兒科學/小兒感染性腹瀉病
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一、病原學
引起小兒腹瀉的病原種類很多，根據全國各地資料報導我國感染性腹瀉病的主要病原為致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、空腸彎麴菌、沙門氏菌、輪狀病毒，仍以細菌性病原為主（城市57.6%，農村佔64.9%）
細菌
1.致瀉性大腸桿菌:包括致病性大腸桿菌(EPEC)、產毒型大腸桿菌（ETEC）、侵襲型大腸桿菌（ELEC）、出血性大腸桿菌（EHEC）和粘附性大腸桿菌（EAEC）。
2.空腸彎麴菌：人類腹瀉中約有3-4%由此菌引起，健康人帶菌約1%，空腸彎麴菌腸炎好發於5歲以下兒童。
3.鼠傷寒沙門氏菌：是感染性腹瀉病的重要病原，近年來呈廣泛流行，傳染性強，症状嚴重，治療困難，病死率高。
（二）病毒：60年代初期，我國就有「秋季腹瀉」流行，均認為系病毒引起，實際上當時把病因不明的腹瀉均認為病毒性腹瀉。由於經濟和衛生狀況的改善和防治工作的不斷提高，病毒性腹瀉所佔比例會越來越大。
1.輪狀病毒：1973年大利亞學者Bishop在電鏡下於急性腹瀉患兒十二脂腸粘膜活檢標本中，發現上皮細胞內存在大量球形病毒顆粒，根據其類似車輪狀形態，1975年命名為「輪狀病毒」（Rota Virus），該病毒是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原之一，估計全世界40%的感染性腹瀉病多由輪狀病毒所引起，因其多發生在秋冬寒冷季節，故亦稱秋季腹瀉。
2.諾沃克(Norwalk)病毒:是成人與年長兒流行性非細菌性腸炎的主要病因。
3.腸腺病毒：可引起腹瀉，正常人糞便中約5%亦能檢測出該病毒，對於其在腹瀉中的致病作用尚有爭議。
（三）其它：由於檢測技術的提高，隱孢子蟲感染的報導日漸增多，它是遷延性腹瀉病的主要病原之一。白色念珠菌是真菌性腸炎的主要病原體，多發生於營養不良及長時期應用抗生素的患兒，腹瀉易呈遷延性。
二、發病機制：
（一）細菌腸毒素的作用：近年來，發現許多感染性腹瀉病的致病菌粘附於腸道上皮細胞表面刷狀緣的特殊受體上，使細菌在上皮細胞外繁殖，釋放出毒素作用於上皮細胞而致腹瀉，根據腸毒素的作用機理，可分為：①細胞激活性腸毒素：由部分ETEC、沙門氏菌及親水氣單胸菌產生者為不耐熱腸毒素（LT），經60℃10分鐘處理即可破壞，其分子量大，主要經受體激活腸上皮細胞內的腺苷酸環化酸酶系統，使細胞內環磷酸腺苷（cAMP）增加，聚積在小腸粘膜上皮細胞內，致使隱窩細胞對水、氯和碳酸氫鹽分泌增強，同時又抑制絨毛上皮細胞對鈉及氯的吸收。還可通過神經反射增加小腸細胞釋放五羥色胺而增加腸液分泌。另外一部分ETEC產生耐熱腸毒素（ST），以100℃30分鐘處理仍保留毒性，其分子量小，ST與小腸上皮細胞受體結合，激活鳥苷環化酶系統，使該酶活性增強，從而使環磷酸鳥苷（CGMP）含量不斷增加，導致小腸粘膜上皮細胞水與電解質分泌增加，對氯離子吸收減少。有些ETEC同時產生LT及ST，產生一種還是兩種腸毒素主要取決於它們所攜帶的質體，能夠產生兩種腸毒素的ETEC菌株比只能產生一種腸毒素的菌株毒力大，導致腹瀉的病情較重，病程也較長。②細胞毒性腸毒素：可使腸上皮細胞變性，壞死，產生潰瘍和膿血便。
（二）病原體侵襲腸粘膜：EIEC、空腸彎麴菌、鼠傷寒沙門氏菌引起炎性病變，水腫、炎性細胞浸潤、潰瘍和滲出，EIEC主要病變累及結腸，空腸彎麴菌腸炎主要病變在空腸和迴腸，亦可累及結腸，鼠傷寒沙門氏菌引起小腸結腸炎，其病變主要在迴腸和結腸，亦可波及整個胃腸道，某些菌株還可同時產生腸毒素，因此，臨床可見細菌性痢疾樣大便，也可發生水樣瀉。
