小兒腸套疊

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腸套疊(intussusception)是指近端腸段及其腸系膜套入遠端腸腔,導致腸梗阻的一種嬰幼兒常見急腹症。腸套疊是小兒腸梗阻的常見病因,多發生於2歲以下的醫院兒童。最多見的為迴腸末端套入結腸。在我國發病率較高,占嬰兒腸梗阻的首位。

目錄

小兒腸套疊的病因

一、發病原因:

病因至今尚未完全明了。

1、飲食改變和輔食刺激:

嬰幼兒期為腸蠕動節律處於較大變化時期,易發生腸蠕動紊亂,且外界引起腸套疊的因素較多,如增添輔食或食物性質、環境、氣溫的改變,腸管本身疾病腸炎等誘發腸蠕動紊亂而引起腸套疊。

2、局部解剖因素:

嬰幼兒回盲部較遊動,回盲瓣呈唇樣凸入盲腸,當迴腸蠕動發生異常時,即可牽拉腸壁形成套疊。

3、病毒感染或其他原因:

引起回盲部集合淋巴結腫大因素:小兒腺病毒或輪狀病毒感染後,可引起末端迴腸集合淋巴結增生,局部腸壁增厚,甚至形成腫物向腸腔突起構成套疊起點,加之腸道受病毒感染或其他原因刺激,蠕動增強,導致發病。

4、免疫反應不平衡因素:

原發性腸套疊多發生於1歲以內,是機體免疫功能不完善時期,腸壁局部免疫功能易破壞,蠕動紊亂而誘發腸套疊。繼發性腸套疊多因腸壁或腸腔內器質性病變,如腸息肉腫瘤、腸壁血腫梅克爾憩室腸囊腫翻入腸腔,牽帶腸壁作為起點而引起腸套疊,發病率約佔2%~5%。

二、發病機制:

腸套疊分為原發性和繼發性兩種。

1、原發性腸套疊:

90%的腸套疊屬於原發性,套入腸段及周圍組織無顯著器質性病變。腸套疊可有一個起始點,隨著腸蠕動,其近端的腸管套入遠端的腸腔中。幾乎每個病人術中均可發現位於套入腸段頭部的腸壁淋巴結腫大

腸套疊一般好發於上呼吸道感染胃腸炎後,50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關,這也解釋了Peyer集合淋巴結腫大的原因,而腫大的Peyer集合淋巴結凸入腸腔可能正是激發腸套疊的誘因。

2、繼發性腸套疊:

腸套疊起始點有明確病理異常的佔2%~12%,包括:美克憩室闌尾息肉、腫瘤、過敏性紫癜導致的黏膜出血非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重複畸形等,其中美克爾憩室最為常見。患兒發病年齡越大,存在繼發性腸套疊的可能越大。

腸套疊一般是近端腸管套入遠端腸管,若遠端套入近端(稱逆行性腸套疊)較罕見。絕大多數是單發性腸套疊,偶見多發性腸套疊同時發生者。

腸套疊的外管部分稱為鞘部,進到裡面的部分稱為套入部,共3層腸壁。有時整個腸套疊部分再套入遠端腸管內則成為復套共5層腸壁。

小兒腸套疊的症状

一、臨床表現

多見於肥胖健壯的2歲以內嬰幼兒,為突然發病。

腸套疊臨床表現往往有以下四個早期信號:

1、 腹痛

腸套疊可致腹部絞痛,表現為原先安靜的患兒突然出現明顯煩躁不適,可有全身強直。雙腿向腹部屈曲,表情痛苦,症状突發突止;無法表達的小嬰兒則出現陣發性哭吵,發作間隙表現正常或安靜入睡。

2、 嘔吐

孩子腹痛發作後,不久就會出現嘔吐。嘔吐開始為不消化食物如乳汁、乳塊或食物殘渣,接著可能有草綠色的膽汁,嘔吐後可有全身扭動,屏氣表現,嚴重時甚至吐出有糞臭的液體。

3、 便血

腸套疊初期,結腸蠕動增加,腸腔內壓升高,患兒排出少量正常糞便,後期糞便中出現血跡,隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便

4、 腹部腫塊

一般見於疾病的初期,當腹痛緩解、腹肌鬆弛時,家長可以在孩子的右上腹部摸到像臘腸或香蕉一樣的腫塊。腫塊略有彈性,表面光滑,稍稍可以活動,這是診斷孩子腸套疊最有價值的體征

二、相關檢查:

可行血常規B超、X光胸片檢查等。

三、診斷:

