中上腹持續性疼痛

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是指由於各種原因引起的腹腔內外臟器的病變,而表現為腹部疼痛中上腹持續性疼痛多見於急性胰腺炎,胃、十二指腸潰瘍,腸梗阻等。

目錄

中上腹持續性疼痛的原因

腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為複雜,包括炎症腫瘤出血、梗阻、穿孔創傷功能障礙等。

中上腹持續性疼痛的診斷

1.病史

(1)性別與年齡:兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸系膜淋巴結炎腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎膽結石,此外還需注意胃腸道肝癌心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見於男性,而卵巢囊腫扭轉黃體囊腫破裂則是婦女急腹症常見病因,如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

(2)起病情況:起病隱襲的多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見於胃腸道穿孔、膽道結石輸尿管結石腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史:膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。

2.臨床表現

(1)腹痛本身的特點:腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。

腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的症状:腹痛的伴隨症状在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔並發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛心律紊亂血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓:腹部體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症——包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作「腹塊」捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹

中上腹持續性疼痛的鑒別診斷

引起腹痛疾病甚多,最常見和較有代表性者分述如下:

1.急性胃腸炎 腹痛以上腹部與臍周部為主,常呈持續性急痛伴陣發性加劇。常伴噁心嘔吐腹瀉,亦可有發熱體格檢查時可發現上腹部或及臍周部有壓痛,多無肌緊張,更無反跳痛腸鳴音稍亢進。結合發病前可有不潔飲食吏不難診斷。

2.胃、十二指腸潰湯 好發於中青年,腹痛以中上腹部為主,大多為持續性陷痛,多在空腹時發作,進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛,但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發作時可伴糞便怨血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。

若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似症状,突然發生中上腹部烈痛、如刀割樣,並迅速擴展至全腹,檢查時全腹壓痛,腹肌緊張,呈「板樣強直」,有反跳痛、腸鳴消失,出現氣腹移植性濁音,肝濁音區縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。

3.急性闌尾炎 大多數患者起病時先感中腹持續性隱痛,數小時後轉移至右下腹,呈持續性隱痛,伴陣發性加劇。亦有少數患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經數小時後轉右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點。可伴發熱與惡性。檢查可在麥氏點有壓痛,並可有肌緊張,是為闌尾炎的典型體征。結合白細胞總數及中性粒細胞增高,急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理,1~2日後右下腹部呈持續性痛,麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯,白細胞總數及中性粒細胞顯著增高,則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊,則已形成闌尾包塊

4.膽囊炎膽結石 此病好發於中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐後加劇,並向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐後發作,呈右上腹持續性劇痛、向右肩部放射,多伴有發熱、惡性嘔吐。患膽石症者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發性絞痛,亦向右肩背部放射。亦常伴惡性。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張,Murphy征陽性是囊炎的特徵。若有黃疸出現說明膽道已有梗阻,如能捫及膽囊說明梗阻已較完全。急性膽囊炎發作時白細胞總數及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查與X線檢查可以確診。

5.急性胰腺炎 多在飽餐後突然發作,中上腹持續性劇痛,常伴惡性嘔吐及發熱。上腹部深壓痛、肌腎張及反跳痛不甚明顯。血清澱粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清澱粉酶的增高常在發病後6~8小時,故發病初期如若血清澱粉酶不高不能排隊此病的可能。如若腹痛擴展至全腹,並迅速出現休克症状,檢查發現滿腹壓痛,並有肌緊張及反跳痛,甚至發現腹水及臍周、腹側皮膚斑,則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血甭澱粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

6.腸梗阻 腸梗阻可見於各種年齡的中患者,兒童以蛔蟲症、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多,老人則可由結腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周,呈陣發性絞痛,伴嘔吐與停止排便排氣。體征檢查時可見腸型、腹部壓痛明顯,腸鳴音亢進,甚至可聞「氣過水」聲。如若腹痛呈持續性疼痛伴陣發性加劇,腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛,或更發現腹水,並迅速呈現休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查,若發現腸腔充氣,並有多數液平時腸梗阻的診斷即可確立。

7.腹腔臟器破裂 常見的有因外力導致的脾破裂肝癌結節因外力作用或自發破裂,宮外孕的自發破裂等。發病突然,持續性劇痛涉及全腹,常伴休克。檢查時多發現為滿腹壓痛,可有肌緊張,多有反跳痛。常可發現腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。宮外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺後穹隆部位,常有陽性結果。實時超聲檢查、甲台蛋白化驗、CT檢查、婦科檢查等可有助於常見臟器破裂的鑒別診斷。

8.輸尿管結石 腹痛常突然發生,多在左或右側腹部呈陣發性絞痛,並向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發作扣可見血尿為本病的特徵,作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

9.急性心肌梗塞 見於中老年人,梗塞的部位如在膈面,尤其面積較大者多有上腹部痛。其痛多在勞累、緊張或飽餐後突然發作,呈持續性絞痛,並向左肩或雙臂內側部位放射。常伴噁心,可有休克。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛,但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