（三）病毒病原引起小腸功能改變：有關輪狀病毒引起胃腸炎的發病機制，目前不十分清楚，有關病理形態的資料來源於對實驗動物和患者十二指腸、空腸活檢的病理檢查，主要病變見於小腸近端，以十二脂腸和空腸最嚴重，且可波及局部淋巴結。病理集中於小腸絨毛，潛伏期和疾病早期絨毛中病毒最多，病理損害最明顯，感染十二小時病變小腸廣泛瘀血，絨毛腫脹，固有層嗜酸細胞浸泣，柱狀上皮細胞正常。18小時後許多絨毛變短，腫脹，伴有細胞浸潤，絨毛上皮呈明顯鋸齒形，有些絨毛上皮細胞消失或平坦。即小腸絨毛主要形態學改變表現為絨毛變短、數量減少、排列不整齊和不規則。感染病毒的細胞向絨毛頂部移行，其原部位的細胞從隱窩處移行而來的立方形細胞所取代，兩者移行的時間相等，約為15小時（正常時需2-3天），由於莖部細胞向絨毛移行速度加快，致使尚未發育成熟的細胞移至絨毛頂部補充，故其吸收功能與雙糖酶活力降低，導致滲透性腹瀉。小腸絨毛的病理改變一般呈小片狀且均為可逆性，病變託運費時間不長，一般發病8-10天即可完全恢復，在以上病理改變的基礎上，可發生下述小腸功能改變：（1）絨毛萎縮，數量減少，上皮細胞不能成熟化，降低了小腸對水，電解質和營養物質的吸收功能；（2）絨毛頂部成熟細胞具有合成某些酶的功能，其病理損害使麥芽糖酶、蔗糖酶、鹼性磷酸酶活性降低，從而影響葡萄糖的運送和降低了葡萄糖促進鈉，水吸收的功能；（3）絨毛頂部成熟細胞被不成熟的基底細胞所取代，不成熟細胞還保留分泌功能，因此可能伴有分泌功能的增加而加劇腹瀉。小腸功能的改變，隨著病理形態的恢復而恢復，但部分患者小腸消化和吸收功能愀復較慢。
三、病理生理
（一）消化功能紊亂：因腸蠕動亢進，腸道消化功能減低而致脂肪、蛋白質及碳水化合物代謝障礙。
（二）水、電解質和酸鹼平衡失調：嘔吐、腹瀉使大量的水和電解質丟失，引起脫水，酸中毒及低鉀血症等。
1.脫水的性質分為三種：①等滲性脫水，約佔40-80%，主要是細胞外液的丟失，病程短，營養狀況較好。②低滲性脫水，約佔20-50%，電解質的丟失多於水的丟失，多見於腹瀉日久，營養狀況差的病兒，細胞外液大量損失，脫水病狀出現早，易致循環衰竭。③高滲性脫水，佔1-12%，水的丟失多於電解質的丟失，多見於病程短、發熱高、病後飲鹽水或吃奶較多而飲水少的病兒，特點為細胞內脫水，細胞外液減少不嚴重，脫水症状出現較晚，神經系統症状明顯。
2.代謝性酸中毒：①腹瀉嚴重時大便中丟失大量鹼性物質可致酸中毒；②脫水嚴重者血容量減少，腎血流量減少，導致遠端腎小管鈉離子與氫離子交換減少，氫離子儲留。③由於血循環不良，組織缺氧，酸性代謝產物增加。④飢餓時血糖減低，肝糖原不足，酮體產生增多，由上述原因引起代謝性酸中毒。
3.低鉀血症：①患兒進食少，腹瀉時大便丟失可導致低鉀。②酸中毒時細胞外液氫離子及鈉離子進入細胞內，置換出鉀離子隨尿排出。③輸液糾正脫水過程中，血清鉀被稀釋，並於有尿後排出一定量的鉀。④輸入的葡萄糖合成糖原，一部分鉀又被固定在細胞內，由於以上原因，在脫水糾正後，血鉀降低而出現低鉀症状。
4.低鈣血症：佝僂病患兒、遷延性及慢性腹瀉病患兒，在酸中毒被糾正後可出現血鈣下降而發生驚厥。
5.低鎂血症：少數慢性腹瀉病合併營養不良患兒，其脫水酸中毒、低鉀血症、低鈣血症被糾正後或低鈣血症同時出現低鎂血症。
四、臨床表現
（一）腹瀉、嘔吐與一般症状
1.輕型病例有食慾減退，溢奶，大便次數增多，每日數次到10次左右，稀便或帶少量水分，淡黃或綠色，稍有酸味，有時有少量粘液或呈白色鈣皂，精神尚好，無中毒症状，偶有低熱噁心，嘔吐，體重不增或略降，有時尿少。
2.中型與重型
多數起病緩慢，自輕型腹瀉逐漸加重，瀉水樣便；少數起病即為水樣便，量多，次數頻繁，每次數毫升至數十毫升，每日數次至數十次，多數為10-20次，常有嘔吐每日-2次至十數次，個別嚴重者可吐咖啡樣沉渣，早期食慾減退，以後加重，嚴重者拒食，多數有發熱。
