急診醫學/開放性骨折
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凡骨折時，合併有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。
開放性骨折無論平時與戰時都是一種常見的損傷，在外科工作中具有重要意義。開放性骨折與閉合性骨折在治療原則上有很大的不同，預防感染是早期治療的主要目的。早期治療的正確與否對預後有極為密切的關係。這類損傷若早期處理不當，會給日後的治療帶來很多困難，甚而會造成肢體嚴重殘廢。因此必須重視和掌握開放性骨折的處理方法。
一、急救處理
做好開放骨折傷員的急救處理非常重要，是保證傷員安全，防止再損傷與再污染，為進一步治療創造條件的重要前提。
（一）整體觀念首先要有整體觀念，不能只顧骨折局部及軟組織傷口，而忽視身體其他部位可能合併發生的臟器損傷。因此應首先儘快地對傷員進行全面檢查，注意可能合併的顱腦、胸腹腔內臟及盆腔損傷。對神志不清的傷員，更應提高警惕，以免漏診誤診，優先處理致命傷，遇有休克要及時防治。
（二）止血如有傷口出血，應迅速判明出血性質，選擇有效的暫時止血方法。較常用的為加壓包紮。一般開放傷口可用無菌棉墊或干潔的布單局部加壓包紮，即可止血，又可防止傷口再被污染。如有大血管活動性出血時，可用止血帶止血。但必須嚴格按照要求正確使用，不然將給傷員帶來危害。上止血帶時一定要記錄時間，一般不可持續至1h以上，過1h者應每0.5～1h松解1－2min，同時在傷口加壓止血，以免肢體壞死。止血帶鬆緊要適中，不然靜脈血被止住了，而動脈血卻未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
（三）包紮傷口傷口用無菌敷料包紮。如現場無法獲得無菌敷料，亦可用干潔的布單包紮。如骨斷端外露，應在其原位用無菌敷料包紮，不應立即將其複位，以免被污染的骨端再污染深部組織，待清創後再將骨折端還納。急救處理時，傷口內不要塗放任何藥膏或藥粉，以免給觀察傷口和清創帶來困難，不應在清創前縫合傷口，以免增加感染的機會。
（四）臨時固定為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動增加周圍軟組織、血管、神經損傷以及誘發休克的發生，患肢需給予有效的臨時固定。一般可使用夾板等固定。固定範圍應超過骨折部位上、下各一個關節。原則上骨折未經固定不應隨意搬動傷員或移動傷肢，如必須搬動而當時又確無適當的外固定物，應利用軀幹或對側肢體固定。
（五）轉運經上述必要處理後，應及時轉運，轉運力求迅速、舒適、安全。轉運途中應繼續注意傷員全身情況，必要時可行靜脈輸注，並適當應用抗生素。
二、治療
（一）儘早徹底清創在傷員全身情況允許條件下，開放性骨折應爭取時間，儘早開始清創過程，不給污染創面的細菌在組織內有紮根繁殖的機會。延誤時間不僅增加傷員痛苦和失血量，而且還會增加傷口感染，繼而形成急性骨髓炎的機會。徹底細緻清創是防止傷口感染的關鍵。必須本著對傷員極端負責的態度，嚴格要求，認真對待。清創包括整個肢體的刷洗，傷口內用大量無菌等滲鹽水沖洗，皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織等。
關於清創的時間，越早越好，一般應在傷後6-8h內進行，個別情況下全身和局部沒有明顯感染，在有效抗生素的保護下，雖超過時限，仍可進行。清創術手術步驟如下。
