內分泌性肌病
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內分泌性肌病(endocrine myopathy)包括甲狀腺性肌病、皮質類固醇性多發性肌病、腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺性和垂體病性肌病等。
目錄 |
內分泌性肌病的病因
(一)發病原因
部分類型內分泌性肌病的病因與自身免疫性內分泌病、酶缺陷或不同內分泌激素體內水平異常導致的代謝障礙有關。另有部分類型病因尚不清楚。
(二)發病機制
不同類型的內分泌性肌病，其發病機制亦不相同，部分類型發病機制不清楚，為敘述方便，請參閱臨床表現。
內分泌性肌病的症状
1.甲狀腺性肌病 是甲狀腺功能改變引起的肌肉疾病。包括慢性甲亢性肌病、突眼性眼肌麻痹、甲亢性周期性癱瘓、甲亢性或甲減性重症肌無力、甲減性肌病等。
(1)慢性甲狀腺功能亢進性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)：於19世紀初由Graves和Basedow首先報導，特徵為進行性骨骼肌無力，常伴發於顯性或隱性甲亢。甲狀腺肌病通常呈慢性過程，甲狀腺腫為結節性。
臨床表現特點：
①甲亢性肌病常見於中年患者，男性多見。通常起病隱襲，肌無力逐漸進展，歷時數周至數月才引起注意。肌肉病變多為輕中度，也可為重度，常見進展性肌萎縮，包括延髓肌一定程度地受累，骨盆帶肌和大腿肌群肌無力較重，稱為Basedow截癱。肩胛帶肌和手部肌肉肌萎縮明顯，肌肉收縮時出現震顫和痙攣，無束顫，腱反射中度活躍。
②血清CK不升高，有時反而降低。EMG一般正常，無纖顫電位，有時可見短時限低波幅動作電位或多相波百分比增多。除Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維輕度萎縮及偶見變性，肌活檢未發現其他異常。
新斯的明治療無效。如甲亢症状得到控制，肌無力和肌萎縮可逐漸恢復。
(2)突眼性眼肌麻痹(exophthalmic ophthalmoplegia)：或稱浸潤性突眼。眼肌活檢可發現眼外肌水腫，隨病程進展逐漸纖維化，肌纖維變性並有淋巴細胞、單核細胞及脂肪細胞浸潤，稱為浸潤性突眼性肌病。組織學特點提示本病是某種自身免疫病，Kodama等在血清中發現針對眼肌組織提取物的抗體，支持自身免疫機制。
臨床特點：本病系甲亢(Graves病)並發眼外肌麻痹和突眼，瞳孔括約肌及睫狀肌通常不受損。突眼程度不一，患者眼部症状可較甲亢症状出現早，或出現於甲亢得到有效治療後，常伴眼眶疼痛。突眼偶為單側性，尤其起病時。所有的眼外肌均可受累，通常某一眼外肌病變較重，導致斜視和復視，下直肌和內直肌最常受累，眼球上視常受限，眼瞼攣縮使病人呈瞪眼外觀。Graves病可導致充血性眼眶病，表現為結膜水腫、內直肌和外直肌附著處血管充血，於眼球極度外展位可發現。眼眶超聲和MRI檢查可發現眼外肌腫脹。
(3)甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis)：與典型低鉀性周期性癱瘓不同，不是家族性疾病，常於成年早期發病。
臨床特點：本病的臨床表現與家族性周期性癱瘓相似，如軀幹肌及四肢肌輕至重度肌無力發作，頭面部肌通常不受影響，肌無力多在數分鐘至數小時達高峰，持續半天或更長時間。大多數甲亢性周期性癱瘓病例在肌無力發作期血鉀偏低。
給予氯化鉀口服治療可終止發作，普萘洛爾(160mg/d)分次口服可防止發作。90%的病例有效治療甲亢後可消除肌無力發作。
(4)重症肌無力伴發甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退(myasthenia gravis with hyperthyroidism or hypothy roidism)：是典型的自身免疫性疾病，用抗膽鹼酯酶治療有效的重症肌無力(MG)患者可伴甲亢或甲減，甲亢也被認為是自身免疫病。約5%的MG患者可伴發甲亢，甲亢病人MG的發病率是一般人群的20～30倍。
臨床特點：
