急診醫學/急性動脈栓塞
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動脈栓塞系指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側，阻塞動脈血流而導致肢體或內臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發病後肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當的治療至為重要。
一、病因
動脈栓塞的栓子可由血栓、動脈梗化斑塊或碎片、細菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導絲、導管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見。後者大多來自心血管系統，特別是左心。
血栓的來源有下列幾方面。
（一）心源性 它是血栓最常見的來源，據文獻報導佔86％～91％。上海中山醫院27例中心源性佔81.5％。協和醫院77例中則佔93％。心臟疾病中以風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房顫動和心肌梗死占多數，國內以風濕性心臟病最為常見。風濕病變累及二尖瓣造成狹窄或關閉不全者佔80％。在二尖瓣狹窄時，心房內血流滯緩，心房纖顫使之更為加劇，加上內膜的風濕病變，使血液中的血小板更易與心房壁粘附、聚集和形成血栓。在應用洋地黃或利尿劑時，使血液濃縮，血粘稠度增高，纖維蛋白濃度升高，促使血栓形成。在心肌梗死時，相應部位心內膜上形成附壁血栓，後者脫落形成栓子。有時動脈栓塞可成為心肌梗死的首要表現。心房顫動可促使栓子脫落；房顫轉為竇性心律時，也可促使栓子脫落。隨著動脈硬化發病率的增高，由缺血性心臟病造成動脈栓塞的比便日趨增高。此外，亞急性細菌性心內膜炎也可成為動脈栓塞的病因。
（二）血管源性 比較少見。動脈瘤、動脈硬化、動脈壁炎症或創傷時，血管壁上可有血栓形成，血栓或動脈硬化斑塊脫落形成栓子。1968年Maurizi屍檢106例，發現4％病例的皮膚肌肉血管內存在動脈粥樣硬化栓子。當右心房壓力超過左心房時靜脈系統血栓可經未閉的卵圓孔到達體循環成為動脈內「反常栓塞」，即所謂paradoxicalembolism，但較罕見。
（三）醫源性 隨著心臟、大血管手術的不斷開展，醫源性栓塞也成為動脈栓塞的重要原因之一。Cooley對2097例心臟瓣膜手術病人作了隨訪，在存活6年的1550例中，動脈栓塞發病率達15.5％。二尖瓣置換術較主動瓣置換術的動脈栓塞率高，分別為17％和11.5％。此外動脈手術，如主動肪瘤切除和人工血管移植術，以及動脈造影和插管術等也能引起動脈栓塞。
（四）原因不明 一般認為有4％～5％病人經仔細檢查仍不能發現血栓的來源。協和醫院的77例中佔6.5％。
二、病理解剖和病理生理
（一）栓塞動脈的變化 動脈分叉部管腔突然狹窄，加上解剖上由鞍狀構成。因此栓子幾乎總是停留在動脈分叉和分支開口處。在周圍動脈栓塞中，下肢明顯比上肢多。Thompson（1970）報導股總動脈發病率最高，其次是髂總、腹主動脈和膕動脈。在上肢動脈的發病順序是肱動脈、腋動脈和鎖骨下動脈。北京協和醫院收治的77例85次及北京安貞醫院收治的60例67次動脈栓塞的發病率與上述報導基本一致（表74－1）。顯然，病變多發生在下肢，上肢（尤其是右上肢）較少，則與血流動力學和解剖關係密切相關。另據估計，約有20％的栓塞發生在腦動脈中。
表74－1 動脈栓塞的分布
| 栓塞部位 | 協和醫院30年 | 安貞醫院4年 |