1.刷洗及沖洗 適當麻醉下，以消毒紗布蓋好傷面，先用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周圍及手術部位的全部皮膚，並用生理鹽水或自來水沖洗。刷洗時不要讓肥皂水流入傷口內，刷洗時間以傷口污染輕重而定，但一般第1次應不少於5～10min。換一把乾淨刷子同樣刷洗5min，再沖洗乾淨。更換手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完畢，改用生理鹽水沖洗。
2.皮膚滅菌刷洗和沖洗完畢後，用無菌紗布將皮膚拭乾，用2.5％碘酊和70％灑精常規備皮。皮膚滅菌後常規鋪蓋無菌巾單。
3.清創及鑒別健康和壞死組織一般以不用止血帶為宜，遇有急性活動性出血時，先臨時設法止血或在氣囊止血帶控制下進行。但在放鬆止血帶後需再檢查一下是否遺留下無血運的組織。
清創時，由外而內，由淺及深，逐層將污染的異物、血塊和組織碎片一一清除，然後徹底切除一切失活壞死組織，並仔細止血。
必須徹底切除已壞死的皮膚，一直切至出血。但需注意，如皮膚大片撕脫時，其尖端部雖然切割時不出血，也不可切除，可將其做成中厚皮瓣，用以覆蓋創面。應注意過多的切除將影響傷口的閉合，特別是小腿部位；但也決不應單純為了便於傷口的閉合，而保留失活或將壞死的皮膚，以免由於皮膚壞死，導致傷口感染。切除已嚴重污染、擠壓破損的肌腱。徹底切除呈暗紫色，刺激不收縮和切割不出血的肌肉。如骨組織污染不嚴重，骨片未完全游離或已完全游離的較大骨片，均不應隨意摘除，以免造成骨缺損或骨不連接。
4.洗滌傷口經上述徹底清創並止血後，再次用生理鹽水沖洗創面，以清潔創面並衝去組織殘渣。也可用0.1％新潔爾滅溶液洗滌創面，如傷後時間較長或某些特殊類型的損傷，可用3％過氧化氫溶液洗滌傷口，以減少厭氧菌的感染。使用上述兩種溶液後，須再用生理鹽水反覆沖洗乾淨。
(二)開放性骨折的固定對開放性骨折究竟採用何種固定，應否使用內固定，意見尚不一致。我們認為，在早期徹底清創和合理使用抗生素的條件下，傷情和技術條件可能時，可以對骨折施行複位和給予牢固的內固定。內固定有其優點，可使骨端穩定在良好位置，得到可靠固定，便於軟組織和傷口，特別是有利於合併有神經血管損傷的處理，並可避免斷骨斷端不穩定再損傷軟組織，可減少軟組織的張力，為軟組織更好癒合創造了條件。內固定對多發骨折可給予足夠的控制。使用內固定可簡化固定，可早期離床活動鍛煉，便於功能恢復。
儘管內固定有上述優點，但不是無區別地使用。一般使用內固定的適應證是：①不穩定的骨折；②多發性骨折與多段骨折；③合併有重要血管神經損傷的骨折，需同時對血管神經進行修復者；④軟組織損傷嚴重或有缺損，需施行修復性手術者；⑤不用內固定難以處理者。
使用內固定時，應以方法簡便和固定牢靠為原則。髓內針與鋼板穩定骨折端的效果較好。內固定需用健康組織覆蓋，應同時消滅創面。根據內固定堅強程度，必要時術後應用適當的外固定支持。
下列情況一般不用內固定。①傷口污染與組織輾挫壓傷嚴重，無把握做較徹底的清創，傷口不易順利癒合者；②傷口已有感染表現者；③傷員全身情況嚴重，早期處理時不允許同時使用內固定，應推遲使用內固定時間。
近年，骨鋼針貫穿外固定裝置有較大進展。它可使骨延長，產生牽引作用；可骨端加壓，使骨折部達到早期固定；使附近關節保持活動或早期負重。開放性骨折是應用此種裝置的主要適應徵。特別是對開放骨折合並嚴重廣泛軟組織損傷的傷員，便於觀察傷口及更換敷料（圖71－1）。
圖71－1 骨鋼針貫穿外固定裝置
對一般開放性骨折，易於手法整復的穩定性骨折，無需內固定治療。經過清創後使開放骨折成為閉合性，而後按閉合性骨折處理。術後可應用骨牽引、皮膚牽引或石膏外固定。
(三)開放性骨折合並血管神經損傷的處理開放骨折，若合併重要血管損傷，即應緊急處理，按照受傷動脈情況及手術者經驗決定手術方式。進行血管縫合修補，對端吻合，自體靜脈移植或人工血管移植。進行血管吻合時，除應重視血管縫合技術外，對吻合前的血管清創、管腔沖洗、解除血管痙攣及血管床的修復等項工作不可忽視，否則將直接影響修復血管的效果。
