超聲在婦產科的應用
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超聲在婦產科的應用(ultrasonography in gynecology and obstetrics)，超聲顯像已成為婦產科臨床不可缺少的首選檢查方法。婦女盆腔內有透聲性能良好的膀胱，妊娠子宮內有羊水的襯托，這些都有利於清晰地顯示超聲圖像。婦產科常用的超聲探頭頻率為 3～3.5MHz。過度肥胖者可用2.5MHz，小兒則用5MHz。檢查時一般取仰臥位，在膀胱充盈下經腹部進行縱、橫、斜向的全面檢查。妊娠 3個月後則不需充盈膀胱。
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正常子宮及卵巢
在膀胱適度充盈的條件下，經腹部縱向掃查時，在膀胱後方可顯示子宮。超聲能查明子宮的大小、形態及明確其位置。宮內呈實性低回聲，並可見線狀居中的稍強的宮腔回聲，可顯示內膜薄厚的周期變化。橫向掃查可顯示子宮的最大橫斷面。
在膀胱高度充盈的條件下，在子宮兩側外上方或後方的左右側可顯示扁橢圓形的卵巢，呈不均的低回聲。並可見囊性增大的圓形卵泡。
正常妊娠及孕齡的測定
超聲顯像能把胎兒在母體內的形成、發育、成長以至分娩過程生動形象地描繪出來，應用超聲檢查獲得胎心的信息，比臨床檢查提早兩個多月，因此可較早地獲知胎兒是否存活。還能較早地與葡萄胎和異位妊娠等鑒別。超聲顯像儀及都卜勒超聲儀對胎兒的多指標監測，可以較準確地確定孕齡、胎兒發育情況和胎盤的成熟度。以便發現胎兒發育遲緩和胎兒宮內缺氧等情況，俾得及時治療，使真正過期妊娠的過熟胎兒及時娩出。
早期妊娠
在妊娠的不同孕周，超聲顯示不同的妊娠特徵。妊娠子宮的長、寬、厚三個徑線隨妊娠周數的增長而加大。最早在妊娠4～5周時，增大的子宮內顯示圓形的妊娠囊圖像，直徑約0.5cm。6～6.5周時，妊娠囊內可見點狀或小團狀的胎芽回聲。6～7周時開始出現有節律的原始心管搏動。早期妊娠的胎心頻率平均為168±8.7次/分。7～8周時出現胎動。9～10周妊娠囊周邊的一側顯示密集點狀回聲區，此為早期胎盤形成的部位。11～12周可顯示稍強的圓形的胎頭回聲。
根據妊娠囊預測孕齡有一定的誤差。胎芽出現後即可測量其最大長度即頭頂至臀部的最大長徑。公式為孕周 =頂臀徑(cm)+6.5
中期和晚期妊娠
妊娠20周時，由於胎兒尚小而羊水充分，胎兒整體及其內部結構顯示得比較清楚。在此時容易發現胎兒的異常和胎盤附著的部位。妊娠晚期胎兒較大羊水佔據的範圍較少，這都影響對胎兒的檢查。
① 胎頭。孕12周後，胎頭為圓或橢圓形強回聲。13～14周後，在圓形的胎頭中央可見到線狀的腦中線回聲。在中線的兩側為對稱的線狀側腦室的外側壁回聲。在正常情況下，側腦室中部外側壁至腦中線的距離與該側腦中線至顱骨內緣距離的比率不超過0.5。孕15周後，在側腦室水平偏下，於腦中線的兩側能辨認出對稱、近橢圓形的低回聲區，此為丘腦。其稍前正中可顯示一裂隙似小等號樣，此為第三腦室。再前方有稍大的等號樣回聲，此為透明隔。胎兒的顏面部如眼眶、鼻樑、唇、下頜、耳廓等均可清楚地顯示出來。觀察胎頭時，最經常測量的徑線是胎頭的雙頂間徑和枕額徑。測量平面應取胎頭外形呈橢圓對稱時，腦中線居中，呈斷續狀，可見丘腦和第三腦室或透明隔的水平斷面。公式為
頭圍=（雙頂徑+枕額徑）×1.57
② 脊柱。孕12周後，尤其在15～20周時胎兒的脊柱彎度小，超聲檢查可觀察到自胎兒頭部至骶尾部呈兩行並列串珠樣規則排列的完整脊柱的強回聲圖像。