| 次數 （%） | 次數 （%） | |
| 肌總動脈 | 28 32.9 | 2029.9 |
| 髂總動脈 | 1922.4 | 811.9 |
| 腹主動脈 | 1821.2 | 1623.9 |
| 腸系膜上動脈 | 78.2 | 2 3 |
| 膕動脈 | 55.9 | 1319.4 |
| 肱動脈 | 33.5 | -- |
| 腋動脈 | 22.4 | 34.5 |
| 鎖骨下動脈 | 11.2 | 2 3 |
| 橈動脈 | 11.2 | 11.5 |
| 趾動脈 | 11.2 | 11.5 |
| 脛動脈 | -- | 11.5 |
| 共計 | 85 100 | 67 100 |
栓塞發生後，動脈腔阻塞，局部搏動消失，管腔常擴大。阻塞遠端動脈及其側支發生痙攣。栓塞近、遠端可繼發性血栓形成，尤其是後者。
動脈栓塞和痙攣刺激動脈壁，通過交感神經血管舒縮中樞，反射地引起遠端血管及鄰近側支動脈強烈收縮，更加重肢體缺血。痙攣程序愈劇，缺血愈嚴重。
繼發性血栓形成後，動脈本身滋養血管也可發生痙攣，造成動脈壁血供障礙，血管內皮細胞受到損害，內彈力層可增厚、斷裂，內膜下層水腫，內膜退行性變，血小板、纖維蛋白粘附於動脈內膜上，使繼發性血栓形成得以伸展。這是栓塞部位遠端的動脈更易繼發性血栓形成的主要原因，這種血栓常向微小動脈伸展，因而，較難徹底摘除，摘除時也易損傷內膜造成再度血栓形成，這是動脈栓子摘除後主要用抗凝療法的原因之一。栓塞近端動脈繼發性血栓則由於血流滯緩，正常的軸流發生紊亂，血液中有形成分沉積和血液發生凝固所致。這種血栓與動脈內膜粘連常較松，較易摘出。繼發性血栓常在栓塞發生後8-12h，伴行靜脈也可繼發血栓形成，發生時，肢體血流循環障礙更為加重，常致壞疽。
(二)受累肢體的變化 由組織缺血缺氧所致。周圍神經對缺氧最敏感，其次是肌肉組織。因而疼痛和麻木為肢體動脈栓塞後的最早表現，至感覺消失時，組織很可能已發生壞死。肌肉壞死時釋出磷酸肌酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）和溶菌酶（lysozyme）等物質，可加劇組織壞死。厭氧代謝引起組織酸中毒和細胞鈉泵障礙，使細胞外鉀濃度升高（圖74－1）。一般在組織缺血後4-8h就可以出現壞死，但可因栓塞部位受累動脈痙攣程度、形成繼發血栓的範圍、側支循環多寡和原有肢體缺血程度而異。
圖74－1 動脈栓塞遠端電解質變化
(三)心血管系統和全身的影響
多數病人有心血管系統疾病，動脈栓塞後更加重心血管功能紊亂。重者造成血壓下降甚至休克和心跳驟停。此外，肢體壞疽、繼發感染、毒素吸收和劇烈的疼痛，均對全身造成不良影響。
三、臨床表現
動脈栓塞的肢體常具有特徵性的所謂「5P」征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、無脈（pulselessness）、蒼白（pallor）和運動障礙（paralysls）。
（一）疼痛 大多數病人的主要症状是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。疼痛部位開始在栓塞處，以後漸向遠處伸延。隨栓子移動，疼痛部位可以轉移，如腹主動脈騎跨栓塞開始常有劇烈腹痛，然後很快轉為雙下肢痛，而腹痛消失。患肢活動時疼痛常加劇。疼痛後來主要原因是組織缺血缺氧，而栓塞部的疼痛則與局部血管壓力驟增和血管突然擴張有關。此種疼痛遠較組織缺血引起的疼痛為輕，常不構成主訴。
