Harrington手術

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1.骨骼發育期間,脊柱側凸Cobb角大於40°,並繼續發展者須手術矯正;年齡小於12歲者僅作器械矯正手術,不作融合,隔6~12個月手術調正一次,直正可以融合時為止。

2.脊柱發育停止後,側凸繼續發展,或疼痛嚴重,或心、肺功能受影響者應手術矯正。

3.胸廓嚴重畸形,影響生活與外形,病人要求手術矯形者。  

目錄

內固定的選擇

1.胸段脊柱側凸首選Harrington手術。旋轉度大者,可選C-D手術,合併後凸或前凸畸形者,適用Luque手術,側凸畸形嚴重者應同時用Harrington和Luque手術。

2.胸腰段及腰段脊柱側凸畸形用Harrington手術或Luque手術;合併重度旋轉畸形者可選用Dwyer Zielke手術或C-D手術。

3.年齡大、側凸程度重、椎體楔形改變重和僵硬度大者(>80%)應先作前路椎體松解術和顱盆環牽引術,然後選用上述手術。

4.神經肌肉源性的側凸症,選擇長Luque棒鋼絲固定最佳。  

術前準備

1.常規攝立位和牽引位的正、側位X線片,測定Cobb角,旋轉度和僵硬度,作為手術方式的選擇依據。根據側凸範圍設計內固定和融合的範圍。有嚴重脊柱旋轉畸形者,應攝去旋轉位X線片,以便清晰顯示椎體的真實影象。

2.常規測定肺活量心電圖檢查,了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應在術前進行訓練,並作血氧測定,直至符合手術安全要求的程度。

3.作全面細緻的體格檢查,包括皮膚色素沉著神經系統體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側凸病人應作脊髓造影檢查,除外脊髓畸形。

4.對較嚴重的脊柱側凸,術前應盡量松解軟組織攣縮,可提前2~3周用枕頦帶配合骨盆帶(或滑動床)牽引,或用顱盆環支撐架牽引,以提高手術矯正效果。

5.提前1~2周訓練病人在術中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾

6.皮膚準備3日,範圍要充分。術前3日應用抗生素。備血1000~2000ml。手術當日留置導尿。並聯繫術中攝X線片。

7.術前常規攝全身背面、側面和彎腰相,測身高、胸廓後隆高度等,紀錄備作術後對比。

8.術前選擇相應的內固定物,包括Harrington棒,Luque棒及鋼絲或其他。  

麻醉

1.由於手術時間長、手術範圍廣,應採用全麻氣管內吸入、靜脈複合麻醉。

2.為避免術中過度矯正引起的脊髓牽拉損傷而發生截癱,在牽引告一段落時,應減少麻醉深度,恢復到無痛半清醒朦朧狀態,以喚醒病人讓其主動活動足趾,作為術中脊髓監護,稱為喚醒麻醉。也可在術中牽引過程中應用更為可靠的脊髓誘發電位監護。

3.手術切口長,時間長,出血較多,為減少出血,對腎功好的年輕病人,在術中出血多的階段可用控制性低血壓麻醉。  

手術步驟

1.體位 俯臥位,要求脊柱呈水平位,呼吸不受限制,手足活動無障礙以便於術中喚醒觀察。應用俯臥架,體位比較合適,但需注意勿壓腹部股動脈,雙上肢外展不得超過90°。

2.切口 後背正中切口,其長度應超越原發彎上、下極椎各兩個棘突。植骨一般取自凸側胸廓畸形區的肋骨或取自髂骨後方,需要時即在該區作相應的切口。

3.顯露 切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織,使之均勻浸潤,可以減少出血,節省手術時間,但血管較大的出血仍應及時電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶,廣泛骨膜下剝離椎板,胸椎到兩側橫突尖,腰椎達兩側關節突,用自動牽開器牽開,徹底清除椎板上殘留的軟組織。

4.定位 術中先在擬定的T12棘突上,用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作為標記,攝以此為中心的側位X線片,判定該棘突的真實序數。由此向上下計數即可明確原發彎的上下極椎。在電視X線機透視下判定更為簡易。

5.安放上位撐開鉤 上位撐開鉤應安放在上極椎上一椎板的下關節突的凹側。先用小骨刀橫行切除下關節突尖端約0.5cm,注意勿切越關節突內緣而進入椎管,再用骨膜剝離器插入後關節使之鬆動、分離,以持鉤鉗夾住上位鉤置入關節間隙,然後用送鉤器插進上位鉤孔以鎚擊入直至牢靠固定於關節突間關節內。

6.安放下位撐開鉤 下位撐開鉤安放在下極椎下一椎板的上緣的凹側。先切除該間隙凹側的黃韌帶,咬除兩端及外側部分椎板,使間隙擴大至0.5cm,與安放上位鉤同法安放下位撐開鉤,使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板。

7.裝置側凸撐開器 試驗上、下位撐開鉤固定牢靠後即可用夾鉤器夾住撐開鉤,如局部有棘突阻礙可以咬除部分,再用脊柱撐開器固定在夾鉤器上,順時鐘擰動轉進器即可延長鉤間距離而矯正側凸畸形。