③ 胸部。在胎兒的胸部兩側可顯示肋骨的規則串珠樣強回聲。孕12周後可顯示心臟瓣膜活動。孕15周後可顯示四腔心。孕中期，胎心頻率平均為159±8.8次/分，晚期為 146±6.8次/分。在心臟周圍較均勻的中等回聲為肺組織。
④ 腹部。胃為圓或橢圓形的無回聲區。肝臟呈緻密的點狀回聲。其下方為疏密不均的腸管回聲，並可顯示臍靜脈和搏動的主動脈。在脊柱兩側偏後為橢圓形的腎臟。腹部最下方為圓形的無回聲的膀胱。在男性胎兒，膀胱的下端、在羊水的襯托下，可識別對稱的圓形凸起弱回聲的陰囊，梭狀中等回聲的陰莖。若為女性，可顯示三條短線狀回聲。有時可見到較凸的大陰唇，經驗不足者易誤為男性。
用超聲可測量腹徑。選擇肝臟水平的橫斷面，此處可顯示緻密的肝臟及一段無回聲管狀結構的靜脈導管，以及部分無回聲的胃泡。測其前後徑及左右徑的最外緣。公式為
腹圍=（前後徑+左右徑）×1.57
⑤ 四肢。四肢的長骨呈較粗大的強回聲並有聲影。能辨認上肢的肱骨、尺骨及橈骨以及下肢的股骨、脛骨和腓骨。一般測量股骨的長度以預測孕齡。
如果能結合多項指標，例如雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等則預測孕齡較准。
胎位
妊娠28周後，胎位相對穩定，此時超聲檢查容易顯示較強的環狀胎頭圖像的位置，從而藉此確定胎位。
羊水
在妊娠全過程中，正常羊水的深度(前後徑)均為 4～6cm。3cm以下為羊水過少。超過8～9cm為羊水較多或過多。
胎盤
妊娠中期，胎盤面積較大，約佔宮腔面積的1/2。其下界的位置也常較低。妊娠晚期則占宮腔面積的1/3。在妊娠過程中，可根據胎盤胎兒面的絨毛板、胎盤附著在宮壁母面的基底層和胎盤實質三項的發展和變化，將胎盤的成熟度分為0～4級。Ⅲ級胎盤應出現在孕38周後，如果出現在37周前，則胎兒有發育遲緩的可能。妊娠高血壓症候群時較早出現Ⅲ級胎盤。在過期妊娠，如果胎盤已達Ⅲ級且羊水過少，則應考慮及時終止妊娠。
雙胎和多胎妊娠
探到兩個或兩個以上胎頭、胎體和胎心即可作出雙胎或多胎的診斷。一般在7～8周即可發現雙胎或多胎的徵象。
異常妊娠
超聲檢查能發現多種異常妊娠情況。
早期妊娠
早期妊娠最常見的異常情況是陰道出血。此時，胎兒情況有三種可能，即活胎、死胎及葡萄胎。超聲對這三種情況都能迅速作出比較明確的鑒別。臨床診斷主要靠陰道檢查和妊娠試驗。但某些患者因有流產史或在出血期間不宜作陰道檢查，此時往往只能憑妊娠試驗及隨診觀察，這就需要一段保胎治療的時間。若遇葡萄胎，由於未能及早作出診斷則延誤處理。子宮大於孕期者也不都是葡萄胎，妊娠試驗陽性仍不能判斷胎兒死活。而超聲檢查對葡萄胎的診斷有較高的準確性。超聲檢查胎心搏動具有特異性。正常妊娠7～8周肯定可見胎心搏動。
婦產科急症
婦產科急症多能危及胎兒或孕婦的生命安全，需要儘早或及時作出診斷。超聲顯像可迅速作出判斷。
① 異位妊娠。異位妊娠早期常無明顯症状，所以很少能早期診斷。偶爾在人工流產時發現吸空，送來作超聲檢查才得診斷。超聲檢查可發現子宮內無妊娠的特徵及子宮周圍出現包塊，結合病史、臨床、生物化學檢查等，多可明確診斷。如果出血不多即形成包塊，或為陳舊性宮外孕，臨床表現不典型，超聲檢查需與盆腔炎性包塊或子宮內膜異位性包塊鑒別。
② 葡萄胎（水泡狀胎塊）。超聲檢查顯示眾多的水泡界面，呈蜂窩狀的特徵性圖像。若水泡極小或泡樣組織較少，大部為積血時，圖像常不很典型，易與不全流產或過期流產等情況混淆。但由於超聲檢查未見到活胎妊娠，仍可藉此作出及時處理。