（二）麻木、運動障礙 患肢遠端呈襪套型感覺喪失區，由周圍神經缺血所引起。其近端有感覺減退區，感覺減退平面低於栓塞部位。再近端可有感覺過敏區。患肢還可以有針刺樣感覺。肌力減弱，甚至麻痹，可出現不同程度的足和腕下垂。足下垂顯然與腓總神經缺血有關。當主觀感覺消失和麻痹時常提示已經或將出現肌肉壞死。在少數病人，發病後首先出現的症状就是患肢麻木。
（三）蒼白、厥冷 由於組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。
（四）動脈搏消失或減弱 栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下後動脈搏動消失或減弱。有時由於血流的衝擊，使動脈搏動傳導到栓塞遠端的動脈，股總動脈完全栓塞時，有時在股淺動脈近側仍可觸到搏動就是這個道理。偶爾，因栓塞不完全，仍有部分血流通過動脈，遠端可觸及微弱的動脈搏動。栓塞近端動脈可出現彈跳狀強搏動或稱為水沖脈，但當動脈痙攣嚴重或形成繼發血栓時，栓塞近端搏動也可減弱。
四、診斷
凡有器質性心臟病、動脈粥樣硬化，尤其是有心房纖顫或有動脈栓塞史的病人，如突然出現肢體疼痛伴急性動脈缺血表現和相應動脈搏動消失，也即具有「5P」征者，急性動脈栓塞的診斷基本成立。皮溫降低的平面要比栓塞平面低一掌寬（如膕動脈栓塞）至一個關節（如股動脈栓塞），而膚色改變、感覺、運動障礙的平面常較栓塞部位低一至兩個關節平面。臨床上通常也較易判斷栓塞的部位，如有雙下肢劇烈疼痛和無脈病人，如腹主動脈遠側（相當於臍部）不能觸到搏動，則腹主動脈騎跨栓塞的可能很大。一側下肢劇痛，同側骼股動脈搏動不可觸及時常為同側髂動脈栓塞。當髂動脈搏動良好而無股動脈搏動時則為股動脈栓塞。當股動脈搏動好而肢端無動脈搏動時則為膕動脈及其分支的栓塞。上肢可依此類推。都卜勒（Doppler）血流儀可以判斷栓塞的確切部位，因為在阻塞近側可聞及較正常的血流音，而在其遠側血流音或訊號立即消失或明顯減弱。新近經驗表明由都卜勒血流儀確定的栓塞部位與手術所見相符。Υ照相也可用於栓塞定位。但上述方法不能明確栓塞遠端動脈是否通暢、側支循環狀況和有否繼發性血栓及其範圍以及靜脈迴流情況。而選擇性肢體動脈造影和連續攝片法的應用可充分了解上述情況，有條件和必須時可採用。當CPK和LDH明顯升高時，提示可能已發生肌肉壞死。此外應通過仔細詢問病史和全面的體格檢查以明確動脈栓塞的病因。90％的病人有器質性心臟病和心律失常，少數病人由不同部位的動脈瘤引起栓塞或在心臟換瓣術後發生。所以對栓塞病患者應仔細了解心血管系統情況，同時給予相應治療，以降低手術死亡率。
五、鑒別診斷
診斷時需與下列疾病相鑒別。
（一）動脈血栓形成 原有動脈病變的基礎，如動脈梗化、動脈瘤、動脈外傷或做了動脈縫合、吻合、移植或造影術，然後繼發血栓形成。它有下列特點：①有相應病史，如慢性缺血的症状，如肢體麻木、發涼和腓腸或股髖部間歇性跛行等；②肢體原有慢性缺血的體征，如毛髮脫落，趾（指）甲增厚變形，股肉萎縮等；③X線平片可能顯示血管壁鈣化或骨質稀疏；④常有其他部位動脈硬化的徵象；⑤發病過程較栓塞為緩。一般當診斷有困難時應行動脈造影，因繼發血栓形成病例，常不能以動脈取栓法使之治癒，而常需行血管旁路移植術。在動脈硬化基礎上再發生栓塞時，病情更為複雜，處理時應從難準備。
（二）急性髂股靜脈血栓形成 即股青腫，有時可與動脈栓塞相混淆。急性髂股靜脈血栓形成時，動脈痙攣，血流滯緩，使患肢蒼白或發紫、發涼、肢端脈弱。但缺血現象多在12h後改善：動脈搏動恢復，皮溫升高。再者，患肢腫脹，沿深靜脈行徑可有觸痛，淺靜脈充盈等，顯然與動脈栓塞不同。但病情不斷加劇者也可致患肢壞疽。
（三）其他
1.膕動脈受壓症候群（poplitealentrapment syndrome）有慢性病史，多發生在年輕時（20～40歲）。