①甲亢與MG均可首先出現或同時發生，慢性甲狀腺毒性肌病的肌無力和肌萎縮與MG同時存在，一般不影響對新斯的明的反應性和劑量。
②甲減合併MG即使程度較輕也會加重肌無力，需顯著增加溴吡斯的明的劑量，有時可誘發肌無力危象。甲減病人用甲狀腺素(thyroxine)治療是有益的，可使病人的肌無力症状恢復至甲減發病前的水平。
應注意MG是獨立於甲狀腺肌病的自身免疫病，臨床須分別治療。
(5)甲狀腺功能減退性肌病：甲狀腺功能減退(甲減)性肌病(hypothyroid myopathy)是甲減合併的肌肉病變，可表現為黏液性水腫或克汀病。
臨床特點：
①黏液性水腫或克汀病都常表現為瀰漫性肌痛，肌肉容積增大、僵硬及肌肉舒縮遲緩等，患者可有舌體增大、構音障礙，有時肌肉可痙攣發硬。如發現患者肌肉震顫伴肌肉水腫，測試腱反射時間延長，則有利於臨床診斷。
②克汀病合併上述肌肉異常稱Kocher-Debre-Semelaigne症候群，兒童或成年期黏液性水腫伴肌肉肥大稱Hoffmann症候群，後者類似先天性肌強直。
③黏液性水腫或克汀病患者的肌電圖呈肌源性改變，一般無肌強直放電的確切證據。血清CK常顯著升高，轉氨酶正常，血清球蛋白可升高。肌活檢肌纖維形態大小不一，可見空泡變性、灶性壞死和再生等，肌質網輕度擴張，肌纖維膜下糖原輕度增多等。
2.皮質類固醇性多發性肌病(corticosteroid poly myopathies) 是廣泛應用皮質類固醇引起的一類肌肉病變，類似於Cushing症候群並發肌肉改變。皮質激素缺乏如Addison病也可導致廣泛性肌無力，但無明確肌肉病變。此類肌病包括兩類：慢性皮質類固醇肌病和急性皮質類固醇肌病。
(1)慢性皮質類固醇肌病(chronic corticosteroid myopathy)：是長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變。患者往往有長達數月或數年之久的大劑量皮質類固醇用藥史，應用劑量通常與肌無力的程度無明顯相關。有人認為含氟激素較其他激素易導致該病，事實上所有的皮質激素均可致病。皮質激素致病的機制不明，但在皮質激素治療的動物發現胺基酸攝入和蛋白質合成水平明顯下降。
臨床特點：
①肢體近端肌和肢帶肌力弱，一般呈對稱分布，首先侵犯下肢近端，逐漸進展波及肩胛帶肌，最後波及肢體遠端肌群。
②血清CK及醛縮酶一般正常。EMG正常或呈輕微肌源性損害，無自發電位。肌活檢僅發現肌纖維大小輕微改變，可伴Ⅱ型纖維萎縮，很少肌纖維壞死和炎性細胞浸潤。電鏡發現粒線體聚積及糖原、脂質沉積，伴輕度肌纖維失用性萎縮，這些病變與Cushing病的特徵性改變完全一樣，可提示診斷。
(2)急性皮質類固醇肌病(acute corticosteroid myopathy)：是皮質類固醇所致的危重病性肌病(critical illness myopathy)或急性四肢癱瘓性肌病(acute quadri plegic myopathy)。
患者多因嚴重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質類固醇治療，也見於膿毒血症等危重患者，有時用神經肌肉阻滯藥(neuromuscular blocking agents)如肌松藥潘庫羅寧(pancuronium bromide)可促使發病，還可因合用氨基糖苷類抗生素所引起，常在全身性疾病好轉時出現嚴重肌無力。
動物在肌肉失神經支配後攝入大量皮質類固醇可出現選擇性肌凝蛋白(myosin)缺失，是這類疾病的特徵性表現，肌凝蛋白的恢復依賴神經再生，而不是停用類固醇，但多發性硬化患者用大劑量皮質類固醇治療並未發現皮質類固醇肌病。Panegyres等觀察一例重症肌無力患者，使用大劑量甲潑尼龍龍治療後出現嚴重的肌凝蛋白缺失性肌病。
臨床特點：
①起病急驟，廣泛累及四肢肌群及呼吸肌，表現為嚴重的全身性肌無力和呼吸困難，腱反射正常或減弱，甚至消失，不累及感覺系統。大多數患者停藥後數周好轉，少數患者肌無力可持續1年。
