無痛性心肌梗死
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無痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時病人缺乏典型的心絞痛症状，或僅表現為輕微的胸悶。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年病人易出現無痛性心肌梗死。容易漏診。
目錄 |
無痛性心肌梗死的病因
(一)發病原因
無痛性心肌梗死常見的因素：
1.年齡 多數學者認為心肌梗死有無胸痛與年齡有關，老年組發生率明顯高於低年齡組，其原因可能與老年人，尤其是60歲以後心臟自主神經變性、痛閾增高，以及敏感性、反應性差有關。
2.腦循環障礙 無痛性心肌梗死患者，尤其是陣發性暈厥、嚴重心律失常、傳導阻滯發病患者，均有嚴重的腦供血不足、缺血缺氧，以致意識障礙、感覺遲鈍而對疼痛反應減低。
3.糖尿病 糖尿病患者發生心肌梗死時有40%無胸痛，可能與糖尿病患者的心臟交感神經、副交感神經的形態學異常，嗜銀性增強、密度改變，神經纖維減少及破裂，尤其是交感神經痛覺纖維的病變，使痛覺衝動傳入受阻，因此，糖尿病患者痛閾較無糖尿病患者明顯增高，與疼痛發生延遲有關。
4.心臟併發症 心肌梗死後，尤其是並發休克、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常、腦卒中時，其疼痛被併發症的嚴重症状所掩蓋，造成無痛的假象。
5.吸煙 國內學者報告50例急性心肌梗死中，吸煙20支/d，≥20年者7例，其中無痛性心肌梗死者10例，佔58.8%，兩者有顯著差異，說明長期大量吸煙者無痛性急性心肌梗死發生率顯著高於不吸煙者。
6.心肌梗死的部位 無痛性心肌梗死多為後壁、右冠狀動脈梗死，而有痛者多見左冠狀動脈梗死。另外發現無痛組的心肌缺血、壞死性改變散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組病理改變出現新鮮與陳舊性梗死灶並存。
(二)發病機制
無痛性心肌梗死在60歲以上的老年人多見，可能與老年人心臟自主神經變性，痛覺閾升高，以及敏感性和反應性差有關。老年人常有腦動脈硬化，以致感覺遲鈍而對疼痛的反應降低。糖尿病病人由於並發自主神經纖維變性，尤其是交感神經痛覺纖維的改變，使痛覺衝動傳入受阻，痛覺閾值升高。另外也與梗死的部位有關，無痛性心肌梗死在右冠狀動脈阻塞的發生率明顯多於左冠狀動脈。
無痛性心肌梗死的症状
無痛性心肌梗死的臨床分型：
1.無痛症状性 常見症状有上腹部堵悶、不適、噁心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染等。僅體檢時可疑心肌梗死圖形。
2.其他部位疼痛性 主要表現為異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。
3.完全無症状性 沒有任何自覺症状，僅心電圖發現可疑心肌梗死圖形，亦無心肌酶學改變，可被心電向量圖證實，多見於灶性或陳舊性心肌梗死。
凡遇到下列情況者需要及時作心電圖及心肌酶學的動態觀察，以便早期檢出無痛性心肌梗死。
1.凡40歲以上突然發生心力衰竭或在慢性心力衰竭基礎上突然加重而不能以其他原因解釋者
(1)中年以上：無明顯原因突然發生低血壓、休克者。
(4)突然心慌、心律失常伴噁心、嘔吐者。
(5)突然上腹痛、噁心、嘔吐伴大汗淋漓者。
(6)突然出現異位疼痛而無明顯原因者。
(7)在慢性支氣管炎感染的基礎上，突然胸悶、氣短、憋氣加重，與肺部體征不符合者。
(8)在高血壓、糖尿病的基礎上，突然胸悶、氣短、呼吸困難、大汗、血壓下降者。
2.診斷無痛型心肌梗死應注意以下幾點
(1)除描記12導聯心電圖外：應加描記V7～V9，V3R～V5R等導聯，必要時高一肋間或降低一肋間描記，或進行胸前標記。
(2)在特徵性病理性Q波等心電圖變化之前：應注意對應導聯的ST-T改變及急性損傷區傳導阻滯等改變。
(3)如即刻描記心電圖無改變時應及早檢測血清心肌酶的變化。
無痛性心肌梗死的診斷
無痛性心肌梗死的檢查化驗
1.血清心肌酶學增高 在急性心房心肌梗死時，可出現顯著增高的CK、 CK-MB、穀草轉氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變。
2.血沉增快。
1.在相應的心肌梗死的部位，可出現典型的病理性Q波、ST-T改變等，可進行定性、定位診斷。
2.放射性核素 利用缺血的心肌對放射性核素及其標記的化合物可選擇性攝取之特點，放射性核素心肌顯像可以發現梗死，確定梗死的範圍和程度，測定側支血流、心肌損傷和心室功能，並可估計預後。
