外科學總論/創傷的診斷
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【臨床表現】
(一)局部表現
1.疼痛與受傷部位的神經分布、創傷輕重、炎症反應強弱等因素相關。傷籩活動時疼痛加劇,制去路後可減輕。嚴重的創傷或並有嘗試休克等情況下,病人常不拆疼痛,值得注意。一般的創傷在2~3日後疼痛可緩解,疼痛持續或加重表示可能並發感染。疼痛部位有指示受傷部位的診斷意義,因此在診斷尚未確定以前應慎用麻醉止痛藥,以免漏診或誤診。
2.腫脹為局部出血和(或)炎性滲出所致。受傷部位較淺者,腫脹處可伴有觸痛、發紅、青紫或波動感(血腫表現)。肢體節段的嚴重腫脹,因其組織內張力增高阻礙靜脈血迴流,可致遠側肢體也發生腫脹,甚至可影響動脈血流而致遠端蒼白、皮溫降低等。
3.功能障礙組織結構破壞可直接造成功能障礙,例如:骨折或脫位的肢體不能正常運動;創傷性氣胸使呼吸失常。局部炎症也可引起功能障礙,例如:咽喉倉創傷後水腫可造成窒息;腹部傷腸穿孔後的腹膜炎可發生嘔吐、腹脹、腸麻痹等。此外,局部疼痛常使病人運動受限。某些急性功能障礙可直接致死,如窒息、開放性或張力性氣胸引起的呼吸衰竭,必須立即搶救。
4.傷口或創面為開放性創傷所共有。其形狀、大小和深度不一,有出血或血塊、出血情況由受傷的毛細血管、靜脈或動脈及其口徑、是否已部分自然止血所決定。傷口或創面還可能有泥砂、木刺、彈片等異物存留。
(二)全身表現
1.體溫增高為損傷區血液成分及其他組織成分的分解產物吸收所引起,一般在38℃左右。體溫過高,除了可由腦損傷引起(中樞性高熱),一般為並發感染所致,應予重視。
2.脈搏、血壓和呼吸的改變傷後兒茶酚胺釋出增多,可使心率和脈搏加快。周圍血管收縮,故舒張壓可上升,收縮壓可接近正常或稍高,脈壓縮小。但如發生大出血或休克,則因心搏出量明顯減少,血壓降低,脈搏細弱。一般的創作病人,呼吸多無明顯改變。較重的創傷常使呼吸加快,其原因可能是換氣不足使機體缺氧、失血多或休克等,有時可能與精神緊張、疼痛等有關。
3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等,婦女可發生月經失調。
【併發症】
創傷可能有多種併發症。併發症傳經推遲病人治癒時間,不少的併發症還會直接危及生命,故必須重視防治。
最常見的併發症是化膿性感染。意外發生的任何開放傷都會受沾染,除非沾染輕微或經過適當的處理,傷口甚易發生感染。感染的傷口有疼痛、紅腫、觸痛、膿性分泌物等,體溫可增高和中性粒細胞可增多。閉合性創傷也可能並發各種感染,例如:傷後誤吸、氣道內分泌物瀦留、肺不張等繼發的肺部感染。傷後還可能發生破傷風或氣性壞疽,其後果相當嚴重。
創傷性休克也較常見,表現為面色蒼白、煩躁不安或表情淡漠、脈搏細弱中快、血壓降低、皮膚涼濕等。此種休克屬於低血容量性休克,主要是由於傷後失血失液,五部分病人還可能由於神經系統受強烈刺激、心包填塞、縱隔移位或擺動等,均導致有效循環血量減少和微循環障礙。休克是重度創傷病人死亡的常見原因。
重度創傷並發感染或(和)休克後還可繼發多系統器官衰竭,如成人呼吸窘迫症候群、急性腎功能衰竭、應激性潰瘍等(見第六章)。
【診斷】
對創傷需要確定其部位、性質、程度、全身性改變以及併發症,方能施行正確的治療。為此應詳細了解創傷史和有關的既往史,進行比較全面的體格檢查和必要的輔助檢查。
(一)病史詢問
1.致傷原因、作用部位、人體姿勢等受傷當時的情況如從高處直立位墜落、著地後呈前屈姿勢,除了可能發生四肢創傷,常可能發生脊柱骨折。又如老年人不慎遺跌倒、臀部著地,可能發生股骨頸骨折。
2.傷後出現的症状及演變過程例如,顱腦傷傷後當即不省人事,十餘分鐘後清醒,感覺頭痛和噁心,後來又陷入昏迷,應考慮為硬膜外血腫形成。
3.經過何種處理和處理時間例如使用肢體止血帶者,須計算使用時間。
4.既往健康狀況注意與診治損傷相關的病史。如對原有高血壓病的傷員,應根據原有水平估計傷後血壓的改變。又如傷員原有糖尿病、肝硬變、慢性尿毒症或長期使用緊上腺皮質激素等,傷口易發生感染或癒合延遲。
(二)體格檢查
1.首先觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等全身體征,以及意識狀態、面容、體位姿勢等。尤應注意有無窒息、休克等表現。
2.根據病史或某處突出的體征,詳細檢查局部。各單位的理學檢查各有一定的要求,例如:頭部傷需觀察頭皮、顱骨、瞳孔、耳疲乏、鼻腔、反射、肢體運動和肌張力等;腹部傷需觀察觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音區、腸鳴音等;四肢傷需觀察腫脹、畸形或異常活動、骨擦音或骨導音、肢端脈搏等。
3.對於開放性損傷,必須仔細觀察傷口或創面,注意其形狀、出血、污染、滲出物、創道位置等。
(三)輔助檢查
有一定的診斷意義,然而應當選擇必需的項目,以免增加傷員的痛苦和浪費時間、人力和物資。
1.化驗血常規和紅細胞壓積,可提示貧血、血濃縮或感染等。尿常規可提示泌尿系損傷、糖尿病、血電解質和二氧化碳結合力(或血pH值)可提示體液紊亂。血尿素氮、肌酐可提示氮質血症。血清膽紅質、轉氨酶等可提示肝功能降低等。
2.穿刺和導管檢查胸腔穿刺可證實血胸和氣胸。腹腔穿刺或置管灌流,可證實內臟破裂、出血。導尿管插入或灌注試驗,可輔助診斷尿道或膀胱的損傷;留置導尿管可計算每小時尿量。測中心靜脈壓可輔助血容量或心功能。心包穿刺可證實心包積血。
3.影象學檢查 X線平片或透視可證實骨折、氣胸、肺病變、氣腹等。選擇性血管造影可幫助確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷。CT可以輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質器官、腹膜後的損傷。超聲波檢查可發現胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內破裂等。
對嚴重創傷、尤其是並發休克的病人,可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗,監測心、肺、腦、腎等重要器官的功能,利於及時採取治療措施,以降低死亡率。
檢查創傷的注意事項:①發現危重情況如窒息、大出血等,必須立即搶救,不應單純為了檢查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷,詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧,切勿在檢查中加重損傷。③重視症状明顯的部位,同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如:左下胸部傷有肋骨骨折和脾破裂,肋骨骨折疼痛顯著,崦脾破裂早期症状可能被掩蓋,但其後果更為嚴重。④接收多個病人時,不可忽視不出聲的病人。因為有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼喚呻吟。⑤一時難以診斷清楚的損傷,應在對症處理過程中密切觀察,爭取及早診斷。
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