急診醫學/多發創傷
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多發創傷是指在事故發生時，同一致傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴重損傷。這些創傷可以相互影響，生理紊亂較為嚴重。在診斷上，容易造成誤診或漏診。在治療時，則既要照顧不同臟器損傷的特性，又要注意全身情況，處理比較複雜，需要分清輕重緩急，處置合理有序，才能最大限度減少併發症，降低病死率。
多發創傷的治療步驟，一般分成現場的識別與急救；運送；急診室或醫療點的搶救與復甦；進一步檢查與準確診斷和建立最後治療方案。
一、多發創傷的診斷要點
（一）迅速判斷有無威脅生命的徵象 在急救現場進行。在徹底檢查前，醫務人員應先作快速、全面的粗略檢查，及時發現及優先處理可能存在的下述三種兇險情況：呼吸道梗阻、出血和休克。心跳呼吸停止者，應立即施行心臟按摩，人工呼吸，心內藥物注射，吸氧等措施。有神志昏迷者，應保持呼吸道的通暢，並觀察和記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化情況，為下一步確診時提供資料。在這一階段，快速檢查、診斷和緊急處理是穿插進行的。
（二）進一步診斷檢查在醫療點或醫院急診室進行。在病人窒息、休克和出血獲得初步控制後，進行進一步的必要診查，以使創傷的病人能獲得儘可能準確的診斷，以進行有效的最後治療。
1.病史採集詢問患者或護送人員、事故目擊者。首先了解受傷的機制，它可以幫助發現一些「隱蔽」部位的創傷。如腹部、脊柱和骨盆損傷。另外，一些特定事故常可發生特定的損傷，如高空墜落足部著地，可引起踝足部及遠位的膝關節、脊柱的單獨或聯合損傷。撞車的司機，常有頭部（撞在前窗玻璃上）、胸部（頂在方向盤上）和膝部（撞在車前部檔板上）的單獨或聯合損傷。膝部損傷又常常合併髖關節脫臼。行人受汽車撞後，可引起膝部、小腿和髖部骨折，是由小汽車車頭、車身的直接損傷；同時病人還可能有頭部和上肢的骨折，則為汽車撞翻摔出後墜落時的間接損傷。此外還要詢問受傷的現場環境，病人傷後有否短暫昏迷史；接受過何種藥物治療；病人過去有何特殊病史。
2.查體負責醫生應記住查體應該連續多次重複進行，以及時發現新出現的症状和體征。可按下表做順序檢查記錄，勿使遺漏。
一般情況：意識狀態、呼吸、脈搏、血壓、病人體位、顏色和氣味。
頭部：觸摸頭皮和頭顱骨（血腫、骨摩擦音），檢查耳、鼻有否出血及腦脊液流出，觸摸面部有否骨折征。
眼睛：眼球和瞳孔情況，有否結膜出血（多發創傷常有眼球的嚴重創傷），準確記下每一個眼球的視敏度，有問題者應在搶救病人同時儘快找眼科醫生會診及時處理，以防失明。
頸部：頸動靜脈情況，有否內外出血，有否活動發僵及脊突壓痛等預示頸椎損傷的現象。
胸部 ：皮膚有否出血點，開放傷口，呼吸運動情況，有否「矛盾」呼吸，觸摸肋胸廓緣左下肋肋骨骨折常伴有脾和腎臟損傷）。
腹部：有否腹脹或穿通傷，腹式呼吸是否存在，有否腹壁硬、壓痛及反跳痛。
四肢：有否外觀畸形、顏色、溫度和感覺異常情況。動脈搏動是否存在，關節活動度。
其他特殊檢查：如X線檢查、超聲檢查、腰穿和腹穿等檢查。必要時還可做血管造影檢查及腹腔鏡檢查。