③ 流產。超聲檢查可及時而迅速地發現宮腔內是否有完整的妊娠囊和胎心胎動特徵，以便及時處理。
④ 前置胎盤。超聲檢查可明確顯示胎盤附著的部位及其與宮頸內口的相對關係。若在孕中期發現胎盤附著部位異常，則胎盤隨妊娠的增大仍可有上移的變化。若胎盤已完全覆蓋宮頸內口即須定期觀察，以便一旦發生陰道出血時及時作出必要的處理。妊娠晚期胎兒較大，附著在子宮後壁的胎盤被胎頭遮蓋，這常給超聲診斷帶來一定的困難。
⑤ 胎盤早期剝離。超聲檢查可觀察到胎盤與宮壁間是否有血腫的異常回聲。若同時又檢測到胎兒已死亡，則更易確定胎盤早期剝離的診斷。但在妊娠晚期，附著在子宮後壁的胎盤情況常被胎兒遮蓋，使診斷髮生困難。
⑥ 妊娠合併盆腔腫物。腫物除可能發生扭轉、破裂造成急腹症外，尚可阻礙產道影響分娩。超聲檢查在妊娠子宮的上方、側面或後方可顯示出囊性、實性或混合性腫物的回聲。超聲檢查雖不一定能判斷腫物是否扭轉，但能指出腫物存在部位與腹痛部位的關係，亦有助於診斷。臨產後，超聲檢查能發現腫物是否被擠向先露的前方，亦可藉此及早確定分娩方式。
⑦ 其他病理情況。子宮破裂時，超聲可提示胎兒在宮內或宮外的位置。產後發生陰道大量出血時超聲可協助觀察是否有胎盤組織殘留在宮腔內。對腹痛逐月加劇的未婚婦女，超聲檢查有助於明確處女膜閉鎖、陰道閉鎖等生殖系統畸形。放置節育器或人工流產操作時超聲也可協助診斷急性腹痛的原因。
胎兒畸形和異常
孕20周左右，羊水比較充分，這有利於胎兒外形和內臟結構的顯示。北京婦產醫院於1980～1985年應用超聲於宮內胎兒診斷中共檢出各類畸形513例，準確率達99.8％，一次準確率為97％。目前超聲可檢查出胎兒異常的類別已達30餘種，從而有助於儘早發現先天畸形，終止妊娠。
① 神經系統異常。無腦畸形是最多見的畸形胎兒。正常胎兒在孕12周後用超聲檢查便可辨認出環狀的胎頭回聲。如果多方向探查不到圓形的胎頭即可能為無腦畸形。北京婦產醫院診斷無腦畸形時間最早的一例為孕11周時作出診斷。孕15周後能清楚顯示顱內結構，此時顱裂畸形致腦膜、腦膨出容易鑒別。孕18周後，超聲測量發現側腦室外側壁至腦中線的距離與腦中線至顱骨板之間距離的比率超過0.5時，有腦積水的可能。頭顱明顯較小，與胸圍、腹圍、股骨等明顯不相稱，亦可藉此作出小頭畸形的診斷。
超聲檢查時顯示脊柱失去正常形態，椎管後方出現缺口並常合併脊膜膨出時可診斷為脊柱裂。
② 消化系統異常。超聲儀器性能好，胎兒面部朝前或側位時，根據上顎或上唇的不完整可診斷唇裂或顎裂。如果經過兩次以上的檢查仍不見無回聲的胃泡，則有食管閉鎖的可能。當腹腔內出現管狀或圓形的囊性回聲並伴有蠕動時則診斷為腸閉鎖。
③ 泌尿系統異常。超聲檢查不到正常的腎臟並伴有羊水過少時常為腎未發育。若腎臟增大並有大小不等的囊腔，為多囊腎。尿道閉鎖時膀胱的無回聲區異常增大，且不見排尿後縮小的現象。
④ 胸腹腔異常。應用B型超聲結合M型超聲儀可顯示胎兒心律異常。根據心臟與胸廓比值及左右心室的比率失常可判斷心臟擴大或心室擴大。超聲亦可顯示心包積液。應用都卜勒超聲心動圖對胎兒心臟可進行血液動力學的定量分析。
在胎兒心臟周圍肺區，顯示單個或多發性的囊性回聲，即為肺囊腫或多囊肺。
當有膈疝時，超聲常見腹腔臟器（胃、腸，亦可有肝臟）通過橫膈缺損處上升到胸腔，使胸腹腔內失去正常結構。例如左側膈疝，表現心臟右移，左胸腔內出現無回聲區的胃泡或結構不均的腸管。
