HBV與HCV重疊感染

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HCVHBV存在重疊感染影響肝病預後.慢性肝病患者HCV感染,尤其HBV與HCV的雙重感染,可能會加速肝病進展.病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟害為主的傳染病,根據病原學診斷,肝炎病毒至少有5種,即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,分別引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎,即A型肝炎(hepatitis A)、B型肝炎(hepatitis B)、C型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎(hepatitis E)。 另外一種稱為庚型病毒性肝炎,較少見。

目錄

HBV與HCV重疊感染的原因

病毒性肝炎的發病機制目前未能充分闡明。

A型肝炎病毒肝細胞內複製的過程中僅引起肝細胸輕微損害,在機體出現一系列免疫應答(包括細胞免疫體液免疫)後,肝臟出現明顯病變,表現為肝細胞壞死炎症反應。HAV通過被機體的免疫反應所清除,因此,一般不發展為慢性肝炎肝硬化病毒性攜帶狀態。

B型肝炎病毒感染肝細胞並在其中複製,一般認為並不直接引起肝細胞病變,但HBV基因整合於宿主的肝細胞染色體中,可能產生遠期後果。B型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成,其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的(HBcAg)和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原致敏T淋巴細胞細胞毒效應是肝細胞損傷的主要機制,而抗體依賴的細胞毒作用及淋巴因子單核因子等的綜合效應也十分重要,尤其在慢性活動型肝炎病理損傷機制中,而特異性T輔助性細胞持續性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫複合物,並經吞噬細胞吞噬清除。循環中的某些免疫複合物可沉積於小血管基底膜關節腔內以及各臟器的小血管壁,而引起皮疹關節炎腎小球腎炎結節性多發性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及HBV被保護性抗體(抗-HBs,尤其是抗-前S2)所清除可導致感染終止。

機體免疫反應的強弱及免疫調節機能是否正常與B型肝炎臨床類型及轉歸有密切關係。在免疫應答和免疫調節機能正常的機體,受染肝細胞被效應細胞攻擊而破壞,使感染終止,臨床表現為經過順利的急性肝炎,且由於病毒數量的多寡及毒力強弱所致肝細胞受損的程度不同而表現急性黃疸型或急性無黃疸型肝炎。若機體針對HBV的特異性體液免疫及細胞免疫功能嚴懲缺損或呈免疫耐受免疫麻痹,受染肝細胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷,病毒未能清除,則表現為無症状慢性帶毒者。若機體免疫功能(主要是清除功能)低下,病毒未得徹底清除,肝細胞不斷受到輕度損害,則表現為慢性遷延型肝炎,慢性活動型肝炎。慢性活動型肝炎的發病機制較複雜,機體由於特異性免疫功能低下,不能充分清除循環中以及受染肝細胞內的病毒,病毒持續在肝細胞內複製,使肝細胞不斷受到免疫損傷,且由於抑制性T細胞的數量或功能不足,以及肝細胞代謝失常所致肝內形成的免疫調節分子發生質與量改變,導致免疫調節功能紊亂,以致T-B細胞之間及T細胞各亞群之間的協調功能失常,自身抗體產生增多,通過抗體依賴細胞毒效應或抗體介導補體依賴的細胞溶解作用,造成自身免疫肝損傷;或大量抗原-抗體複合物的形成,導致肝細胞和其它器官更嚴重持久的損害。重型肝炎的病理的損傷機制主要是由於機體的免疫功能嚴重失調,特異性免疫反應增強,自身免疫反應明顯,通過肝內免疫複合物反應和抗體依賴細胞毒作用造成肝細胞大塊壞死。近年來認為內毒素血症所致腫瘤壞死因子-α(TNFα)大量釋出,引起局部微循環障礙,可導致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死;且發現自由基變化對肝損傷及肝性腦病等的發生有關。

對丙型及戊型肝炎的發病機制目前了解很少。一些研究提示,丙型和戊型肝炎的發病機制有免疫系統的參與,肝細胞損傷主要是由免疫介導的。

丁型肝炎的動物實驗研究表明,HDV與HBV重疊感染導致HDV大量複製,明顯多於HDV與HBV聯合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性,B型肝炎伴有HDV感染,尤其以二者重疊感染者,肝細胞損傷明顯加重。

