急診醫學/脊柱外傷
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脊柱的骨折和脫臼較常見，平常時期，其發病率佔全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰爭、地震時，其發病率更高，可達10.2％～14.8％。
脊柱是人體的中軸，四肢和頭顱均直接或間接附著其上，故身體任何部位的衝擊力或壓力，均可能傳導到脊柱，造成損傷。在診治多發損傷病人時，應記住這一點，以避免漏診。脊柱有四個生理弧度，在脊柱的後凸的轉換處，受力作用較大，是整個脊柱中最容易受外力傷害的部位。在椎體間共有23個堅韌而有彈性的椎間盤，脊柱受傷時，依據暴力方向不同，椎間盤可受壓力而疝入椎管內，壓迫脊髓，也可嵌入到下一個椎體的皮質、松質骨內，甚至引起椎體向四周迸裂，形成爆裂型骨折（bursting fracture）。在頸部，椎體小關節間隙近乎水平位，故易向前後或左右脫位，又容易在脫位後自然複位，所以在臨床上，常常可見到外傷性高位截癱的病例，其X線片顯示頸椎的解剖結構正常。在胸段，小關節間隙與水平面幾乎垂直，故極少脫位。在腰部，小關節突的排列是一內一外，即上關節突在外，下關節突在內，因此腰椎不易發生單純性脫位和交鎖，除非合併有一側的關節突骨折。第一頸椎寰椎，無椎體和棘突，寰椎的前部及背部均比較細，和側塊相連處尤為薄弱，故局部容易發生骨折。絕大多數的脊柱骨折和脫位均發生在脊柱活動範圍大與活動度小的變動處，此處也正是生理性前凸的後凸的轉換處，如頸1～2，頸5～6，胸11～12，腰1～2和腰4～5處的骨折脫臼最為常見，約佔脊柱骨折的90％以上，而胸腰段（胸11～腰1、2）的骨折，又約佔脊柱骨折的2／3～3／4。
二、脊柱外傷的病因
任何可引起脊柱過度屈曲、過度伸展、旋轉或側屈的暴力，都可造成脊柱損傷。在平常時期，多數脊柱骨折和脫位的患者，系由高空墜落，足或臀部著地，上半身的體重加衝力，使脊住過度屈曲；或高空墜落的重物，落在患者的頭部或肩背部，同樣可引起脊柱過度屈曲，而造成脊柱的骨折和脫位。一些異常情況，如車禍、塌方、地震、爆炸、跳水和體育技巧運動等也是脊柱損傷的常見原因。
三、脊柱骨折的分類及病理
傳統的分類是根據致傷的外力進行分型的，如屈曲型、伸展型、旋轉型和縱向壓力損傷等。這種傳統的分類方法並不理想，因為一種外力可以產生一種以上的脊柱損傷，而且老的分類法無助於治療方法選擇。加拿大Armstrong綜合他自已的經驗和西方一些作者的分類，提出按損傷形態分類，將脊柱骨折分成七型。每一型有其特有的損傷特點，並和特定的處理方法相聯繫。新的分類方法，使脊柱骨折的治療更加科學。現將每一型的特點分述如下。
（一）壓縮骨折 前屈或側屈暴力引起，最常見的為椎體前緣高度減少的前方楔伏骨折（圖73－1）。此外還有側方壓縮骨折，即椎體兩側高度不一樣。這些楔伏改變常伴有椎體終板的損傷及椎間盤的損傷，椎間盤可被壓進椎體內。但壓縮骨折的椎體後緣高度不變，有別於爆裂型骨折。
圖73－1 前方壓縮骨折
（二）旋轉損傷 X線檢查可見一個椎體在另一個椎體上旋轉（圖73－2）。有時可見椎間隙變窄，主要為纖維環及髓核損傷。下一個椎體的前緣上角，可被纖維環撕脫一小片，但椎體高度不變。少數僅有單純椎間隙變窄，無纖維環撕脫。
圖73－2 脊柱旋轉損傷
（三）爆裂型骨折 是由沿身體縱軸作用的暴力造成的骨折。椎間盤被壓入椎體終板，進入松質骨內致傷。椎體由中央「爆炸」樣裂開，將骨折片推向四方，有椎體後緣骨折，且有骨折片突入椎管內（圖73－3）。椎弓根之間的距離裂開、增寬。常合併後方椎板的縱行骨折，前方椎體裂開越大，椎板骨折就越明顯（圖73－4）。有時僅有椎板內板骨折，要CT掃描才能發現。爆裂型骨折又可分成五種：①同時有上、下終板損傷，伴有椎體後緣骨折片突入椎管，壓迫脊髓，產生神經系統症状；②椎體上半部骨折，椎體後方壓縮，有骨折片旋轉進入椎管內，此型最多見；③下方椎體終板損傷；④爆炸型合併有旋轉骨折，除有爆裂型骨折特徵外，還可見旋轉棘突偏歪一側；⑤爆炸型骨折合並側方壓縮骨折，骨折線斜行過椎體，椎弓根距離增寬，椎體兩側高度不一樣，常伴有多發橫突骨折，此型最不穩定。