2.麥角中毒 可表現為急性動脈缺血，有服藥史，以硝普鈉治療有效。
3.休克和低心血輸出量 病人肢端可發紫、發涼，當周身病變改善後病情自然好轉。
4.動脈外壓性病變 如急劇增大的腋動脈假性動脈瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。
5.創傷與手術 涉及患肢的創傷和手術等因素引起的動脈痙攣等。
六、治療
周圍動脈栓塞後，治療的早晚與肢體的存活有密切關係。Shumacker（1957年）分析腹主、髂股和膕動脈栓塞後，下肢救肢率為75％～82.5％，其中發病12h以內治療的，救肢率為81％，6h以內治療者，則可高達95％，而14～24h及24～48h的兩組中僅67％。1979年前，上海中山醫院報告9例，肢體獲存活者除一例栓塞已一個月外，余都是在栓塞後5h以內治療的；而栓塞已數天或數周后才治療的，均作了截肢。北京協和醫院1981年至1984年治療的29例33次動脈栓塞中，成功30次。截肢3例分別在發病1、10和、14天後手術，前者栓塞動脈有嚴重的動脈硬化性狹窄。
因此，一旦診斷明確應立即治療。動脈栓塞常伴有心血管疾病，動脈栓塞後又加重對心血管系統的擾亂，重者可並發心力衰竭，故治療原則是既要解除肢體急性缺血，又要兼治心血管疾病。但首先要考慮治療嚴重心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常和或休克等以挽救生命，同時積極治療動脈栓塞。
近年來由於取栓導管的廣泛應用和手術技術的改進，明顯地簡化了手術方法，而且手術大多可在局麻下進行。使手術禁忌證縮小到最低限度。手術禁忌證包括①趾或指動脈以及顱內動脈的微栓塞；②病情重危失卻手術意義者；③肢體已壞疽，即使取栓也不能使其復生者；④無手術條件者。
（一）非手術法
1.肢體局部處理 患肢安置在心臟平面以下的位置，一般下垂15°左右，以利於動脈血液流入肢體。室溫保持在27℃左右。局部冷敷可加重血管收縮，減少血供，屬於禁忌。但也不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺氧。
2.抗凝和溶栓治療 動脈栓塞後應用肝素和香豆素類衍化物等抗凝劑，可防止栓塞的遠近端動脈內血栓延伸、心房附壁血栓的再生或發展和深靜脈繼發血栓的形成。在急性期應用全身肝素化3～5天，隨後改用香豆素類衍生物維持3～6個月。溶栓劑（鏈激酶或尿激酶等）僅能溶解新鮮血栓，一般對發病3天以內的血栓效果最好。7天以上的效果較差。給藥途徑最好直接穿刺或插導管於栓塞近端的動脈腔內注入溶栓劑，也可經靜脈滴注給藥。抗凝與溶栓不可同時給予，兩者的療效常不能預斷，療效顯然較正規取栓術為差。
3.解除血管痙攣的治療 在動脈栓塞急性期可選用下述治療：①0.1％普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，有緩解血管痙攣作用；②血管擴張藥，如罌粟鹼30～60mg或妥拉蘇林25～50mg，可直接注入栓塞近端的動脈腔內，也可肌肉注射或靜脈滴注，或以利血平2～4mg直接注入栓塞近側動脈內，可每4～6h用藥1次；③交感神經阻滯或硬脊膜外阻滯可解除動脈痙攣，促進側支循環的建立，但上述措施常難達到顯效目的。
4.其他 高壓氧艙可增加血氧飽和度，對改善肢體缺血有一定幫助。
(二)手術治療－栓子和血栓摘除術 1911年Lahey首先施行栓子摘除獲成功。1963年Fogarty倡用球囊導管雙栓。此外，有用改良的Donnia輸尿管取石籃等方法進行取栓。
1.適應證 在掌握適應證時，如下因素需加以考慮。