各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯合感染或重疊感染可加重病情,易發展為慢性肝炎及重型肝炎,尤以HDV重疊感染於慢性B型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重,甚至可發展為重型肝炎。

HBV與HCV重疊感染的診斷

(一)臨床診斷

1.急性肝炎

(1)急性無黃疸型肝炎症状及肝功損害均較輕,必須對流行病學資料、症状、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據如下。

流行病學資料:半年內有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史,尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內有無接受輸血血製品史,或消毒不嚴格的注射史或針刺史。有無水源,食物污染史等。

②症状:近期內出現的持續數日以上的、無其它原因可解釋的乏力食慾減退、厭油、腹脹便和肝區痛等。

③體征:近期內肝臟腫大且有觸痛,叩擊痛。可伴脾臟輕度腫大。

④化驗:主要為ALT活力增高。病原學檢查陽性(詳見病原學診斷)。

凡化驗陽性,且其它3項中有2項陽性,或化驗與症状或化驗與體征明顯陽性,且能排除其它疾病者,可診斷為急性無黃疸型肝炎。

凡單項ALT增高,或僅有症状、體征或僅有流行病學資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學診斷陽性且除外其它疾病,可以確診。

(2)急性黃疸型肝炎 根據急性發病具有急性肝炎的症状,體征化驗異常,且血清膽紅素在17μmol/L以上,尿膽紅素陽性,並排除其它原因引起的黃疸,可作出診斷。

2.慢性肝炎

(1)慢性遷延型肝炎 有確診或可疑急性肝炎的病史,病程超過半年仍有輕度症状,伴有血清ALT升高或並有其它肝功能輕度損害。或肝活體組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。

(2)慢性活動性肝炎 既往有肝炎史,或急性肝炎病程遷延,超過半年,而目前有較明顯的肝炎症状;肝腫大,質中等硬度以上可伴有蜘蛛痣,面色晦暗、肝掌脾腫大;血清ALT活力持續增高或反覆波動,血清膽紅素長期或反覆增高,伴有白蛋白減低,球蛋白升高,白、球蛋白比例異常,或丙種球蛋白增高;可出現自身抗體或肝外損害。或肝活體組織檢查符合慢性肝炎的組織學改變。

3.重型肝炎 凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現高熱、極度乏力、嚴重的消化道症状,黃疸進行加深,出血傾向神經精神症状,肝臟進行性縮小,肝細胞明顯損害,凝血酶原時間明顯延長者,均應考慮為重型肝炎。

4.淤膽型肝炎 起病急,有持續3周以上的肝內梗阻性黃疸的症状及體征,肝炎症状較輕,肝臟腫大較明顯;肝功化驗主要表現為梗阻性黃疸的化驗結果;並可除外其它肝內、外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現上述表現者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。

(二)病原學診斷

1.A型肝炎:①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。

2.B型肝炎

(1)現症HBV感染:具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內HVcAg陽性及(或)HBsAg陽性,或HBV DNA陽性。

(2)急性B型肝炎:具有以下動態指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低,消失後抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度,而抗-HbcIgG(一)或低滴度。

(3)慢性B型肝炎:臨床符合慢性肝炎,且有現症HBV感染的一種以上陽性指標。

(4)慢性HBsAg攜帶者:無任何臨床症状或體征,肝功能正常,血清HBsAg檢查持續陽性達6個月以上者。

3.C型肝炎

(1)排除診斷法:凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準,併除外EB病毒巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎,如藥物性肝炎酒精性肝炎等,流行病學提示為非經口感染者,可診斷為C型肝炎。

(2)特異性診斷:血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。

4.丁型肝炎:與HBV同時或重疊感染。

(1)血清中抗-HD-IgM陽性,或抗-HD陽性,或HDAg陽性。

(2)血清中HDV RNA陽性。

(3)肝組織內HDAg陽性。

5.戊型肝炎

(1)排除診斷法:凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎,流行病學證明經口感染者,可診斷為戊型肝炎。

(2)特異性診斷:急性期血清抗-HEV-IgM陽性,或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒,或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。

HBV與HCV重疊感染的鑒別診斷

(一)急性黃疸型肝炎

1.黃疸前期:應與上呼吸道感染傳染性單核細胞增多症風濕熱胃腸炎等相鑒別。

2.黃疸期:應與其它可引起黃疸的疾病相鑒別,如藥物性肝炎鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多症、膽囊炎膽石症等。