嬰幼兒腸套疊有典型症状者一般診斷不困難。臨床上有陣發性腹痛血便及腫物三者存在即可確診。

小兒腸套疊的診斷

小兒腸套疊的檢查化驗

可行以下檢查以明確診斷:

一、血液檢查:

外周血可有血象白細胞增高,也可正常;重症休克脫水者可有水、電解質紊亂代謝性酸中毒等。

二、大便潛血試驗

呈現陽性結果。

三、胸部平片:

半數以上病例,腹部平片有可疑表現,如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結腸充氣減少、出現腸梗阻時的液氣平面

但以上均為非特異性表現。

四、鋇或氣灌腸檢查:

1、檢查結果:

X線透視下,可見鋇柱或氣體在結腸的套入部受阻,出現杯狀影。可作為明確診斷的標準。若患兒有典型的疼痛發作,排果醬樣大便,應直接採用空氣或液體灌腸複位。

2、注意事項:

晚期病例如小兒已有嚴重中毒脫水、高熱或休克,腹脹並有腹膜刺激症状時,只宜作低壓定量鋇或氣灌腸檢查,注意結腸是否空癟,特別是乙狀結腸

五、開服探查:

小腸有多數張力性氣液面而結腸空癟時,即可按絞窄性腸梗阻診斷而進行開腹探查。

六、B超

疑患兒腸套疊,可行B超檢查協助診斷。

腸套疊複位後,B超圖像可見較小的「麵包圈」樣環狀回聲,這是由於迴腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒有電離輻射,診斷較精確,但主要用於那些臨床表現不甚典型的腸套疊患兒。

小兒腸套疊的鑒別診斷

一、非典型病例須與細菌性痢疾過敏性紫癜(過敏性紫癜因腸痙攣血腫也可誘發腸套疊)、腸囊腫以及腸內外腫瘤引起出血腸梗阻相鑒別。

1、細菌性痢疾:

細菌性痢疾簡稱菌痢。是志賀菌屬(痢疾桿菌)引起的腸道傳染病

臨床表現主要有發冷發熱腹痛腹瀉里急後重、排粘液膿血樣大便

中毒型菌痢起病急驟、突然高熱、反覆驚厥嗜睡昏迷、迅速發生循環衰竭呼吸衰竭,而腸道症状輕或缺如,病情兇險。 菌痢常年散發,夏秋多見,是我國的常見病多發病

2、過敏性紫癜:

過敏性紫癜又稱亨-舒症候群(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一種較常見的微血管變態反應出血性疾病。病因有感染、食物過敏藥物過敏花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等,但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見,男性較女性多見,起病前1~3周往往有上呼吸道感染史。

3、腸囊腫:

腸囊腫多發於成人,見於兒童和嬰兒,0%~90%為女性患者.臨床表現缺乏特異性,床上常因誤診而採取不當的治療措施。獻報導最常見的是直腸局部的壓迫症状,有便秘,直腸充盈感,便時疼痛,便形狀改變等;可有尿道壓迫症状,尿痛難產坐骨神經痛等。

4、腸梗阻:

腸梗阻(intestinal obstruction,ileus)指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹症,可因多種因素引起。起病初,梗阻腸段先有解剖和功能性改變,繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙壞死繼發感染,最後可致毒血症休克、死亡。當然,如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展,以致治癒。

二、慢性腸套疊則須與蛔蟲腸梗阻及結腸腫瘤相鑒別。

1、蛔蟲腸梗阻:

蛔蟲外科病中以蛔蟲腸梗阻(intestinal obstruction due to ascariasis)最常見,多因口服不足量驅蟲藥(特別是山道年)及機體內環境的改變如發熱、腹瀉等引起蛔蟲聚集成團而阻塞腸腔造成梗阻。阻塞部位以迴腸末端最多見但可發生於小腸的任何部分。

2、結腸腫瘤:

胃腸道中常見的惡性腫瘤發病率僅次於胃和食管癌,是大腸癌的最常見部分。 根據臨床觀察,發現一部分腸癌,發生於直腸息肉血吸蟲病的基礎上;腸的慢性炎症,有的能誘發癌變;高脂高蛋白飲食引起膽酸分泌增加,後者被腸內厭氧菌分解為不飽和的多環烴,也可致癌。

小兒腸套疊的併發症

可並發脫水,甚至休克腹膜炎徵象,兒童可並發於腫瘤息肉梅克爾憩室蛔蟲症等。

梗阻時間過長的患兒可能出現脫水及菌血症,導致心動過速發熱,偶見低血容量性或感染性休克

一、腹膜炎:

