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全身麻醉(簡稱全麻)是麻醉藥中樞神經系統的抑制,呈現可逆的知覺和神志消失狀態,也可有反射抑制和肌肉松 馳。臨床上常用吸入麻醉靜脈麻醉和複合麻醉

一、吸入麻醉

麻醉藥經呼吸道吸入進入血循環,作用於中樞神經系統而產生麻醉作用者,稱為吸入麻醉。常用的吸入麻醉藥乙醚氟烷安氟醚異氟醚氧化亞氮等。

(一)乙醚 為無色極易揮發具刺激性臭味的液體。結構式為C2H5O C2H5。沸點34.60C,易燃、易爆。為光、熱、空氣所分解而成乙醛和過氧化醚。乙醚吸入後不經體內代謝,80~90%經肺排出。

乙醚麻醉的特點:乙醚麻醉性能很強,其最低肺泡有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC-指對人或動物的皮膚給予疼痛刺激時,在一個大氣壓力下50%的人或動物不發生體動反應時肺泡氣內吸入麻醉藥的濃度)為1.92vo1%,有良好的鎮痛和肌松作用。淺麻醉時有興奮交感作用,深麻醉時則呈抑制。乙醚毒性小,安全範圍大,麻醉分期較典型,麻醉深度有明顯可靠的體征而易於控制。乙醚血/氣分配係數大而致誘導及蘇醒期長,能刺激呼吸道粘液分泌,易發生噁心嘔吐,對代謝有一定影響,使血糖增高和發生不同程度的酸中毒,對肝腎功能有輕度抑制。

適應範圍:乙醚麻醉適用於各種手術,在使用其它輔助藥的基礎上,進行乙醚淺麻醉,則是臨床常用的一種複合麻醉。但不適用於麻醉誘導。呼吸道急性感染糖尿病顱內壓增高,肝腎功能嚴重損害者均屬禁忌。乙醚的使用已日趨減少或被淘汰。

乙醚麻醉的分期

第一期(鎮痛期):從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行手術。

第二期(興奮期):從神志消失至呼吸轉為規律。因皮質下中樞釋放,病人呈現掙扎、屏氣、嘔吐咳嗽吞咽等興奮現象,對外界反應增強,不宜進行任何操作。

第三期(手術麻醉期):從呼吸規律至呼吸麻痹為止。又分為4級,一般手術常維持在第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作,為了獲得滿意的肌肉鬆馳,可暫時加深至第3級。

第1級:從規律的自主呼吸至眼球運動停止。大腦皮層完全抑制,間腦開始抑制。

第2級:從眼球運動停止至肋間肌開始麻痹。間腦完全抑制,中腦脊髓自下而上開始抑制。

第3級:從肋間肌開始麻痹至完全麻痹。橋腦開始抑制,脊髓進一步抑制。

第4級:從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。橋腦、脊髓完全抑制,延髓開始抑制。

第四期(延髓麻痹期):從隔肌麻痹開始至呼吸、心跳停止。

麻醉分期受多種因素影響,主要觀察項目為呼吸、血壓脈搏及肌張力。乙醚分期亦可作為其它吸入全麻分期的參考。

(二)氟烷 為一碳氫鹵族化合物化學名稱三氟氯溴乙烷,結構式為CF3CH BrC1,沸點50.20C,為無色透明液體,帶有蘋果香味,與不同濃度的氧混合,不燃燒,不爆炸,血/氣分配係數為2.30。

氟烷麻醉效能較強,MAC為0.77vol%。麻醉誘導迅速,通常吸入1%濃度的氟烷,半分鐘內即可使病人神志消失,麻醉恢復快而舒適。有效而安全的濃度為0.5~2%。對呼吸道無刺激性,不增加呼吸道分泌物,可松馳支氣管平滑肌。淺麻醉時即有抑制呼吸,但能維持正常通氣量。麻醉加深時呼吸抑制 更明顯,應行扶助呼吸。氟烷有明顯的擴張血管作用,且能直接抑制心肌和阻滯交感神經節 ,麻醉稍深,呈現血壓下降和心動過緩,故可用作控制性降壓以減少手術的出血。氟烷能使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強,若和腎上腺素同用會造成心律失常。氟烷有強力子官松馳作用,能增加產後出血。對肝臟有毒性,可間接或直接導致肝細胞 壞死,可能由於代謝產物三氟乙酸的毒性作用或是通過免疫抑制所致。

除小兒外,氟烷很少用作開放點滴吸入,多用緊閉或半緊閉法,使用控制氟烷濃度的蒸發器或用普通蒸發器去芯,分期用藥。常與氧化亞氮或靜脈麻醉複合使用。

(三)安氟醚 為一種新的鹵化麻醉藥,結構式為HCF2OCF2CFCIH。系無色透明液體,理化性能穩定,不燃燒,不爆炸。沸點56.50C,血/氣分配係數為1.9。麻醉性能強,MAC為1.68vol%,常用濃度為0.5~2%,誘導和蘇醒快而舒適。對呼吸道無刺激性,不增加氣道分泌,能擴張支氣管。肌肉鬆弛良好,對子宮平滑肌有一定抑制作用。可降低眼內壓。一般麻醉濃度下對循環抑制輕,心律穩定,可合用腎上腺素,深麻醉時出現呼吸抑制和血壓下降。對血化學亦無明顯影響。在體內生化轉化很少,血漿代謝氟化物低,對肝、腎功能影響較氟烷、甲氧氟烷輕。已取代 氟烷在臨床廣泛使用。