(1)栓塞部位：如栓塞在前臂或小腿主要供應動脈之一（如尺或橈動脈；脛前或脛後或腓動脈），由於側支循環豐富，一般不會引起肢體壞疽，如無明顯症状可考慮不作手術取栓。但當手術、器械條件具備時，仍應取栓，以達完全恢復患肢功能的目的。位於大、中動脈的栓塞，應手術取栓。
(2)栓塞的時間：栓子摘除術的療效與手術時間的早晚有密切關係，手術時間愈早愈好。一般在發病4～6h以內肌肉缺血而尚未壞死手術效果最佳。發病後6～8h，繼發性血栓常未形成，手術療效也最好。Thompson（1970）報導24h內手術者，截肢率4.4％，24～48h手術者，截肢率可高達36％。手術取栓的療效隨著時間後延長而下降。栓塞超過7天後，由於栓子和血栓常已在動脈內機化，與動脈內膜有粘連，有時手術不易成功，即使栓子摘除後，內膜有所損傷，術後仍可再發血栓形成。但栓塞時間也不是絕對因素，當發病2天後，如無或僅有散在的小範圍皮膚壞死時，提示栓塞遠側的側支循環尚較好。作者近來治療發病後9、14和29天的病人3例，術中雖然困難，但仍將栓子和繼發血栓完全摘除，肢體血運獲完全恢復，壞疽皮膚於術後3月獲痂下癒合，神經麻痹也獲恢復。因此，只要肢體側支循環較好，即使發病時間已長，也不要輕易放棄手術。
（3）能否降低截肢平面：雖小腿或足已壞死，每當栓塞在腹主、髂或股動脈時，有時即或行大腿截肢，殘端也不能癒合，此時如在近側動脈取栓的同時或之後即截肢，不僅可促進殘端的癒合，尚可降低截肢平面。
2.禁忌證 ①肢體肌肉已壞疽，栓子摘除也不能挽救肢體；②病人因全身疾病處於瀕死狀態；③肢體或臟器內的微小動脈栓塞。
3.術前準備 檢查血、尿常規，出血凝血時間（用三管法）以及凝血酶原時間和活動度後，立即經靜脈給肝素抗凝，以預防繼發血栓的形成和（或）蔓延。伴有心臟疾病者，需先盡量糾正其功能，待心肌梗死、心力衰竭和休克等病情好轉或較穩定後，爭取儘早手術。術前應請內科、麻醉科醫師會診。
4.麻醉 當用取栓導管取栓時，原則上均可採用局麻。但估計手術困難或有可能行血管旁路移植時，可考慮用連續硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。但術前已肝素化者，行硬外麻時要注意形成硬膜外血腫問題或避免用此法。
5.傳統手術方法 切口按動脈栓塞的部位而定。腹主動脈栓塞作腹部正中切口；骼動脈栓塞作同側下腹腹膜外切口；股動脈作股上縱形切口；肱或膕動脈可分別作肘或膕窩的「S」形切口；鎖骨下動脈作鎖骨上平行切口；腋動脈作鎖骨下平行切口或腋窩切口。經相應切口分離栓塞動脈，操作應輕柔，以免在分離過程中因栓子碎裂脫落而發生遠位栓塞。在阻斷栓子部位近端兩側後，在其遠側血管內注入少量肝素，以防血栓形成。在靠栓子部切開動脈，用手指從栓塞近側動脈輕輕擠壓出栓子（用器械鉗取時栓子易碎），然後開放遠側血管阻斷鉗，以吸引器或導管吸出繼發血栓，或自遠側沿動脈方向向近側按壓肢體，以擠出繼發血栓。再向遠側動脈內注入肝素鹽水（10μ／ml）。如估計血栓未取盡，再切開肢體遠側動脈（如脛後、足背動脈）以肝素鹽水逆行沖洗，以衝出殘留血栓。向近側動脈腔內注入肝素鹽水，夾住動脈切口遠側，開放切口近側鉗，以衝出殘留血塊。然後鉗夾近側動脈，縫合切口。再先放近側鉗，後放遠側鉗。遠側動脈搏動恢復是取栓成功的標誌。
6.取栓導管取栓法
(1)取栓導管的製作和原理：以小兒心導管或其他較硬高分子化合物導管取40～80cm長，在前端開側孔後，以乳膠薄膜包繞或套以1～1.5cm長汽門芯管，以5-0絲線將其纏扎在導管上，通過調節纏扎平面，可制在不同大小的球囊。纏扎必須結實可靠，以免使用時脫落。導管尾端通過注射針頭接注射器。待導管頭端插入動脈穿過血栓後，注入適量肝素鹽水，充起球囊。在維持一定壓力情況下，緩緩拉出導管時，栓子和血栓便可同時被摘除（圖74－2）。