（二）水、電解質及酸鹼平衡紊亂症状
1.脫水
（1）脫水程度:①輕度脫水:失水量約為體重的3～5%(50毫升/kg),病兒精神較差或不安,皮膚稍乾燥,彈性稍差,眼窩及前囟略凹陷,哭有淚,口腔粘膜乾燥,尿量稍減少。②中度脫水：失水量約為體重的5～10%（50-100毫升/kg），病兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白，乾燥，彈性較差，眼窩及前囟凹陷明顯，哭時淚少，口腔粘膜乾燥，四肢稍涼，脈速，尿量明顯減少。③重度脫水：失水量約為體重的10%以上（100～120毫升/kg），病兒精神極度萎靡，表情淡漠，嗜睡，朦朧或昏迷，皮膚發灰，乾燥，四肢發涼，脈細數微弱，皮膚出現花紋等休克征。
（2）脫水性質：①等滲性脫水：病兒煩躁，嗜睡，眼窩及前囟凹陷，皮膚彈性低，粘膜乾燥，血壓下降，脈搏增快，四肢發涼，尿量減少。患兒大多營養狀況良好，腹瀉時間短，血鈉為130～150mmol/L。②低滲性脫水：患兒軟弱，嗜睡，驚厥，昏迷，眼窩前囟凹陷明顯，皮膚彈性極差，粘膜略乾燥，血壓極低，脈快細弱，四肢發涼，尿減少或無尿。大多營養較差，吐瀉嚴重，病程長，血鈉低於130mmol/L。③高滲性脫水：患兒煩躁不安，劇烈口渴，高熱，肌張力高，驚厥，眼窩前囟稍凹陷，皮膚彈性尚好，粘膜明顯乾燥，血壓稍低，四肢熱或冷，尿少而比重高。多發生於病程短，供水不足，出汗或曾口服大量含鈉液的情況下，血鈉高與150mmol/L。
2.代謝性酸中毒：患兒精神萎靡，呼吸深快，但無鼻翼扇動，新生兒及小嬰兒呼吸改變不明顯，口唇櫻紅，如有循環衰竭可表現為口唇紫紺，嚴重者可致昏迷。
3.低鉀血症：表現為①精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴重者表現為癱瘓。②腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴重者心力衰竭心臟擴大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現U波。
4、低鈣血症：表現為煩躁，驚跳，手足搐搦或驚厥。
5.低鎂血症：極少數久瀉和營養不良的患兒出現缺鎂症状，常在脫水及電解質紊亂糾正後出現，表現為煩躁，震顫，驚厥，血清鎂低於0.75mmol/L。
五、診斷
（一）在未明確病因之間，統稱腹瀉病，診斷依據：①大便性狀有改變，呈水樣稀便、粘液便或膿血便（必備條件）。②大便次數比平時增多。
（二）病原學診斷：
1.無條件者可根據大便性狀、糞便鏡檢、發病年齡及流行季節估計最可能的病原，以作為用藥的參考依據，此時統稱為急性腸炎。①水樣便性腹瀉多為輪狀病毒或產毒素性細菌惑染；小兒尤其是2歲以內嬰兒，發生在秋冬季節，以輪狀病毒腸炎可能性大，小兒發生在夏季以產毒性大腸桿菌（ETEC）腸炎可能性大。②如水樣便腹瀉不止或有頻繁嘔吐，迅速出現嚴重脫水體征要考慮霍亂。③如病人糞便為粘液或膿血便伴有里急後重可考慮為細菌性痢疾，此外也應考慮侵襲性細菌的感染，如大腸桿菌腸炎（EIEC）、空腸彎麴菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。④血多膿少呈果醬樣便多為阿米巴痢疾。
2.有條件的單位應進行細菌、病毒、寄生蟲及原蟲病原學檢查，病原明確後應按病原學進行診斷，如細菌性痢疾，霍亂，鼠傷寒傷門氏菌腸炎，致瀉性大腸桿菌腸炎，空腸彎麴菌腸炎，輪狀病毒，腸原病毒腸炎，蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎，隱孢子蟲腸炎，黴菌性腸炎，阿米巴痢疾等。