8.安放壓縮棒、鉤 一般用全螺紋壓縮棒帶上、下各3個刃相向的壓縮鉤。安放前先選定掛鉤的脊椎,上鉤多放在上極椎以下3個脊椎的橫突上,T10以上橫突長而上翹,可掛刃向下的上鉤。3個刃向上的下鉤安放在下極椎以上3個椎板的下緣上。上鉤自橫突上沿插入肋骨橫突關節中,下鉤插入椎板下的硬膜外腔,椎板下緣須鑿一平面以便掛鉤⑴~⑸。安放壓縮棒前先將掛鉤處準備好,然後將帶鉤的壓縮棒按側凸形狀彎成相似弧度,調整各鉤的相對部位和螺帽的部位,放到掛鉤處,用壓縮鉤安裝器將鉤刃沿橫突上緣擊入橫突肋骨關節,擰螺帽暫時固定,由上而下安放。最後將下鉤插入預定位置,擰螺帽暫時固定下鉤。改良型壓縮鉤為上方開口,可以先上壓縮鉤,然後置入壓縮棒,將固定栓插入鉤孔,再以螺帽固定。但根據作者經驗,如用壓縮鉤安裝器,傳統壓縮棒、鉤的安放並不困難,而且價錢便宜。

9.矯正側凸畸形 在漸漸延長側凸撐開器的同時,收緊壓縮鉤,邊輔以手法矯正側凸,如發現凹側軟組織尤其是橫突間韌帶攣縮緊張,和棘突間韌帶影響矯正時,可予以切斷;如肌肉緊張可給肌肉鬆弛劑。上述撐開須間斷、緩慢完成,如過急會損傷脊髓。在牽引期間可鑿毛椎板準備植骨0,矯正過程中最好有體感誘發電位(SEP)監護,如無則應在適當時間喚醒患者,呼吸病人動手動足來判斷撐開的極限。如有活動障礙,應放鬆撐開觀察,直至足和足趾活動正常,但應盡量避免發生。

10.椎板融合 椎板融合範圍須包括上、下極椎以外的1個椎板。融合步驟見踝關節顯露途徑,但側凸融合的重點應將椎間關節的軟骨面切除並植骨融合,有多種方法可供選擇應用1。然後將融合範圍內的椎板鑿毛。為節省時間,可分二組同時作椎板準備和切取髂骨,將髂骨剪成細條狀鋪於椎板上。

11.安放撐開棒 選擇長短合適的撐開棒,留在上位鉤以內的棘齒應盡量減少,以免日後容易折斷。將棒根據後凸情況彎成合適弧度,先穿過上位鉤孔,然後穿入下位鉤孔2;用擴張鉗以棘齒為支點,慢慢擴開上位鉤矯正側凸至極限後,再放棘齒墊圈夾緊,防止退縮2。同時再調緊壓縮棒鉤,最後取除側凸撐開器和夾鉤器。如在喚醒後又牽引撐開,須再喚醒一次,觀察足的活動。

12.引流縫合 用1∶2000新潔爾滅溶液浸泡傷口及內固定物5分鐘,然後用生理鹽水徹底沖洗,置入引流管自切口旁戳小口引出作負壓引流,逐層縫合。  

術中注意事項

1.Harrington手術切口長,顯露廣,時間長,失血較多,故輸液輸血渠道必須保持通暢,並及時補充失血量;另一方面也須注意止血,避免出血。

2.Harrington棒固定和植骨融合的範圍對矯正畸形極為重要,必須包括原發彎外上、下各一個椎板。因此定位必須確定,不能失誤。電視X線機透視定位,或術中在胸12棘突上插針,攝X線片定位法比較可靠。

3.Harrington手術最常見的術中、術後併發症如下,應注意預防:

⑴斷棒:斷棒多發生在棘齒與棒體的交界處。上位撐開鉤以里的棘齒留得越長,越易發生折斷,因此,必須注意選用合適長度的棒。另外,對年齡大,僵硬度大,畸形嚴重者可用雙撐開棒或加Luque棒內固定比較安全。

⑵脫鉤:脫鉤我發生在上位撐開鉤。此鉤的裝置應注意:撐開鉤放置在關節突間,下關節突呈圓邊,應鑿除0.5cm並與矯正後脊柱縱軸呈垂直的平面,其寬度應相當於鉤的寬度;也可用鋼絲將鉤固定於鄰近棘突上有一定作用;如用椎板下鋼絲多節段固定Harrington棒則更為牢靠。

⑶關節突骨折:也多發於上位撐開鉤處的關節突。原因是撐開力量過大,超過骨質負荷;撐開鉤未進入關節突間關節,而進入關節突骨質內,破壞了骨的堅度;骨質疏鬆,尤其兒童的骨質較薄,容易折斷。以上原因應注意預防。

4.Harrington手術最危險的併發症是過度牽引以致脊髓牽拉損傷而發生截癱。矯正程度與年齡、側凸僵硬度和嚴重程度以及病程長短有密切關係。一般情況下,術前懸吊牽引下攝X線片測得側凸的矯正度數加15°是術中矯正的安全度數。超過此範圍時必須有SEP或喚醒活動手、足法來監護和控制,如發生改變或功能障礙應即放鬆到原來的牽引度數。術前應用顱盆環牽引,可在病人清醒狀態下緩慢牽引至極限,矯正率可提高而安全度增大。

5.Harrington手術失敗的另一原因是並發感染。對術前皮膚準備、全身準備,術中的無菌技術,器械的滅菌手術室的要求必須嚴格。

6.Harrington棒矯正畸形只是暫時的,真正能起到維持矯正的是可靠的脊柱椎板的融合。除椎板上有足夠量的植骨外,兩側關節突間關節的融合必須重視和實現。這也是減少斷棒、脫鉤併發症的必要條件。  

術後處理

1.術後移動病人應平抬、平放,或用上下一致的滾動法,避免屈曲、過伸、扭轉而影響內固定作用。

2.術後必須嚴密觀察下肢功能。有少數病人在術中喚醒時手足活動自如,但術後仍會發生障礙,一旦發現應即重新手術減少撐開程度,解除脊髓的牽張。

3.術後2~3日拔除負壓引流,2周後拆線,臥床3個月,然後在石膏背心或胸背支架的保護下鍛煉行走。最好用支架保護2年,5年後取出Harrington棒。

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