②病程早期血清CK常增高，嚴重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發現肌病特徵，常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性，主要累及Ⅱ型纖維，常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
3.腎上腺皮質功能不全性肌無力(myasthenia due to adrenocortical insufficiency) 包括兩類：腎上腺皮質功能不全和原發性醛固酮增多症所致的肌無力。
(1)腎上腺皮質功能不全(adrenocortical insufficiency)：包括原發性和繼發性，原發性腎上腺皮質功能不全是Addison病所致，可因腎上腺感染、腫瘤、自身免疫障礙和腎上腺出血所引起;繼發性腎上腺皮質功能不全是垂體腎上腺皮質激素不足所致。
原發性或繼發性腎上腺皮質功能不全都可出現全身性肌無力、易疲勞等典型表現，腱反射存在，與水、電解質紊亂及低血壓有關。EMG檢查正常，肌活檢無異常發現。
Addison病伴發肌無力及高血鉀性麻痹，對糖皮質激素和鹽皮質激素的治療反應良好。
(2)原發性醛固酮增多症(primary aldosteronism)：患者約3/4可出現肌無力，近一半患者可出現低鉀性周期性癱瘓或手足抽搐。慢性缺鉀會出現周期性無力或慢性肌病性無力，與之相關的鹼中毒可產生手足抽搐(tetany)。
4.甲狀旁腺性肌病(myopathy caused by the disease of parathyroid glands) 包括兩類：甲狀旁腺功能亢進性肌病和甲狀旁腺功能減退性肌病。
(1)甲狀旁腺功能亢進性肌病(hyperparathyroid myopathy)：繼發於甲旁亢，可分為原發性、繼發性、散發性和假性等四種，前二者較常見。
原發性甲旁亢由甲狀旁腺腺瘤、腺癌、原發性主細胞增生或水樣透明細胞增生引起甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多所致。繼發性甲旁亢系由維生素D缺乏、慢性腎衰竭等引起甲狀旁腺代償性增生和PTH分泌過多所引起。肌病是甲旁亢的表現之一，發生率各家報導不一。
①主要表現為全身肌無力和易疲勞感，下肢近端肌常先受累，行走時呈鴨步。隨後肌無力逐漸向軀幹及上肢擴展，一般下肢較重，近端重於遠端。肌力檢查可發現無力肌肉每次收縮後肌力逐漸減低，肌張力降低，腱反射亢進。嚴重者可見手部小肌肉、頸屈肌和面肌等無力，甚至發生延髓肌麻痹、舌肌萎縮和肌束顫動等。常伴廣泛骨痛，主要位於腰背部、髖部、肋骨與四肢，局部可有壓痛。
②血清鈣、鹼性磷酸酶和尿鈣、尿磷等均可增高，血清磷一般降低。骨骼關節X線平片可見普遍骨質疏鬆脫鈣、骨膜下皮質吸收等徵象。肌電圖呈短時限低波幅多相電活動，無自發電位。肌活檢顯示肌纖維萎縮，以Ⅱ型肌纖維受累為主。電鏡下可見肌質網空泡狀擴張，脂褐素顆粒明顯堆積及粒線體異常，間質毛細血管基底膜增厚。
本病須注意與運動神經元疾病鑒別。
(2)甲狀旁腺功能減退性肌病(hypoparathyroid myopathy)：繼發於甲旁減，甲狀旁腺激素分泌不足或失去活性時可導致鈣、磷代謝紊亂，表現為低鈣血症和高磷血症，產生一系列神經精神症状，臨床上將此組疾病稱為甲狀旁腺功能減退。常見於甲狀腺手術時不慎將甲狀旁腺損傷或切除，稱繼發性甲旁減，尚有原因不明的特發性甲旁減及假性甲旁減等。甲旁減伴發肌病臨床上甚為少見。
臨床特點：
①甲旁減性肌病以輕症居多，主要表現為易疲勞，肌力減退，小腿、足部及手部僵硬感，常有手足搐搦發作，發作前多有恐慌感，發作時表現為雙拇指強烈內收，掌指關節屈曲，指骨間關節伸展，腕、肘關節屈曲，形成鷹爪狀。有時雙足呈強直性伸展，膝、髖關節屈曲。面肌、咀嚼肌等常出現肌束顫動和活動不便。有些輕症或久病的患者不一定出現手足搐搦，神經肌肉興奮性增高主要表現為Chvostek征和Trousseau征。
②血清鈣降低，磷升高，CK一般正常，嚴重者升高。EMG正常或有多相電位和纖顫電位。肌活檢未見明顯病變，有的肌質中見細小空泡或中央核數目增多或環形纖維等。電鏡下可見肌原纖維結構破壞，偶見肌質塊。