3.超聲心動圖 通過測定心室容量、室壁運動和左心室射血分數等情況，有助於確立急性心肌梗死的梗死部位、梗死範圍及左、右室功能障礙程度，提供預後信息。二維超聲心動圖檢查在幾乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均顯示區域性室壁運動異常。
無痛性心肌梗死的鑒別診斷
當臨床上遇到40歲以上、既往有高血壓、糖尿病等病史，無明顯誘因突然發生心力衰竭、低血壓、休克、意識障礙、呼吸困難等症状時，應考慮到無痛性心肌梗死的可能性，及早動態觀察心電圖和心肌酶學改變，以便早期明確診斷。
無痛性心肌梗死的併發症
心肌梗死可出現心力衰竭、休克、乳頭肌功能失調或斷裂、心律失常、心臟破裂、心室室壁瘤、血栓形成與栓塞、梗死後症候群、梗死延展等併發症。
無痛性心肌梗死的預防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發生心梗的最主要因素，一般一年做一次預測性檢查，但對於已經發生過心梗的病人，為預防再次心梗的發生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預防血栓形成，除了積極治療原發疾病和調節生活方式外，很關鍵的是進行抗栓治療，比如長期服用阿司匹林。而對於已經發生過心梗的病人，則應在此基礎上加用波立維和克賽，進行強化抗栓治療，可以達到有效防止心梗再發的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或飢餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣並繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
無痛性心肌梗死的西醫治療
(一)治療
治療原則、程序和方法與一般心肌梗死大致相似，詳見有關章節。但老年患者機體各系統均有較大改變，治療上有很多的特殊性，臨床應注意以下問題：
1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合併慢性肺部疾患，吸氧顯得更為重要。但常規高流量吸氧，可使原有肺心病患者PO2升高、呼吸抑制，CO2進一步瀦留。通常採用鼻導管法持續低流量吸氧(1～2L/min)，必須確保吸氧鼻導管的通暢;對於呼吸頻率快，而張口呼吸者，鼻導管法給氧不能保證氧氣的有效吸入，此時可選用面罩法，氧濃度以40%為宜。合併腦血管意外者，常有呼吸功能障礙，單純自鼻導管或面罩吸氧常難以糾正嚴重的低氧血症，此時應考慮進行氣管內插管，用呼吸機輔助通氣。
2.鎮靜止痛藥的應用 對有呼吸功能障礙，意識不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合併腦血管意外患者，嗎啡、哌替啶(度冷丁)及強鎮靜劑(如巴比妥類藥物，氯丙嗪)等應禁用。因為這些藥物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、腦缺氧進一步加劇，甚至小劑量亦有誘發呼吸功能衰竭的可能。如病人極度恐懼、譫語、狂躁不安或出現精神症状，可在嚴密觀察監護下，給小劑量地西泮(安定)2.5～5mg肌內注射。常選水合氯醛10～15ml加生理鹽水20ml保留灌腸。一旦出現呼吸抑制，應立即給予呼吸興奮劑並進行輔助呼吸。
3.老年心肌梗死的治療 老年心肌梗死患者的特點是冠狀動脈病變的分支多，梗死範圍大，心力衰竭、心源性休克等併發症較多，且常有肺、腦、腎等多系統病變，病死率較高。因此在選擇溶栓治療、介入治療、抗凝治療及應用正性肌力藥物時均應慎重考慮。根據每個病人的具體情況慎重選用，以免出現不良反應。
由於無痛性心肌梗死中糖尿病患者較多，糖尿病病人發生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隱性糖尿病顯現出來，因此必須嚴密觀察，預防酮症酸中毒。此時應用胰島素非常必要，早期若難以區別非糖尿病病人由於交感神經興奮所致血糖升高和隱性糖尿病在心肌梗死後變成顯性，最好加大極化液內的胰島素用量並將10%葡萄糖液改為5%葡萄糖液。靜脈內應用胰島素的最大優點是可在短時間內根據血糖和尿糖調節單位時間內所用胰島素劑量。開始胰島素劑量的選擇主要根據極化液中的含糖量和尿糖量，爾後根據血糖進行調整，以血糖控制在8.0～10.0mmol/L為宜，避免發生低血糖。因低血糖可導致腎上腺素水平代償性增高，加重心肌缺氧，使心肌梗死病情惡化或誘發心律失常。在心肌梗死急性期過後，且病人無確切靜脈途徑給藥的指征，可將胰島素改為分次皮下注射，三餐前應查尿糖，並做好記錄，以利觀察尿糖水平與所用胰島素劑量的關係，根據血、尿糖水平調節胰島素用量。病程超過4～6周以後可改為精蛋白鋅胰島素皮下注射。兩類口服降糖藥均不宜應用，磺脲類藥物有正性肌力作用，並能增強浦氏纖維的自律性，導致心肌耗氧量增加，心肌梗死範圍擴大，誘發心律失常;雙胍類藥物在機體缺氧時，可引起乳酸中毒。