（三）患兒脫水的評估（見表5-1）
| 一類 | 二類 | 三類 | ||
| 問診 | 口渴 | 飲水正常無口渴 | 口渴想喝水 | 無力飲水或不能飲水 |
| 尿量 | 正常 | 尿少 | 無尿（6小時以上） | |
| 望診 | 一般症状 | 良好 | 煩躁易激惹 | 嗜睡或昏迷軟弱無力 |
| 眼窩 | 正常 | 下 陷 | 明顯下陷 | |
| 眼淚 | 有 | 少或無 | 無 | |
| 口舌 | 濕潤 | 干 燥 | 非常乾燥 | |
| 觸診 | 皮膚彈性 | 捏起後回縮快 | 捏起後回縮慢 | 捏起後回縮很慢（＞2秒） |
| 脈 搏 | 正 常 | 正常可稍快 | 細 數 | |
| 前 囪 | 平 坦 | 輕凹陷 | 明顯凹陷 | |
| 診 斷 | 無脫水 | 輕至中度脫水,患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少包括一個*號所示的體征，丟失水分佔體重10% | 重度脫水：患者有兩個或兩個以上上述體征其中至少包括一個*所示體征，丟失水分佔體重的>10% | |
| 治療 | 採用方案一 | 採用方案二 | 採用方案三 |
(四)分型與分期
1.病情分型
（1）輕型：患兒無脫水，無中毒症状。
（2）中型：患兒有輕至中度脫水或輕度中毒症状。
（3）重型：患兒重度脫水或有明顯中毒症状（煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細胞計數明顯增高等）。
2.病程和分類
（1）急性腹瀉病（AcuteDiarrhea Disease）病程在兩周以內。
（2）遷延性腹瀉病（PersistentDirrhea Disease）病程在兩周至2個月。
（3）慢性腹瀉病（ChronicDiarrhea Disease）病程在2個月以上。
六、治療：
腹瀉病的治療原則是：預防脫水，糾正脫水，繼續飲食，合理用藥。
（一）急性腹瀉病的液體治療：
1.治療方案一：適用於無脫水患者，可在家庭治療，提出家庭治療三原則：
（1）即給患者口服足夠的液體以預防脫水（可選用米東加鹽溶液、糖鹽水或ORS，小於2歲及2～10歲，每次腹瀉後分別服用50～100毫升及100～200毫升）；
（2）給患者足夠的食物以預防營養不良（應繼續母乳餵養或稀釋牛奶餵養2-3天，以後恢復正常飲食，6個月以上患兒給已經習慣的平常飲食，鼓勵患者多進食，每日進食，每日加餐一次，直至腹瀉停止後二周。
（3）如果三天不見好轉，即應停止家庭治療，帶患者去醫院診治。
2.治療方案二：適用於輕至中度脫水患兒，用ORS及時糾正脫水，ORS新配方為每100ml水中加氯化鈉3.5g枸椽酸鈉2.9g氯化鉀1.5g無水葡萄糖20g。
（1）最初4小時內ORS的用量為：見表5-2
表5-2 方案二ORS用量
| 年 齡 | <4月 | 4-11月 | 12-23 | 2-4歲 | 5-14歲 |
| 體重(Kg) | 6 | 6-9 | 9-12 | 12-16 | 16-35 |
| 用量(ml) | 200-400 | 400-600 | 600-800 | 800-1200 | 1200-2200 |
亦可用以下公式計算：體重（Kg）x75=用量（ml），如果患兒想喝還可以多給，鼓勵繼續母乳餵養，6個月以下非母乳餵養兒應額外給100-200ml白開水，醫護人員應密切觀察患兒病情，並幫助母親給患兒服用ORS液。
（2）如患兒嘔吐，等10分鐘再慢慢喂服，如患兒眼瞼出現浮腫，停止服用ORS，改用白開水或母乳，4小時後重新估價患兒脫水狀況，然後再選擇適當方案繼續治療。
3.治療方案三：適用於重度脫水患兒。
（1)需立即靜脈輸液，按100ml/Kg計算，靜脈輸液方法見表5-3。
