外科學總論/創傷的診斷

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臨床表現

(一)局部表現

1.疼痛與受傷部位的神經分布、創傷輕重、炎症反應強弱等因素相關。傷籩活動時疼痛加劇,制去路後可減輕。嚴重的創傷或並有嘗試休克等情況下,病人常不拆疼痛,值得注意。一般的創傷在2~3日後疼痛可緩解,疼痛持續或加重表示可能並發感染。疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義,因此在診斷尚未確定以前應慎用麻醉止痛藥,以免漏診或誤診。

2.腫脹為局部出血和(或)炎性滲出所致。受傷部位較淺者,腫脹處可伴有觸痛、發紅、青紫或波動感(血腫表現)。肢體節段的嚴重腫脹,因其組織內張力增高阻礙靜脈血迴流,可致遠側肢體也發生腫脹,甚至可影響動脈血流而致遠端蒼白、皮溫降低等。

3.功能障礙組織結構破壞可直接造成功能障礙,例如:骨折脫位的肢體不能正常運動;創傷性氣胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障礙,例如:咽喉倉創傷後水腫可造成窒息腹部腸穿孔後的腹膜炎可發生嘔吐腹脹腸麻痹等。此外,局部疼痛常使病人運動受限。某些急性功能障礙可直接致死,如窒息、開放性或張力性氣胸引起的呼吸衰竭,必須立即搶救。

4.傷口創面為開放性創傷所共有。其形狀、大小和深度不一,有出血或血塊、出血情況由受傷的毛細血管靜脈動脈及其口徑、是否已部分自然止血所決定。傷口或創面還可能有泥砂、木刺、彈片等異物存留。

(二)全身表現

1.體溫增高為損傷區血液成分及其他組織成分的分解產物吸收所引起,一般在38℃左右。體溫過高,除了可由腦損傷引起(中樞性高熱),一般為並發感染所致,應予重視。

2.脈搏血壓和呼吸的改變傷後兒茶酚胺釋出增多,可使心率和脈搏加快。周圍血管收縮,故舒張壓可上升,收縮壓可接近正常或稍高,脈壓縮小。但如發生大出血或休克,則因心搏出量明顯減少,血壓降低,脈搏細弱。一般的創作病人,呼吸多無明顯改變。較重的創傷常使呼吸加快,其原因可能是換氣不足使機體缺氧失血多或休克等,有時可能與精神緊張、疼痛等有關。

3.其他如口渴尿少疲憊失眠食欲不振等,婦女可發生月經失調

併發症

創傷可能有多種併發症。併發症傳經推遲病人治癒時間,不少的併發症還會直接危及生命,故必須重視防治。

最常見的併發症是化膿性感染。意外發生的任何開放傷都會受沾染,除非沾染輕微或經過適當的處理,傷口甚易發生感染。感染的傷口有疼痛、紅腫、觸痛、膿性分泌物等,體溫可增高和中性粒細胞可增多。閉合性創傷也可能並發各種感染,例如:傷後誤吸、氣道內分泌物瀦留肺不張等繼發的肺部感染。傷後還可能發生破傷風氣性壞疽,其後果相當嚴重。

創傷性休克也較常見,表現為面色蒼白煩躁不安或表情淡漠、脈搏細弱中快、血壓降低、皮膚涼濕等。此種休克屬於低血容量性休克,主要是由於傷後失血失液,五部分病人還可能由於神經系統受強烈刺激、心包填塞縱隔移位或擺動等,均導致有效循環血量減少和微循環障礙。休克是重度創傷病人死亡的常見原因。

重度創傷並發感染或(和)休克後還可繼發多系統器官衰竭,如成人呼吸窘迫症候群急性腎功能衰竭應激性潰瘍等(見第六章)。

【診斷】

對創傷需要確定其部位、性質、程度、全身性改變以及併發症,方能施行正確的治療。為此應詳細了解創傷史和有關的既往史,進行比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。

(一)病史詢問

1.致傷原因、作用部位、人體姿勢等受傷當時的情況如從高處直立位墜落、著地後呈前屈姿勢,除了可能發生四肢創傷,常可能發生脊柱骨折。又如老年人不慎遺跌倒、臀部著地,可能發生股骨頸骨折

2.傷後出現的症状及演變過程例如,顱腦傷傷後當即不省人事,十餘分鐘後清醒,感覺頭痛噁心,後來又陷入昏迷,應考慮為硬膜外血腫形成。

3.經過何種處理和處理時間例如使用肢體止血帶者,須計算使用時間。

4.既往健康狀況注意與診治損傷相關的病史。如對原有高血壓病的傷員,應根據原有水平估計傷後血壓的改變。又如傷員原有糖尿病肝硬變慢性尿毒症或長期使用緊上腺皮質激素等,傷口易發生感染或癒合延遲。

(二)體格檢查

1.首先觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等全身體征,以及意識狀態、面容、體位姿勢等。尤應注意有無窒息、休克等表現。

2.根據病史或某處突出的體征,詳細檢查局部。各單位的理學檢查各有一定的要求,例如:頭部傷需觀察頭皮顱骨瞳孔、耳疲乏鼻腔反射、肢體運動和肌張力等;腹部傷需觀察觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音區、腸鳴音等;四肢傷需觀察腫脹、畸形或異常活動、骨擦音或骨導音、肢端脈搏等。

3.對於開放性損傷,必須仔細觀察傷口或創面,注意其形狀、出血、污染、滲出物、創道位置等。

(三)輔助檢查

有一定的診斷意義,然而應當選擇必需的項目,以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物資。

1.化驗血常規和紅細胞壓積,可提示貧血、血濃縮或感染等。尿常規可提示泌尿系損傷、糖尿病、血電解質和二氧化碳結合力(或血pH值)可提示體液紊亂。血尿素氮肌酐可提示氮質血症血清膽紅質、轉氨酶等可提示肝功能降低等。

2.穿刺導管檢查胸腔穿刺可證實血胸和氣胸。腹腔穿刺或置管灌流,可證實內臟破裂、出血。導尿管插入或灌注試驗,可輔助診斷尿道膀胱的損傷;留置導尿管可計算每小時尿量。測中心靜脈壓可輔助血容量心功能心包穿刺可證實心包積血

3.影象學檢查 X線平片或透視可證實骨折、氣胸肺病變、氣腹等。選擇性血管造影可幫助確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷。CT可以輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質器官、腹膜後的損傷。超聲波檢查可發現胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內破裂等。

對嚴重創傷、尤其是並發休克的病人,可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗,監測心、肺、腦、腎等重要器官的功能,利於及時採取治療措施,以降低死亡率

檢查創傷的注意事項:①發現危重情況如窒息、大出血等,必須立即搶救,不應單純為了檢查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷,詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧,切勿在檢查中加重損傷。③重視症状明顯的部位,同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如:左下胸部傷有肋骨骨折脾破裂,肋骨骨折疼痛顯著,崦脾破裂早期症状可能被掩蓋,但其後果更為嚴重。④接收多個病人時,不可忽視不出聲的病人。因為有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼喚呻吟。⑤一時難以診斷清楚的損傷,應在對症處理過程中密切觀察,爭取及早診斷。

32 創傷的病理 | 創傷的治療 32
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