(二)預後
因無痛性心肌梗死多見於年齡較大、既往有高血壓、糖尿病和慢性心肌缺血史的病人，且發病時多無典型胸痛，僅表現為呼吸困難、胃腸道反應、意識障礙等。故其出現心律失常、心力衰竭、心源性休克等併發症及病死率明顯高於19～59歲組。因此認為年齡是決定急性心肌梗死患者預後的重要指標之一。
無痛性心肌梗死的護理
日常生活注意：
(1)應對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預防心肌病等。
(2)生活應有規律性，應注意勞逸結合，生活上應採取平淡、從容的態度，事業上應保持樂觀向上的態度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學繪畫、種花、養鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現疲勞惑，心肌病患者都應該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據自身病情、體質等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應盡量避免情緒激動，注意休息，設法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
無痛性心肌梗死吃什麼好？
1、急性期心肌梗死
心肌梗死發病後3天內，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病後1～3天，以流質飲食為主，可予少量菜水、去油的肉湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉等。凡脹氣、刺激的溶液不宜吃，如豆漿、牛奶、濃茶等。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般應低鹽飲食，尤其是合併有心力衰竭的患者。但由於急性心肌梗死發作後，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發休克。因此，必須根據病情適當予以調整。
2、緩解期心肌梗死
心肌梗死發病4天至4周內，隨著病情好轉，可逐步改為半流食，但仍應少食而多餐。膳食宜清淡、富有營養且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷，經常保持胃腸通暢，以預防大便過分用力。3-4周後，隨著病人逐漸恢復活動，飲食也可適當放鬆，但脂肪和膽固醇的攝人仍應控制。飽餐f尤其是進食多量脂肪)應當避免，因它可引起心肌梗死再次發作。但是，飲食也不應限制過分，以免造成營養不良和增加病人的精神負擔。
3、恢復期心肌梗死
心肌梗發病4周後，隨著病情穩定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素有利於病損部位的修復，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復期後，應防止複發，其膳食原則還應包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應限鈉。
4、心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發心肌梗死。特別是高脂飲食後，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易於聚集凝血，而誘發心肌梗死。此外，還應注意少食易產生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
5、心肌梗注意高發季節的飲食調配
深秋和冬季是心肌梗死的易發季節，除了保暖防寒外，還瘀功能和營養豐富的食物，尤以各種藥粥最為適宜。陳舊性心肌梗塞病人的飲食，可按一般冠心病患者的飲食安排。
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