(二)無黃疸型肝炎慢性肝炎:應與可引起肝(脾)腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別,如慢性血吸蟲病華支睾吸蟲病,藥物性或中毒性肝炎脂肪肝等。

(三)慢性肝炎黃疸持續較久者:須與肝癌膽管癌胰頭癌等相鑒別。

(四)重型肝炎:應與其它原因引起的嚴重肝損害,如藥物中毒、暴發性脂肪肝等進行鑒別。此外,在急性重型肝炎臨床黃疸尚不明顯時,應注意與其它原因引起的消化道大出血,昏迷神經精神症状相鑒別。

(一)臨床診斷

1.急性肝炎

(1)急性無黃疸型肝炎:症状及肝功損害均較輕,必須對流行病學資料、症状、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據如下。

流行病學資料:半年內有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史,尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內有無接受輸血血製品史,或消毒不嚴格的注射史或針刺史。有無水源,食物污染史等。

②症状:近期內出現的持續數日以上的、無其它原因可解釋的乏力食慾減退、厭油、腹脹便和肝區痛等。

③體征:近期內肝臟腫大且有觸痛,叩擊痛。可伴脾臟輕度腫大。

④化驗:主要為ALT活力增高。病原學檢查陽性(詳見病原學診斷)。

凡化驗陽性,且其它3項中有2項陽性,或化驗與症状或化驗與體征明顯陽性,且能排除其它疾病者,可診斷為急性無黃疸型肝炎。

凡單項ALT增高,或僅有症状、體征或僅有流行病學資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學診斷陽性且除外其它疾病,可以確診。

(2)急性黃疸型肝炎 根據急性發病具有急性肝炎的症状,體征化驗異常,且血清膽紅素在17μmol/L以上,尿膽紅素陽性,並排除其它原因引起的黃疸,可作出診斷。

2.慢性肝炎

(1)慢性遷延型肝炎 有確診或可疑急性肝炎的病史,病程超過半年仍有輕度症状,伴有血清ALT升高或並有其它肝功能輕度損害。或肝活體組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。

(2)慢性活動性肝炎 既往有肝炎史,或急性肝炎病程遷延,超過半年,而目前有較明顯的肝炎症状;肝腫大,質中等硬度以上可伴有蜘蛛痣,面色晦暗、肝掌脾腫大;血清ALT活力持續增高或反覆波動,血清膽紅素長期或反覆增高,伴有白蛋白減低,球蛋白升高,白、球蛋白比例異常,或丙種球蛋白增高;可出現自身抗體或肝外損害。或肝活體組織檢查符合慢性肝炎的組織學改變。

3.重型肝炎 凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現高熱、極度乏力、嚴重的消化道症状,黃疸進行加深,出血傾向、神經精神症状,肝臟進行性縮小,肝細胞明顯損害,凝血酶原時間明顯延長者,均應考慮為重型肝炎。

4.淤膽型肝炎 起病急,有持續3周以上的肝內梗阻性黃疸的症状及體征,肝炎症状較輕,肝臟腫大較明顯;肝功化驗主要表現為梗阻性黃疸的化驗結果;並可除外其它肝內、外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎上出現上述表現者,可診斷為慢性淤膽型肝炎。

(二)病原學診斷

1.A型肝炎:①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。

2.B型肝炎

(1)現症HBV感染:具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內HVcAg陽性及(或)HBsAg陽性,或HBV DNA陽性。

(2)急性B型肝炎:具有以下動態指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低,消失後抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度,而抗-HbcIgG(一)或低滴度。

(3)慢性B型肝炎:臨床符合慢性肝炎,且有現症HBV感染的一種以上陽性指標。

(4)慢性HBsAg攜帶者:無任何臨床症状或體征,肝功能正常,血清HBsAg檢查持續陽性達6個月以上者。

3.C型肝炎

(1)排除診斷法:凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標準,併除外EB病毒巨細胞病毒急性感染(特異性IgM抗體陰性)及其它已知原因的肝炎,如藥物性肝炎,酒精性肝炎等,流行病學提示為非經口感染者,可診斷為C型肝炎。