表5-3 靜脈輸液方法
| 年 齡 | 第一階段（20ml/Kg）用等張液 | 第二階段（80ml/Kg）用2/3或1/2第液 |
| <1歲 | 1小時 | 6小時 |
| >2歲 | 1小時 | 5小時 |
經輸液有尿後按每日-200 mg/kg補充氯化鉀。
（2)一旦患兒能飲水，應量改口服ORS液，補液7小時後重新評估病情，選擇合適的方案繼續治療。
(3)如無靜脈輸液條件，可鼻飼點滴ORS20ml/Kg/h，連續6小時（總量120 ml/Kg），如病人反覆嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度。6小時後重新評估病情，選擇合適治療方案。
(二)遷延性與慢性腹瀉病的液體治療：腹瀉持續14天以上應到醫院治療，積極做好液體療法，預防和治療脫水，糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。
1、無脫水患兒服用方案一所推薦的液體，預防脫水。
2、如有脫水應按等滲、低滲或高滲補充累積丟失液，並注意糾正酸中毒與鉀、鈉、鈣、鎂的失衡，低鉀病人一般採用氯化鉀100-300 ml/Kg/d，分-4口服，有尿後才能靜脈補鉀，佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或鈣粉，如出現手搐搦症立即給10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋後緩慢靜脈滴注，出現低鎂血症時採用25%硫酸鎂每次ml/kg，每日一次，必要時一日可給兩次，深部肌肉注射。
（三）腹瀉病的藥物治療
1、感染性腹瀉病：①水樣便腹瀉（約佔705）多為病毒或產毒素性細菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明顯中毒症状不能用脫水解釋者選用抗生素治療。③粘液膿血便患者（約佔30%）多為侵襲性細菌感染，可選用口服慶大黴素，多粘菌素E，黃連素，氯黴素，痢特靈，復方新諾明，丁胺卡那黴素，小兒慎用氟哌酸。④偽膜性腸炎為難辨梭狀芽胞桿菌，應立即停用已用抗生素，選滅滴靈，萬古黴素，利福平等口服。黴菌性腸炎首先停用抗生素，採用制黴菌素，酮康唑或克霉唑口服。（5）阿米巴痢疾及蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎採用滅滴靈口服。（6）隱胞子蟲腸炎採用大蒜素口服。
2、對遷延性或慢性腹瀉病患者，抗生素僅適用於分離出特異病原的病例，並要根據藥物敏感試驗結果選擇藥物。
3、微生態療法：目的在於恢復腸道正常菌群的生態平衡，抵禦病原菌定殖侵襲，有利於控制腹瀉，可選用促菌生，回春生，增菲康，樂托爾等。
4、補充微量元素與維生素：鋅、鐵、維生素PP，A，B12和葉酸，有助於腸粘膜的修復。
（四）腹瀉病的營養治療
1、急性腹瀉病患者應給足夠的食物以預防營養不良，即使在霍亂，痢疾及輪狀病毒腸炎患者腸道仍分別保持吸收能力在60-80%，如果禁止飲食，40%患兒發生生長停頓，特別是遷延性或漫性腹瀉患者多有營養障礙，因此繼續飲食是必要的治療措施。禁食是有害的。碳水化合物不耐受的糖原性腹瀉病患者雙糖酶嚴重缺乏，宜採用去雙糖飲食，每100毫升鮮豆漿加5-10%葡萄糖或食用發酵酸奶。
2、少數嚴重病例口服營養物質不能耐受可加強支持療法，有條件單位可採用全靜脈營養。
七、預防
（一）加強衛生宣傳，注意食品及餐具衛生，嚴格水源管理。
（二）提倡母乳餵養，可大大減少感染性腹瀉病的發病。
（三）發現患兒早隔離治療，以免傳播。
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