圖74－2 導管取栓法原理
取栓前需先試球囊充起的大小和所需注入的肝素鹽水量，插入導管前應在球囊上塗以少量無菌潤滑劑，並略抽吸連接著的注射器，以使球囊緊貼導管。此導管即或在術前也可臨時製作。但有條件時可用現成的Fogarty取栓導管，此管有F2－F7大小六種型號，球囊溶液量0.05～2.5ml，充起後球囊直徑4～14mm。導管配有合適的內芯，以便插入取栓管時有助於克服阻力（74－3）。取栓方法同前，但使用較前者方便且損傷小。
圖74－3 配有內芯的導管
（2）上肢動脈取栓法：無論栓塞發生在鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈或尺動脈均取肘窩部縱S形切口（圖74－4）。在肱二頭肌內側作切口，分離肱動脈時要避免損傷貴要靜脈、肘正中靜脈和正中神經，顯露橈、尺動脈起始部時需先切斷肱二頭肌腱膜。待肱、橈、尺動脈均游離畢和以塑料帶繞過後，經靜脈給肝素（0.8～1mg／kg）。阻斷血運，在肱動脈前壁作縱（或橫）切口。如栓塞在其近側，則以F4取栓導管向近側動脈插入至遇到並通過阻力時，注入肝素鹽水0.75ml以充起球囊，逐漸牽出導管，栓子、血栓多可較易被摘出。反覆操作數次至近側動脈有活躍的搏動性噴血為度。拉出導管時，如遇阻力不應強拉,而應吸出部分肝素鹽水，使球囊略縮小後再緩緩拉出，以免球囊破裂、脫落或導管折斷。然後以F3取栓導管分別插入橈和尺動脈約20cm，以同法取出繼發性血栓，並以沖洗導管向遠位動脈內注入肝素鹽水20～40ml。取出的栓子或血栓遠端鈍圓或鼠尾狀或明顯的逆行血流為取栓成功的標誌。以6-0無創血管線縫合動脈切口，如病變在橈或尺動脈，只需經肱動脈向遠側動脈取栓即可。偶爾經肱動脈取栓子不能完全將栓子、血栓清除，則可在腕部取橈或尺動脈切口進行取栓。
圖74－4 上肢動脈取栓於肘窩部作縱S形切口
(3)下肢動脈取栓法：無論是髂、股、膕或脛、腓動脈栓塞，或下肢高位動脈栓塞伴遠位動脈血栓形成，均採用上股部縱切口（圖74－5）。避免損傷大隱靜脈。切開筋膜，在縫匠肌內側顯露股總、股淺和股深動脈，分別以膠皮帶繞過，此時應特別注意勿傷及內側的股靜脈和外側的股神經。肝素化後，阻斷上述三動脈，在股總動脈前壁作縱（或橫）切口。以F5導管向近側插入30cm，使其前端進入腹主動脈，然後嚮導管內注入肝素鹽水1.5ml以充起球囊，逐漸牽出導管，栓子、血栓常易被摘出。經一次或反覆操作，可完全取出栓子、血栓，獲近側動脈搏動性噴血。然後以F3導管插入股深動脈，如上法取栓，至獲逆行血流時，經用於沖洗的導管注入約20ml肝素鹽水。最後以F4導管向股淺動脈遠側進行取栓，病變範圍廣時，常需分次逐漸向遠側動脈取栓，最後使導管插至踝部附近動脈。後者常為脛後動脈。若需插入其他分支時，常需同時再插入另一導管進行取栓，至獲較佳逆行回血為度。當時遠側動脈的通暢性有疑問時可行術中動脈造影，經沖洗導管快速向遠側動脈推入76％泛影葡胺20ml，注射將畢時攝片一張。如見膝下分支仍有阻塞，或取栓導管只能抵達膕窩時，可在膝下內側作縱切口，顯露膕動脈及其分支（圖74－6），以便分別自阻塞動脈取栓。僅在少數情況下，需顯露足背動脈或脛後動脈進行取栓（圖74－7）。後兩者均用F3以至F2取栓導管。但一般說來，當動脈本身無明顯病變時，僅做股部切口多可成功。當需做遠側輔助切口時常需考慮患肢動脈有動脈硬化或其他病變，或栓塞時間已較長，單純取栓術常不易成功，而應做血管移植或血栓內膜切除的準備，或提示預後不良。
圖74－5 下肢動脈取栓於股部作縱形切口
圖74－6 膝下內側切口顯露膕動脈及其分支
圖74－7 由足背動脈取栓