(2)特異性診斷:血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。

4.丁型肝炎:與HBV同時或重疊感染。

(1)血清中抗-HD-IgM陽性,或抗-HD陽性,或HDAg陽性。

(2)血清中HDV RNA陽性。

(3)肝組織內HDAg陽性。

5.戊型肝炎

(1)排除診斷法:凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎,流行病學證明經口感染者,可診斷為戊型肝炎。

(2)特異性診斷:急性期血清抗-HEV-IgM陽性,或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒,或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。

HBV與HCV重疊感染的治療和預防方法

(一)管理傳染源

1.報告和登記 對疑似,確診,住院,出院,死亡的肝炎病例均應分別按病原學進行傳染病報告,專冊登記和統計。

2.隔離消毒急性甲型及戊型肝炎自發病日算起隔離3周;乙型及C型肝炎隔離至病情穩定後可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。

對患者的分泌物、排泄物血液以及污染的醫療器械及物品均應進行消毒處理。

3.對兒童接觸者管理 對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應進行醫學觀察45天。

4.獻血員管理 獻血員應在每次獻血前進行體格檢查,檢測ALTHBsAg(用RPHA法或ELISA法),肝功能異常HBsAg陽性者不得獻血。有條件時應開展抗-HCV測定,抗-HVC陽性者不得獻血。

5.HBsAg攜帶者和管理 HBsAg攜帶者不能獻血,可照常工作和學習,但要加強隨防,應注意個人衛生和經期衛生,以及行業衛生,以防其唾液、血液及其它分泌物污染周圍環境,感染他人;個人食具,刮刀修面用具,漱洗用品等應與健康人分開。HBeAg陽性者不可從事飲食行業,飲用水衛生管理及托幼工作。HBsAg陽性的嬰幼兒在托幼機構中應與HBsAg陰性者適當隔離,HBeAg陽性嬰幼兒不應入托。

(二)切斷傳播途徑

1.加強飲食衛生管理,水源保護、環境衛生管理以及糞便無害化處理,提高個人衛生水平。

2.加強各種醫療器械的消毒處理,注射實行一人管,或使用一次性注射器,醫療器械實行一人用一消毒。

加強對血液及血液製品的管理,做好製品的HBsAg檢測工作,陽性者不得出售和使用。非必要時不輸血或血液製品。漱洗用品及食具專用。接觸病人後肥皂和流動水洗手。保護嬰兒切斷母嬰傳播是預防重點,對HBsAg陽性尤以HBeAg亦呈陽性的產婦所產嬰兒,出生後須迅即注射B型肝炎特異免疫球蛋白及(或)B型肝炎疫苗

(三)保護易感從群

1.A型肝炎及市售人血丙種球蛋白人胎盤血丙種球蛋白對A型肝炎接觸者具有一定程度的保護作用;主要適用於接觸A型肝炎患者的易感兒童。劑量每斤體重0.02~0.05ml,注射時間愈早愈好,不得遲於接觸後7~14天。A肝活疫苗的研究已取得重大進展,不久即用於A肝預防。

2.B型肝炎

(1)B型肝炎特異免疫球蛋白:主要用於母嬰傳播的阻斷,應與B型肝炎疫苗聯合使用。亦可用於意外事故的被動免疫

(2)B型肝炎血源疫苗基因工程B肝疫苗:主要用於阻斷母嬰傳播和新生兒預防,與B型肝炎特異免疫球蛋白聯合使用可提高保護率。亦可用於高危人群易感者的預防。前S2、前S1與S基因聯合的基因工程疫苗亦已研製成功。

妊娠期病毒性肝炎簡介

妊娠期病毒性肝炎主要包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。可發生於妊娠期任何時期,以乙 肝最為常見,A型肝炎次之。

甲型、戊型肝炎主要傳播途徑為糞-口感染,多急性起病,病程較短,一般不超過半年,除少數重症肝炎外,預後較好。

乙型、丙型和丁型肝炎主要傳播途徑為血源感染,既往有輸血史、不潔注射器使用史、補牙或拔牙史等。起病可急可緩,臨床表現各異,病程長短不一,容易發展為慢性肝炎,甚至肝硬化肝癌,亦可發展為重症肝炎。總體是預後不良,尤以無期預後為甚。

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