圖73－3 爆裂型骨折
圖73－4 椎板縱行骨折
爆炸型骨折的主要特點為：椎弓根間距增寬，椎體後部壓縮，高度變小，及椎體橫徑增寬。幾乎所有爆裂型骨折都具有神經系統症状。
（四）剪力骨折 又稱切片狀骨折（slice fracture）。常為屈曲旋轉暴力引起，脊椎前、後方所有韌帶均撕裂，可伴有一側或兩側小關節、橫突及椎弓根的骨折，但椎體骨質破壞不明顯，椎體高度不變。但旋轉剪力可將下一個椎體上緣撕脫小片骨質，就像刀切下一薄片一樣（圖73－5）。由於所有結構幾乎完全橫斷，骨折高度不穩定，病人常常合併完全截癱。X線片可見「切片」狀骨折片和椎間隙增寬的特點。
（五）椎體後部骨折 又稱座帶骨折（seat belt fracture）。由Chance於1948年首先描述此骨折，故文獻又常稱Chance骨折，為一種屈曲拉伸骨折。典型的損傷機製為汽車座帶束於患者腰腹部，當高速行駛的汽車突然減速或撞車時，座帶支點以上的軀幹屈曲，前衝力還同時產生一個向前拉伸的力量（圖73－6）。將椎體由後方向前撕裂，骨折線橫過椎體、椎弓根和椎板，椎體後部的韌帶完全撕裂（圖73－7）。有時前縱韌帶亦可撕裂，常合併有神經系統的症状。
圖73－5 旋轉剪力作用
圖73－6 座帶骨折機制
圖73－7 座帶骨折的骨折線
（六）拉伸骨折 又分兩種，屈曲拉伸損傷（圖73－8），Chance骨折亦屬此型。過伸拉伸損傷，前縱韌帶撕裂，椎體上端略向椎管處移位（圖73－9），常為汽車從後方撞於腰部引起。
圖73－8 屈曲拉伸損傷
圖73－9 過伸拉伸損傷
（七）綜合性損傷 如楔狀骨折加椎體後部骨折；爆裂型加椎體後部損傷。
在分類時，需仔細測量椎體前後緣的高度，椎弓根之間的距離，椎體的橫徑及棘突間距，並和上、下各一個椎體的測量相比較，進行準確分類。再根據分類，選擇各自的合適的治療方法。
四、脊柱骨折的治療選擇
我國對脊柱骨折的治療有悠久的歷史，1749年出版的中國醫學巨著《醫宗金鑒》中，對於治療脊柱損傷的方法和器械的論述已較完善，也是國內外治療脊柱骨折的最早記錄。其中記述的「攀索疊磚」法，就已科學地採用自身重力牽引及脊柱後伸方法進行脊柱骨折的複位（圖73－10）。在過去10多年裡，在國外，脊柱骨折的治療發展很快，1775年脊柱CT掃描的發展更促進了治療的發展。國內目前還在普遍使用的老式脊突鋼板（Holdworth鋼板）由於不能滿意複位骨折，而且固定不牢固，術後病人常殘留腰痛，在北美已棄置不用，為比較先進的Harrington手術法、Lugue手術法、Galveston手術法及Steffee或Dick手術法等所取代。近幾年來，北京協和醫院和國內一些單位也已經逐漸開展應用上述新技術。
圖73－10 攀索疊磚法
（一）單純楔狀壓縮骨折的治療 輕型的壓縮骨折，可以採用保守治療方法。天津醫院骨科發掘我國古代醫學遺產，創建了「墊枕背伸肌鍛煉法」，是一種可行方法（圖73－11）。具體做法為病人仰臥硬板床上，腰部用塔形枕墊起，墊枕正對骨折部位，保持脊柱過伸位。先靜臥2～3天，待骨折處出血停止，疼痛減輕及腹氣脹反應消退後即開始如圖示方法，逐漸加強鍛煉。病人臥床3個月，天天堅持鍛煉，大部分病人可獲得良好的結果（圖73－12）。此法的缺點是需較長時間的臥床，且對一些比較嚴重的壓縮骨折，有時複位不夠滿意。我們經驗認為，對於椎體前方壓縮50％以上者，特別是青年患者，最好用兩根Harrington棍進行手術或Dick法複位固定。可以使骨折解剖複位，而且術後兩周即可帶石膏圍腰或支具下地活動。
圖73－11 墊枕背伸肌鍛煉法
圖73－12 墊枕背伸鍛煉獲良好結果
①骨折初時；②背伸鍛煉3個月後
（二）旋轉型脊柱骨折的治療 用Harrington棍法，不能矯正旋轉，最好用Luque棍或Dick法進行矯正與固定。兩根「L」型金屬棍，放在棘突基底兩側，用每一個椎板下穿過的Luque鋼絲固定到骨折部位上、下方各三個椎體椎板上，通過彎好弧度的Luque棍的槓桿作用和擰緊Luque鋼絲所產生的矯正力，可以矯正旋畸形，並牢固固定骨折。如不合併神經系統症状，1周後即可下地活動。