(4)腹主動脈騎跨栓塞取栓術：同時作雙股部切口。顯露雙股動脈系統。周身肝素化後首先經右股動脈切口取栓。此時，為防止取栓時引起栓子脫落進入左下肢動脈而應同時阻斷左股動脈（圖74－8）。自右股總動脈前壁切開，以F5或F6導管向近側插入約30cm，使其頭端在克服一定阻力後進入腹主動脈，向球囊內注入1.5～2ml肝素鹽水後後徐徐向外撤管，栓子、血栓常隨之被摘出。必要時可反覆操作數次，直至獲近側動脈搏動性噴血時將其阻斷。按同法在左側取栓（圖74－9），成功後阻斷左側動脈，並檢查右側以明確仍有搏動性噴血，如此時發現右側股動脈近側仍有搏動性噴血後，再按下肢動脈取栓法行股、膕動脈及其分支取栓術。最後縫合雙股動脈切口。
圖74－8 腹主動脈騎跨栓塞自右股總動脈取栓
圖74－9 腹主動脈騎跨栓塞自左股總動脈取栓
作者以自制的球囊導管或Fogarty取栓導管在局麻下經雙股動脈切口取栓20餘例，均獲成功（圖74－10），提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功，而需採取腹部切口顯露腹主動脈、雙髂動脈進行直接取栓的可能性。
圖74－10 經雙股動脈切口取出的栓子
無論動脈栓塞發生在何處，術中發現伴行靜脈內有血栓形成時，即提示病變已較晚期，手術成功的希望較小。此時應先行靜脈取栓術，如不成功，應考慮是否截肢；如能成功，取栓後向遠心側靜脈內注入肝素鹽水，阻斷靜脈血流。但不縫合靜脈切口。然後行動脈取栓術，成功後，在開放靜脈切口遠心側阻斷鉗的同時，經插入遠側動脈內的沖洗導管，以大量肝素鹽水沖洗，使之自靜脈切口溢出，以利於排出微小血栓和積存的代謝產物。最後先後縫合動脈和靜脈切口。
(5)球囊導管取栓術的優點：用此法取栓，上肢可常規取肘部切口，下肢動脈栓塞可常規取股部切口進行手術，顯然簡化了操作。而且可在局麻下手術，明顯提高了手術的安全性。即或是腹主動脈騎跨栓塞或髂總動脈栓塞也不必經腹或腹膜外途徑，顯然還減少術中失血，縮短手術時間，減少手術對病人的損傷和手術併發症。因而即或在某此高危病人，若必要，也可就地進行手術。術前、術中和術後均宜採用抗凝治療，以防繼發血栓形成。此法對橈、尺動脈和脛、腓動脈及其分支栓塞也可進行取栓。
(6)球囊導管取栓術的缺點：①球囊導管取栓法可引起下列併發症：可損傷動脈內膜甚至穿破動脈，但動作輕巧，不施過分牽引，隨時調整囊內壓力，不至於引起動脈破裂。②可引起動脈繼發血栓形成，尤其是在動脈硬化病例，當部分動脈內膜被摘出時，內膜遠側斷面常被血流翻轉而引起血管狹窄、阻塞或血栓形成。因而取栓時球囊不宜過大。用力不應過猛。③由於取栓時，均由導管穿過栓子、血栓後才被牽引而摘出（圖74－11）。因而不能用粗或相對粗的導管（與動脈管徑比較）。否則不僅取不出栓子，反而其推向遠側動脈。一旦發生此種情況，必須用小號取栓管或加遠側切口取栓。④操作時注意導管折斷或球囊脫落問題。
圖74－11 導管穿過栓子，取出的血栓
7.取栓術後處理
(1)全身處理：由於多數病人伴有器質性心臟病，常並發心力衰竭，有時甚至在心肌梗死時發病，因此與有關科室醫師協作處理病人周身情況至為重要。對發病時間較長的大或較大動脈栓塞的病例，恢復循環後，大量缺氧代謝產物會很快迴流至循環，常致重度酸中毒、高血鉀、低血壓，以至休克、腎功能衰竭、ARDS和心臟驟停，酷似由肢體擠壓症候群引起的結果。因而術後需監護心、肺、腎功能，密切觀察動脈血氣、電解質、肝腎功能和尿量。酌情給予緩衝液（如碳酸氫鈉或乳酸鈉）、利尿劑、強心劑或抗心律失常劑。此外嚴重肢體缺血病例術後可發生肌球蛋白尿，應使尿液鹼化以防腎衰。死亡病例常發生在術後3天內，因而這3天內的嚴密觀察和積極治療尤其重要。