X線檢查在多發創傷的診斷中有重要作用。攝一些必要的X線片是必須的，但攝片前要考慮下述兩點：首先病人全身情況是否允許，因頻繁翻動血容量不足的病人，可引起血壓下降；其次要估計一下照片的作用是否與制定目前急救計劃密切相關，如關係不密切或僅為除外某些損傷，應放在病人情況穩定後再考慮。重點應放在臨床上的仔細反覆檢查上，如顱骨攝片應在主管醫生檢查後，高度懷疑有顱骨開放、凹陷骨折或有引起大腦中動脈破裂出血的骨折時才進行。
(三)各主要器官系統損傷的診斷
1.顱腦損傷凡疑有顱腦損傷者，應重新仔細分析病史、受傷機制及傷後意識變化情況。傷後一直昏迷還是昏迷－清醒－昏迷，檢查瞳孔大小及其變化。兩側瞳孔對稱性縮小，常為中腦及延髓損傷；而出現一側性瞳孔散大（兩側瞳孔大小不等），則瞳孔散大同側可能有硬膜外或硬膜下出血，或有顳葉泡回小腦蒂切跡疝（嚴重創傷休克的病人雖然可有意識模糊甚至昏迷，但絕不致有瞳孔方面的變化，切勿混淆）。椎體束征的存在（失語、痙攣性癱、腱反射亢進、病理反射），說明有腦組織挫裂傷及顱內血腫；去大腦僵直，說明有腦幹損傷。
X線檢查可顯示顱骨骨折，骨折線經過顳部、頂部大腦中動脈溝者，可致大腦中動脈出血；枕部骨折可致硬膜下血腫；凹陷骨折或貫通傷可致顱內血腫。如同時作超聲檢查，可見腦中線波移向健側。必要時還可做腦血管造影。
2.胸部損傷常見有肋骨骨折和血氣胸，病人可有不同程度的呼吸困難、氣促、咳血、紫紺等。嚴重創傷可誘發成人呼吸窘迫症候群（ARDS），一般在傷後1－2天後出現。值得注意的是，長管狀骨骨折，未能及時有效固定時，可發生脂肪栓塞。而其中50％～70％的患者可進而發生ARDS。胸部X線片可發現是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血氣胸或肺不張存在，心臟縱隔有否移位。發生ARDS時可見兩肺有「雪花狀」陰影。橫膈破裂時可見腹部空腔臟器影入胸腔內。
3.腹部損傷穿通傷容易被發現，但多發創傷的病人大多數合併腹部非穿通傷。其他部位的創傷常常更容易吸引檢查醫生的注意力，因而造成漏診。所以應反覆仔細檢查病人的腹部情況。特別是足夠補液、補血後，血壓仍不回升者，應想到有腹腔內出血的可能。如發現有左（或右）下肋骨骨折存在時，應高度懷疑有脾臟、腎臟或肝臟的挫裂內出血。
腹部內傷的徵象有腹痛、觸痛和腹肌緊張。當有肝、脾等實質性臟器損傷，內出血較多時，可查到有移動性濁音，當發生空腔臟器（如胃腸、胰、膽）的損傷時，因消化液的滲漏，腹膜的刺激症状更明顯，可發生腹肌「板樣」強直，腹腔穿刺有助於明確診斷。
腹部X線平片可顯示膈下是否有游離氣體，腸內積液和積氣的情況。腹膜後臟器破裂時腰肌邊緣陰影消失，腸管外區域可有氣泡，必要時也可做腹腔鏡檢查，可較清楚地了解損傷部位和損傷類型。
4.骨關節損傷多發損傷病例常合併一處或幾處骨折，大多數病人合併有兩處以上的骨折，其中以上、下肢骨折最為多見，而下肢骨折機率又為上肢骨折的兩倍。此外，頭顱和脊柱的骨折也不少見，四肢骨折可見有肢體腫脹，外觀畸形和假關節活動，診斷並不困難。但是，一些骨折，如醫生思想上重視不夠或檢查不仔細，容易漏診。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏診則容易在搶救過程中造成脊髓繼發損傷或骶叢靜脈大出血，造成嚴重的後果。