5.垂體病性肌無力(myasthenia due to diseases of the pituitary gland) 是垂體病後期引起肌無力等症状。以往認為肌肉症状是神經炎所引起，Mastaglia等指出是慢性多發性肌病所致。
臨床特點：
(1)肢端肥大症(acromegalia)早期可出現肌肥大和肌力增加，隨疾病進展逐漸發生肌萎縮和肌無力，尤其近端肌。少數病人可見輕度感覺型周圍神經病，但較腕管症候群(carpal tunnel syndrome)少見。
(2)部分病人血清CK輕度升高，EMG可見肌病性電位改變。肌活檢可見Ⅱ型肌纖維萎縮，數量減少，僅少數肌纖維發生壞死。
1.符合肌病表現，如肌無力、肌萎縮、酶學與肌活檢病理改變。
2.存在原發內分泌病(應確診內分泌病)。
3.符合不同內分泌性肌病的特點，併除外其他原因導致的肌病。
內分泌性肌病的診斷
內分泌性肌病的檢查化驗
1.相關內分泌激素定性及定量檢測，對原發內分泌病確診必不可少。
1.肌電圖檢查。
2.病變部位肌肉活檢。
內分泌性肌病的鑒別診斷
1.應與腦與脊髓病變導致的肌無力、肌萎縮等症状體征鑒別，特別是在腦部疾病後(如腦血管病後)出現內分泌紊亂時。詳細詢問病史，結合CT、MRI檢查等，鑒別不難。
2.注意與其他類型骨骼肌疾病相鑒別。
內分泌性肌病的併發症
肌病是在原發病基礎上的臨床表現，原發病的症状、體征各不相同，可參閱相關內分泌病臨床表現。在此不贅述。
內分泌性肌病的預防和治療方法
主要是預防治療原發內分泌病。
內分泌性肌病的西醫治療
(一)治療
不同內分泌性肌病的主要治療原則如下：
1.慢性甲狀腺功能亢進性肌病 新斯的明治療無效。如甲亢症状得到控制，肌無力和肌萎縮可逐漸恢復。
2.突眼性眼肌麻痹
(1)本病(包括突眼)常為自限性過程，因此較難評價藥物療效，藥物治療保持甲狀腺正常功能狀態是必要的。
(2)如突眼症狀很輕，僅需局部應用腎上腺受體阻斷藥(如5%胍乙啶滴眼劑)，眼油膏防止角膜乾燥;嚴重突眼及眼外肌麻痹用大劑量皮質類固醇，潑尼松60～80mg/d口服，可部分控制。由於長期應用皮質類固醇的不良反應，要求外科治療的患者需延期使用。許多患者用類固醇激素有助於度過甲亢危象，也可避免嚴重突眼和手術風險。
(3)突眼損害角膜或有致盲可能時需行眼瞼縫合術，或眼眶減壓術挽救視力。
3.甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓 給予氯化鉀口服治療可終止發作，普萘洛爾(心得安)(160mg/d)分次口服可防止發作。90%的病例有效治療甲亢後可消除肌無力發作。
4.重症肌無力伴發甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退 MG是獨立於甲狀腺肌病的自身免疫病，臨床須分別治療。
5.甲狀腺功能減退性肌病 應用甲狀腺素治療後肌病可好轉。
6.慢性皮質類固醇肌病 是長期使用皮質類固醇導致的肌肉病變。停藥或減量後可逐漸恢復和改善。
7.急性皮質類固醇肌病 是皮質類固醇所致的危重病性肌病或急性四肢癱瘓性肌病。患者多因接受大劑量皮質類固醇治療，常在全身性疾病好轉時出現嚴重肌無力。大多數患者停藥後數周好轉，少數患者肌無力可持續1年。
8.腎上腺皮質功能不全 原發性或繼發性腎上腺皮質功能不全都可出現全身性肌無力、易疲勞等典型表現，Addison病伴發肌無力及高血鉀性麻痹，對糖皮質激素和鹽皮質激素的治療反應良好。
9.甲狀旁腺性肌病 主要應針對甲旁亢治療，如甲狀旁腺腫瘤經手術後肌病症狀可好轉。應用α骨化三醇(1，25-二羥維生素D3)或1α-維生素D2治療可改善症状。
10.甲狀旁腺功能減退性肌病 治療主要用鈣劑、維生素D2、D3和雙氫速甾醇(雙氫速固醇)等，血鈣水平提高或甲旁減控制後症状可緩解。
11.垂體病性肌無力 治療垂體腺瘤，糾正內分泌和激素紊亂可使肌力恢復。
(二)預後
不同的內分泌性肌病，預後各不相同。多數在原發病緩解後肌病好轉。
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