1、簡介:

細菌感染化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎,原於腹腔的臟器感染壞死穿孔外傷等。

2、臨床表現

腹痛腹部壓痛腹肌緊張,以及噁心嘔吐發燒白血球升高,嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應,如未能及時治療可死於中毒性休克

3、併發症

部分病人可並發盆腔膿腫腸間膿腫、和膈下膿腫髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。

4、預防:

為此積極的預防腹膜炎的發生,發生後早期確診和清除病灶,是十分重要的。由於外科學的進步,中國現腹膜炎的死亡率已大為降低。

二、小兒梅克爾憩室

1、簡介:

梅克爾憩室(Meckel diverticulum)又稱迴腸遠端憩室,是常見消化道畸形。當發生炎症、壞死穿孔、腸梗阻出血等併發症時,引起外科急腹症而就診。

2、臨床診斷

陣發性哭鬧或腹痛,伴惡性、嘔吐,甚者發熱、腹痛後排便、排氣減少或停止排便、排氣,伴有腸套疊者,可出現果醬樣血便腹部觸及臘腸型腫塊,伴臍周壓疼。如果伴有腸扭轉或絞窄腸梗阻者,病情急劇惡化,有明顯水腫電解質紊亂,重者出現休克及腹膜炎。

小兒腸套疊的預防和治療方法

一、預防:

1、定期體檢:以達到早期發現、早期診斷、早期治療。

2、做好隨訪:防止病情惡化。

3、增強體質,提高自身免疫力:注意勞逸結合,多參加體育鍛煉,多進食富含維生素的新鮮蔬果。

二、治療前:

應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。

小兒腸套疊的中醫治療

暫無有效的中醫療法和中藥的相關資料。

小兒腸套疊的西醫治療

一、期待療法

少數腸套疊有自發複位的可能。可先觀察一段時間,再作其他處理。

二、空氣、鋇劑灌腸

1、適應症

全身情況良好,可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸。空氣或液體(鋇劑)灌腸既是診斷也是複位方法。

2、禁忌症

膜炎、腸穿孔敗血症、可疑腸壞死等。症状持續時間越長,灌腸複位的可能性就越小,危險性就越大。

3、優勢:

較之鋇劑灌腸,空氣灌腸具有快速安全、操作更簡單、併發症更少、射線照射時間更短等優點。因能夠準確獲知灌腸壓力大小,故有更高成功率。目前國內已普遍採用空氣灌腸複位法,複位成功率為75%~94%。

若首次複位不成功,可在麻醉下再行試灌。

複位成功後,一般需口服炭片,觀察其排出情況,並告之家長,無論是灌腸還是手術,複位成功後均有複發可能。

4、併發症:

穿孔是空氣灌腸最危險的併發症。

一旦發生,應立即在劍突與臍連線中點處插入一粗針頭,減張排氣,並行急診手術。

三、手術治療:

1、適應症:

果患兒已有休克腹膜炎症状,或灌腸複位失敗,需行剖腹探查。

2、術前準備

應予胃腸減壓靜脈輸液和預防性抗生素應用等。

3、術中:

須探查是否存在誘發腸套的器質性病變。

4、優勢:

首次發病者比較,無手術治療史的複發腸套疊,灌腸複位成功率幾乎完全相同甚至略高。複發病人通常就診較早,症状較輕,僅表現為不適和煩躁。手術複位或行腸切除者較少複發。

5、注意事項:

腸套疊複發率為2%~20%,其中約1/3發生於首次發病當天,大多數則在6個月內複發。複發者往往沒有固定套入部,同一病人可複發多次。

複發腸套疊應考慮存在腸道病變可能。胸腹部手術術後均有繼發腸套疊可能。患兒術後出現腸梗阻表現時,往往首先使人想到絞窄性腸梗阻,因此很少在再次探查術前明確腸套疊診斷。

大多術後腸套疊發生於術後1個月內,平均10天左右。造影檢查有助於診斷,可表現為小腸梗阻。術後腸套疊多為回回型,需手術複位,但無需腸切除。

小兒腸套疊的護理

預後:

一般預後良好。

嬰幼兒原發性回結型腸套疊如能早期診斷,早期應用灌腸複位均可治癒。

如病程超過1~2天尤其是已有嚴重脫水中毒休克症状,多需手術複位或腸切除,其病死率顯著提高,達2%~5%。

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