10.鉛中毒 見於長期接觸鉛粉塵或煙塵的人,偶爾亦見由誤服大量鉛化合物起者。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性,陣發性腹絞痛則為其特徵。其發作突然,多在臍周部。常伴腹脹便秘食欲不振等。檢查時腹部體征有不明顯,無固定壓痛點,腸鳴音多減弱。此外,齒齦邊緣可見鉛線,為鉛中毒特徵性體征。周圍血中可見嗜鹼性點彩紅細胞,血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。

1.病史

(1)性別與年齡:兒童腹痛常見的病因是蛔蟲症、腸系膜淋巴結炎與腸套疊等。青壯年則多見潰瘍病、腸胃炎、胰腺炎。中老年則多膽囊炎、膽結石,此外還需注意胃腸道、肝癌與心肌梗塞的可能性。腎絞痛較多見於男性,而卵巢囊腫扭轉黃體囊腫破裂則是婦女急腹症常見病因,如系育齡期婦女則宮外孕應予考慮。

(2)起病情況:起病隱襲的多見於潰瘍病、慢性膽囊炎、腸系膜淋巴結炎等。起病急驟的則多見於胃腸道穿孔、膽道結石、輸尿管結石。腸系膜動脈栓塞、卵巢囊腫扭轉、肝癌結節破裂、異位妊娠破裂等。發病前曾飽餐或過量脂肪餐的應考慮膽囊炎和胰腺炎的可能。

(3)既往病史:膽絞痛與腎絞痛者以往曾有類似發作史。有腹腔手術史者有腸粘連的可能。有心房纖顫史的則要考慮腸系膜血管栓塞等等。

2.臨床表現

(1)腹痛本身的特點:腹痛的部位常提示病變的所在,是鑒別診斷的重要因素。不過許多內臟性疼痛常定位含糊。所以壓痛的部位要較病人主覺疼痛的部位更為重要。疼痛的放射部位時診斷亦有一定的提示作用,如膽道疾病常有右側肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。腎絞痛則多向會陰部放射等。

腹痛的程度在一定的意義上反映了病情的輕重。一般而言、胃腸道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、膽絞痛、腎絞痛等疼痛多膠劇烈,而潰瘍病、腸系膜淋巴結炎等疼痛相對輕緩。不過疼痛的感覺因人而異,特別在老人,有時感覺遲鈍,如急性闌尾炎、甚至直到穿孔時才感腹痛。疼痛的性質大致與程度有關,劇烈的痛多被患者描述為刀割樣痛、絞痛,而較緩和的痛則可能被描述為酸痛、脹痛膽道蛔蟲症患者的疼痛常被描述為鑽頂樣痛,則較有特徵。

腹痛節律對診斷的提示作用較強,實質性臟器的病變多表現為持續性痛、中空臟器的病變則多表現為陣發性。而持續性疼痛伴陣發性加劇則多見於炎症與梗阻同時存在情況,如膽囊炎伴膽道梗阻、腸梗阻後期伴腹膜炎等情況時。

(2)伴隨的症状:腹痛的伴隨症状在鑒別診斷中甚為重要。伴發熱的提示為炎症性病變。伴吐瀉的常為食物中毒胃腸炎、僅伴腹瀉的為腸道感染、伴嘔吐可能為胃腸梗阻、胰腺炎。伴黃疸的提示膽道疾病。伴便血的可能是腸套疊、腸系膜血栓形成。伴血尿的可能是輸尿管結石。伴腹脹的可能為腸梗阻,伴休克的多為內臟破裂出血、胃腸道穿孔並發腹膜炎等等。而如上腹痛伴發熱、咳嗽等則需考慮有肺炎的可能,上腹痛心律紊亂血壓下降的則心肌梗塞亦需考慮等等。

(3)體壓:腹部的體征是檢查的重點。首先應查明是全腹壓痛還是局部壓痛。全腹壓痛表示病灶彌散、如麥氏點壓痛為闌尾炎的體征。檢查壓痛時尚需注意有無肌緊張與反跳痛。肌緊張往往提示為炎症,而反跳痛則表示病變(通常是炎症——包括化學性炎症)涉及腹膜。不定期需注意檢查有無腹塊,如觸及有壓痛和邊界模糊的腹塊,多提示為炎症。無明顯壓痛,邊界亦較清晰的腫塊,提示有腫瘤的可能性。腫瘤性的腫塊質地皆較硬。腸套疊、腸扭轉閉袢性腸梗阻亦可捫及病變的腸曲,在小兒小腸中的蛔蟲團、在老人結腸中的糞便亦可能被當作「腹塊」捫及。

在腹壁上看到胃型、腸型,是幽門梗阻、腸梗阻的典型體征。聽到亢進的腸鳴音提示腸梗阻,而腸鳴音消失則提示腸麻痹

中上腹持續性疼痛的治療和預防方法

腹痛預防與調攝的大要是節飲食,適寒溫,調情志。寒痛者要注意保溫,虛痛者宜進食易消化食物,熱痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食積者注意節制飲食,氣滯者要保持心情舒暢。

防運動時腹痛的發生,應避免精神緊張,充分做好準備活動,注意循序漸進加大運動量,量力而行。此外,劇烈運動前,既不要吃得過飽,不要吃平時不習慣的食物,也不要餓著肚子參加運動,一般在飯後1小時後再進行運動為好。

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