當病人發生急性動脈栓塞後，心房內常殘存附壁血栓，因而取栓術後仍易發生再栓塞。協和醫院77例急性動脈栓塞中，術後2年內發生再栓塞者26例（33.8％）。在經屍檢的3例中均發現有心房附壁血栓。因而術後必須注意病因治療。有心房纖顫者，術後應及早爭取做心律轉復，以防心房附壁血栓再形成或擴展。有瓣膜病者，應爭取行換瓣術同時完全摘除心房附壁血栓（圖74－12）。
圖74－12 心房附壁血栓圖
有冠心病者，如有手術指征時應行主動脈－冠狀動脈架橋術，以改善心肌血供，防止附壁血栓形成。如無法解決涉及房顫的病因問題，則需終生抗凝。
(2)局部處理：觀察疼痛緩解、動脈供血和靜脈迴流情況、患肢皮溫、靜脈充盈時間、毛細血管充盈情況和患肢周徑。必要時以Doppler儀監聽動脈血流音，測節段性動脈收縮壓。觀察患肢運動、感覺功能。
遠側動脈搏動恢復為手術成功的標誌，但也常因伴有動脈痙攣而使血液循環恢復延緩。術後膚色和溫度恢復常較早，而動脈搏動則有時需在數小時以至1～2天後才恢復。當患肢原有動脈病變時，肢端脈搏便不能恢復，而轉為「暖足」為度。
當術後症状不緩解、體征不改進，或緩解後復又加劇時，分別提示取栓不成功，或發生再栓塞或繼發血栓形成，應考慮再次探查，力求找到失敗原因，否則即或再度手術仍不易成功。當患肢近側動脈先有水沖脈，然後發生阻塞時常提示患肢小動脈病變未解除，再次取栓後，應以大量肝素鹽水灌入遠側動脈，並同時切開和檢查其迴流靜脈，爭取使微小血栓得以排除。
術後患肢明顯腫脹可屬缺血後反應，或由於迴流靜脈血栓形成，更易發生於間隙症候群，尤其是脛前間隙症候群，表現為小腿前外側驟然疼痛、腫脹、明顯觸痛、膚色呈紫紅，為脛前間隙狹窄，壓迫脛前神經和血管所致。應立即做筋膜切開減壓術。在嚴重病例小腿諸間隙均被壓迫，可切除腓骨中段1／3，此法同時使小腿諸間隙均獲減壓，可達到根治性筋膜減壓的目的。
8.其他治療方法
(1)取栓術加內膜切除術：當動脈栓塞發生在粥樣化的動脈部位時，單作取栓術常難以充分恢復局部血流循環，此時需同時將增厚的動脈內膜切除。此術只適用於病變較局限時，尤其適用於股深動脈起始部的動脈硬化性狹窄。行股深動脈開口部內膜切除時，即或股淺動脈已經阻塞，仍常能達到保留肢體的目的。因為即或是動脈硬化較晚期的病人，股深動脈遠側常仍然無恙。如股深動脈起始部內膜切除術後發現局部狹窄時，可用自體靜脈或人工血管行補片移植術，此術稱股深動脈成形術。但對於病變廣泛的動脈內膜病變，如股淺動脈病變，即使血栓內膜切除術獲得成功後，仍難免因繼發性血栓形成而失敗。
(2)血管架橋移植術：經上述處理仍不能解決動脈阻塞時，只要病變遠端有通暢動脈，便可行腹主動脈－股動脈、或腋－股、或股－股動脈血管移植，解決髂動脈阻塞，以髂－股、或股－膕、或股－脛或腓或足背動脈血管移植解決股、膕、脛動脈阻塞。膝關節以上者，可用人工血管，過膝者應採用自體靜脈移植為宜。
(3)頸或腰交感神經節切除：有助於解除上、下肢動脈痙攣，因而能促進肢體側支循環的建立，可起到緩解症状作用。
(4)截肢術和取栓加截肢術：當病人來院時肢體已經壞疽，需預防繼發感染。待壞疽與健康組織間的界限明確後行截肢或截趾術。但當病人已有濕性壞疽，或雖尚無壞疽平面形成但肢體缺血已導致周身情況惡化而威脅生命時也應立即截肢。有時即使已為病人做了較高位截肢，但因殘端仍然缺血而不能癒合。根據作者的經驗，手術時若先行動脈取栓術，使血流恢復，緊接著行截肢術有兩個優點：①常可有效地降低截肢平面；②有助於增加殘端血供，因而促進殘端的癒合，如股深動脈取栓成功，常可為患側大腿提供充分或賴以生存的血供。
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