在正常胎兒，超聲顯示腹壁周界清晰。有腹裂致內臟膨出或外翻時，超聲可見由腹壁向外膨出的臟器如腸管、肝、心臟等在羊水中浮動。超聲還可檢查內臟從臍部膨出。
當有胸腔或腹腔積液時，胸腹壁與胸腹腔臟器之間，超聲檢查出現無回聲區，內臟在無回聲區中飄浮。
⑤ 肢體和骨骼異常。成骨發育不全時，頭顱及肢體骨骼回聲減弱，長骨成角或短而粗。
軟骨發育不全時，超聲顯示胎兒頭型增大，皮下軟組織增厚、水腫或合併有腦積水、脊柱變形、鐘形胸、肢體短小、肢端粗大、下肢彎曲不能伸直等。
⑥ 聯體和寄生胎。超聲檢查可根據雙胎不能分離及不同形態的特點而作出不同部位的聯體的診斷。若發現帶有長骨的團塊與一個正常胎兒不能分離時則診斷為寄生胎。
超聲在婦科的應用
超聲雖不能觀察細胞的病理變化，但因其對軟組織有很好的分辨力，所以在診斷盆腔腫物的存在、大小、結構及與周圍組織的解剖關係上仍有其優越性。對部分腫物可根據其大體結構的異常提出良性或惡性的可能性。超聲也能檢查宮內節育器的位置及是否合併妊娠。可以在超聲監護下，經陰道進行宮腔手術和在超聲引導下進行羊膜腔穿刺、臍血管穿刺（獲取胎兒血標本）及輸卵管聲學造影。陰道超聲技術的發展為介入性超聲開闢了新途徑。超聲檢測卵泡發育和在超聲引導下取卵，使女性不孕症的治療和試管嬰兒成為可能。在胎兒宮內治療等方面也有著廣闊的應用前景。
宮內節育器的檢查
以前檢查宮內節育器經常採用X射線。但這只能大體了解節育器在盆腔內左右、高低的位置。而且非金屬的節育器在 X射線下不能顯影。而超聲檢查對質地不同的節育器均可顯示出較強的回聲，並能明確節育器在子宮腔內的具體位置。合併妊娠時，超聲能顯示節育器與妊娠囊的關係。超聲已成為計劃生育工作中簡便、準確而且安全的檢查方法。
盆腔腫物
超聲檢查可診斷生殖系統發育異常，如根據陰道和宮腔積血，診斷處女膜或陰道閉鎖。
超聲還可診斷雙子宮、雙宮頸、雙角子宮、子宮縱隔、子宮缺如或子宮發育不全等子宮畸形。超聲還能診斷子宮肌瘤、子宮肌腺症。亦可提示某些子宮惡性腫瘤、惡性葡萄胎、絨毛膜癌，子宮內膜性增生，子宮內膜息肉等的可能性。超聲能辨別卵巢良性腫瘤，如囊性腫瘤、囊性畸胎瘤、實性腫瘤及是否多囊卵巢。超聲亦可提示部分卵巢惡性腫瘤的可能性。超聲能檢查子宮內膜異位性囊腫和盆腔炎性腫塊等。超聲檢查盆腔腫物時首先確定子宮的位置、大小、形態及回聲特點。再測定腫塊的位置、大小、回聲特點，子宮與周圍組織的關係，是否合併有胸水或腹水，若有胸水或腹水，了解其分布的部位和量的多少。而後確定腫塊的物理性質。
① 囊性腫塊。內部為透聲良好的液體，因此周界光滑清晰，內部無回聲，如卵巢囊腫等。若囊腫內有均勻瀰漫的細微點狀回聲，多為宮腔或陰道內積血，子宮內膜異位性囊腫（巧克力囊腫）、卵巢粘液性囊腺瘤等。若有房隔，則可顯示長短不等的，或彎曲的帶狀回聲，如卵巢多房性囊腫等。
② 實質性腫塊。腫塊內回聲分布均勻，則為均質性腫物。若內部回聲強弱不等、形態不規則、分布不均勻，則為實性不均質腫塊，如子宮肌瘤、卵巢實性瘤、子宮或卵巢惡性腫瘤。
③ 混合性腫塊。即部分囊性部分實性的腫物。回聲無一定的規律，有液性無回聲區，也有強弱不等的點狀或團塊狀回聲，或有瀰漫均勻的弱回聲，如囊性畸胎瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮肌瘤囊性變等。
參考書目
呂恩范、高淑華：《婦產科超聲診斷圖譜》，人民衛生出版社，北京，1989。
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