臨床檢查高度可疑骨折者,應在病人情況允許時作X線檢查,可明確診斷。
二、多發創傷的處理
多發創傷病人的救治在受傷現場即開始（詳見院前急救章節）。現場急救的主要目的是去除正在威脅病人生命安全的因素，並使病人能耐受運送的「創傷」負擔。在這一階段容易犯的錯誤為不合理地使用止血帶，以致出血控制不滿意，甚至加重出血（一般現場急救用有效的加壓包紮止血即可）；病人骨折沒有得到固定或固定無效；或病人全身情況極差，運送前未作初步糾正而倉促運送醫院；均可加重病人的損害，並增加醫院急救處理的困難。
（一）多發損傷的全身處理到醫院急診室後緊急處理主要為抗休克、解除病人窒息和止血。
1.休克的處理補充有效的循環血量是成功的關鍵。如休克病人合併有肢體或內臟的嚴重創傷，仍在繼續出血，應在積極搶救休克的同時進行緊急手術。
2.窒息常常是多發創傷的一個嚴重的症状，應及早清除呼吸道的梗阻物，保持呼吸道通暢。必要時可做氣管切開。緊急時還可用呼吸機，同時作血氣分析，指導給氧。
(二)各器官系統損傷的處理原則急診處理後，對多發創傷，應根據創傷對生命安全威脅程度，依次進行處理。一般骨骼和肌肉的損傷都是放在靠後處理的。
1.胸部損傷、呼吸困難的處理 有「矛盾」呼吸者，可用厚棉墊壓在「浮動」的胸壁處，用膠布固定。亦可採用手巾鉗肋骨懸吊法或用呼吸機先行矯正。有氣胸者，應儘快採取穿刺、閉式引流，必要時開胸手術。
2.顱腦損傷的處理有顱腦損傷者，應注意防止腦水腫，可用50％葡萄糖靜脈滴入每日～4次，並可與20％甘露醇交替使用。限制輸液量成人每天不超過1500～2000ml。這和抗休克措施有矛盾，要兼顧兩者，靈活掌握。顱內血腫一旦診斷明確，應儘速鑽孔減壓。
3.腹部內臟損傷 有懷疑者，應儘早剖腹探查。如受傷2天以上，腹腔內感染趨局限化者，也可考慮非手術治療，使用抗生素和補充營養。
4.多發創傷中的骨科處理 多發創傷的病例90％以上合併有骨折，而且其中半數以上合併兩處以上骨折。骨折在多發創傷中所起的作用有下述主要三種。①骨折本身即為危及病人生命的主要因素。如骨盆骨折引起的大出血休克；②骨折的存在影響其他損傷的治療，使無法按照損傷的常規進行處理；③有些骨折要求迅速矯正全身情況後儘早進行手術治療，如開放骨折，經關節面的骨折或合併有神經血管損傷的骨折。
(1)骨折的固定：儘早固定四肢長骨骨折，可採用小夾板、前後石膏托或牽引支架固定。這樣可以減少局部疼痛刺激和繼發損傷。文獻報導早期有效固定骨折能大大減少多發創傷病人的成人呼吸困難症候群的發生。
(2)骨折的手術治療：一般骨折的手術處理需等到病人全身情況改善後進行，一般在傷後第2周較為合適。但對於骨折本身即為危及病人生命安全的主要因素者，應在儘快改善病人全身症状的同時，積極進行手術治療。如骨盆骨折合並骶叢靜脈大出血休克病例，如果大量輸血後休克仍不能控制者，應考慮儘快手術探查，用宮腔紗條壓迫止血，必要時需行髂內動脈結紮術。骨折合並有大血管損傷出血者,同樣需要儘快修補血管，才能控制出血休克。對於開放骨折，在全身情況允許下，爭取時間，儘早處理（詳見開放骨折章節）。有時骨科手術也可和其他部位損傷（顱腦、胸腹部）的手術在同一麻醉下（全麻）同台兩個手術組同時進行。
（葉啟彬 李世英 樂 銅）
參考文獻
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