4.其他 如結石較大，則應做恥骨上膀胱切開取石及造瘺。近年來小兒腎結石多可經體外震波碎石處理;經內腔鏡經皮取石在小兒應用較受限。
(二)預後及時診斷、及時控制感染和處理結石，預後良好，關鍵應積極預防結石複發。
小兒尿石症的護理
1.應多飲水，增加尿量，稀釋尿液 成人每24h尿量應大於2000ml。
2.根據結石成分調節飲食 有草酸鹽結石的病人應少吃菠菜、土豆、濃茶等，服用維生素B6 可減少草酸鹽的排泄。有含鈣結石者，應限制牛奶、精白麵粉、巧克力等的攝入。有尿酸結石者，不宜用含嘌呤高的食物(如動物內臟)，並可服鹼性藥物，使尿pH保持在7～7.5。
3.及時解除尿路梗阻，控制尿路感染 及時取出或更換留置於尿路的導管，去除尿路異物，鼓勵長期臥床者做功能鍛煉。
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