（三）爆裂型骨折的治療 如不合併嚴重的神經系統症状，損傷又在兩周以內者，可以用雙Harrington法，撐開矯正，或用Dick手術；可以獲得滿意的結果（圖73－13）。複位後需融合相鄰兩個椎間隙，因為CT常顯示在爆裂型骨折中，相鄰的上、下兩個椎間盤均有損傷，如不融合，日後取棍後會出現腰痛。使用本法時，如前縱韌帶完整，則很容易恢復椎體前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三種情況時，需行前路減壓術：①合併神經系統症状較重者；②就診較晚，已兩周以上者（常常10天以上就複位比較困難）；③脊柱CT掃描顯示已有較大的骨折片突出椎管內，使髓腔管變窄超過30％以上者，預示後縱韌帶已有明顯損傷，使用後路手術方法已無法使骨折片複位。Kostuik複習了日本和多倫多治療脊柱骨折的結果後證實，前路減壓術能使膀胱、肛門及肢體功能得到更好的恢復。
圖73－13 爆裂型骨折的治療 ①術前，骨折脫位；②術後，側位；③術後，正位
前路手術方法為病人取側臥位，腰椎骨折由腎切口進入，胸腰段骨折則經切除第10肋之胸腹聯合切口進入，結紮節段血管後，切開並向側方推開椎前胸膜壁層，從腰椎側方向椎體前方剝離骨膜，先掀起骨膜再進行骨折的處理，有助於防止血管損傷。然後切除骨折處的椎間盤，此時先找出椎間孔前緣，保護好神經和脊髓，再用咬骨鉗咬除病椎骨質（保留作植骨用），靠後部分可用電鑽磨（圖73－14之①②）。對於旋入椎管腔內的骨片，可用刮匙將骨片旋轉回原來的部位，減除脊髓的壓迫（圖73－14之③）。直至看到對側硬脊膜，然後進行植骨。取一段腓骨嵌入植骨，在一助手將脊柱由後向前推頂的同時，將腓骨卡入，恢復椎體前緣高度（圖73－14之④）。然後在植骨塊的兩側再植入一些松質骨。
圖73－14 前路手術治療旋轉型脊柱骨折
①剝離骨膜②咬除病椎骨質；③使骨片複位；④植骨
（四）椎體後部Chance骨折的治療 因後方韌帶完全撕裂，縫隙很大。此型骨折不能用Harrington撐開棍法治療，而要用Harrington加壓棍法。在骨折兩側上下方的兩個椎體上都放上Harrington加壓鉤，上鉤放在橫突上，下鉤放在椎板下緣或橫突上，然後穿入加壓螺紋棍，擰緊螺母進行加壓固定（圖73－15）。應特別指出的是，對於伴有後方椎間隙增寬並有撕脫骨折者，說明有椎間盤損傷，有時用Harrington加壓術複位後，反而出現神經系統的症状。這是由於加壓時，損傷的椎間盤突入椎管內壓迫脊髓所致。對於這樣的骨折，加壓複位前，應將受傷的椎間盤先行摘除。
圖73－15 椎體後部Chance骨折的治療
（五）切片狀骨折的治療 因為這種骨折伴有整個韌帶的完全撕裂，且常合併截癱，用Harrington撐開棍治療後方間隙反而會明顯增寬。應選用強度較好的Luque或Dick裝置為好，不僅能獲得滿意的複位（圖73－16①～③），而且固定牢固，術後即可隨意翻動病人，術後1－2即可讓病人起床坐輪椅活動，有利於截癱病人的康復與護理。
圖73－16 切片骨折的治療
（六）胸10以上的高位胸椎骨折截癱 由於病人腰部的肌肉完全麻痹，會發生麻痹性側彎和後凸畸形，用Harrington或Luque技術治療，均不能解決腰椎固定到骨盆上的問題，所以都不能維持病人坐姿。由於腰骶部過度屈伸活動，很容易引起斷棍、脫鉤或鋼絲的疲勞斷裂（圖73－17）。目前Galveston手術是解決這種骨折的最有效的方法。手術時作胸3～骶2正中切口，骨膜下剝離T3－4至S1－2、及髂後上嵴及髂骨外板，如Luque方法在T3－4至L5，每個椎板下穿過Luque鋼絲。然後將事先彎好生理性胸後凸與腰前凸的兩根金屬棍，用Luque鋼絲從胸3～4一直固定到髂骨坐骨切跡上方內外骨板之間。不僅牢固固定了骨折，而且能有效維持病人的坐姿（圖73－18①②）。
圖73－17 高位截癱的固定
圖73－18 Galveston手術
（葉啟彬 李世英 樂銅）
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