開放性骨折合並神經繼裂的早期處理，應根據傷情及損傷性質而定。對周圍神經完全截斷，尤其由利器切斷者，如在傷後6h以內，在良好手術設備條件下，可行清創術和一期神經修補術。但在大多數病例，尤其戰傷、撕裂傷或爆炸傷、神經損傷嚴重或術者對神經手術經驗不足，則不宜作一期神經吻合，需在感染已經控制，傷口完全癒合後數周內行二期神經修補術。行清創術後，需將截開神經的對端，用不銹金屬縫線或有色細線連於一處，以備日後二期神經修補術時易於辨認。
(四)開放性骨折的創口閉合在徹底清創的基礎上，運用現代成形技術，爭取一期閉合傷口，使開放骨折變為閉合骨折，是治療開放骨折總的原則。開放傷口應爭取時間儘早閉合。一般在傷口後6或8h以內的傷口，行清創術後，可一期縫合。但閉合傷口的時限，不要絕對機械固定於8h以內。應根據創面污染程度和清創是否徹底而定。傷口污染不嚴重，清創徹底，在有經驗醫生指導下，可適當放寬閉合傷口的時限。根據傷口及創面情的不同，可採用不同的閉合創面的方法。
1.直接縫合是最簡單和最常用的方法，但必須是在無張力下縫合皮膚，切忌勉強縫合，以免造成皮膚壞死、骨端外露、繼發感染。
2.減張縫合用於創麵皮膚缺損，尤其是小腿部，不能直接縫合或縫合後張力很大的縱行傷口及深部組織裸露者，可沿創緣內側或外側做平行的減張切口，形成局部雙蒂皮瓣，將骨端覆蓋起來，切口處另行游離植皮閉合創面。
3.游離植皮用於皮膚部分缺損，但無骨骼、肌腱、神經和血管裸露之軟組織創面。上肢和大腿一般皆可做到。
4.遠鄰帶蒂皮瓣用於皮膚缺損較大，深部組織裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。
5.局部轉移皮瓣對一些非縱形缺損創面可根據創面具體情況設計相應的局部皮瓣以閉合傷口。
6.游離皮島 應用帶血管的游離皮島直接閉合創面。
(五)抗生素的應用合理使用有效抗生素對開放性骨折預防傷口感染有一定作用，但不應把防止傷口感染完全寄希望於大量使用抗生素，而應把主要力量放在傷口徹底清創、合理內固定及創面處理上。對抗生素應求合理使用，並應儘早使用。術前在長途轉運時或到醫院就診時即可開始應用。選用抗生素最好根據傷口細菌培養和藥物敏感試驗結果，在未有結果之前，可聯合使用控制球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，針對有耐藥性的金黃色葡萄球菌為目標，選用廣譜抗生素。對嚴重開放性骨折，開始即應儘可能給以足夠量的有效廣譜抗生素。自然也要防止大量濫用抗生素。
(六)輔助治療開放骨折手術治療後，應密切觀察患者全身及傷口情況，一旦發現傷口深部感染或骨髓炎時，應及時處理。我們的經驗，可以應用切開、病灶清除和閉合性持續沖洗吸引術治療。即在感染部原切口或必要時另做切口，進入感染灶，進行引流，清除傷口內異物及感染灶，內固定物保留不輕易取出，沖洗傷口，然後在傷口內放置沖洗管和吸引管各一根，從正常皮膚穿出，鋼絲縫合切口，術畢以大量生理鹽水持續沖洗負壓吸引（圖71－2）。同時全身應用敏感抗生素，加強支持療法，必要時間斷少量輸血。對此療法失敗或感染仍不能控制時，則切開充分引流換藥。
圖71－2 閉合性持續沖洗吸引術
閉合性持續沖洗吸引法、還可應用於重度開放性骨折，經徹底清創、內固定後一期閉合創口的傷員，有助於防止感染。促進傷口癒合。
對所有開放性骨折患者，應常規使用破傷風抗毒素1500u，預防注射（皮試陰性後）。對傷口污染嚴重，傷後時間較長就診者，或懷疑有氣性壞疽感染者，應在皮試後使用治療氣性壞疽的抗生素。
(李世英 葉啟彬 樂桐)
參考文獻
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