(四)異氟醚 是安氟醚的異構體,結構式為HCF2OCHCICF 3。理化性質與安氟醚相似。沸點48.50C,血/氣分配係數為1.4。麻醉性能強,MAC為1.3 vol%。常用濃度為0.5~1.5%。與安氟醚相比,對循環功能影響更小,即使兒茶酚胺的存在仍可使用。肌松作用較強。生化轉變最低,其他謝無機氟量極微,幾乎全部以原形從肺呼出,對肝緊的毒性最低。在臨床麻醉深度對顱內壓影響不大,不引起抽搐,是較好的吸入全麻藥。

(五)氧化亞氮 俗名笑氣。是無色、帶甜味、無刺激性、不燃不爆的氣體麻醉藥。以液態貯於高壓鋼瓶內。血/氣分配係數僅為0.47。麻醉作用較弱,MAC為101vol%,不能產生足以進行手術的麻醉深度,故很少單獨應用。但因有一定鎮痛作用;誘導、蘇醒很快而舒適;在不缺氧情況下,對生理功能影響最小,副作用極少;又有降低強力麻醉藥的MAC,故作為複合麻醉中最常用的輔助藥。常用半閉式,每分鐘流量為3~4升,有效濃度為20~ 50%,麻醉時應維持氧濃度在30%以上才安全。

二、靜脈麻醉

將麻醉藥注入靜脈,作用中樞神經系統而產生全麻狀態者稱靜脈麻醉。常用藥有硫噴妥鈉氯胺酮羥丁酸鈉等。

(一)硫噴妥鈉 為一速效的巴比妥類藥,對中樞神經系有強烈而短暫的抑制作用,但鎮痛效能差,神志消失後遇到痛刺激,除非全麻深度已接近於呼吸暫停,仍不免有躁動。對呼吸中樞有明顯的抑制作用,特別是當靜脈注射速度過快時更為顯著。對交感神經有抑制作用,而使副交感神經相對興奮,因此易發生喉痙攣支氣管痙攣。能抑制心肌和擴張外周血管,短時內快速注入大量藥則易發生血壓下降。除嚼肌外對其它肌肉無松馳作用。深麻醉下能抑制子宮收縮,可透過胎盤而影響胎兒。此外,又能降低顱內壓和眼壓。

硫噴妥鈉適用於全麻誘導,短小手術全麻、基礎麻醉及抗驚厥治療。禁用於呼吸道梗阻或難以保持通暢者,哮喘病,嚴重心功能 不全,休克,嚴重貧血,嚴重肝腎功能不全及紫質症等。

常用2.5%新配置的水溶液,分次小量靜脈注射,成人一次量為0.5~1.0克,用於控制驚厥的量要比麻醉用量小。

併發症以呼吸抑制和喉痙攣多見。靜脈注射時應密切監測呼吸變化,呼吸抑制時應立即托起下頜,施行人工呼吸,待血內藥濃度因重新分布而降低後,通氣量可在15分鐘左右恢復正常。喉痙攣發生之前常有呼吸抑制、缺氧及舌後墜情況,使喉頭敏感,再加喉頭受到外物直接刺激或神經反射,均易誘發喉痙攣。麻醉前應給阿托品預防。處理應停止一切刺激,保證呼吸道通暢,面罩吸氧或藥物糾正等。

(二)氯胺酮 是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯絡徑路和丘腦新皮質系統,興奮邊緣系統臨床表現痛覺喪失意識模糊,似醒非醒,睜眼,呈木僵狀,對環境變化毫無反應,曾被稱作分離麻醉。氯胺酮能興奮交感中樞和直接抑制心肌,常以興奮為主而表現血壓上升,心率增快等循環興奮狀態。常用量及注速對呼吸抑制輕。不影響肝腎功。可保存嚼肌張力和咽喉反射。但無肌松作用,能增加唾液腺分泌,升高顱壓和眼壓,蘇醒期常有興奮和幻覺現象。

氯胺酮麻醉單用只適合於短小及淺表手術,更多作複合麻醉使用於各種手術。由於它的鎮痛效果強,作用及恢復快,不抑制循環,故更適於小兒、休克和危重病人的手術,適於野戰麻醉。但嚴重高血壓、顱內壓高、眼壓高、心力衰竭等均不宜選用。

術前給予抗膽鹼藥或安定類藥。靜脈注射初量為1~2mg/kg,30~60秒鐘起效,維持10~15分鐘,可按初量的一半或全量酌情追加。肌肉注射4~6mg/kg,3~4分鐘起效,維持20~30分鐘。手術時間過長者應複合其它藥,可用0.1~0.2%溶液靜脈滴入

(三)羥丁酸鈉 簡稱r-OH,是中樞神經的抑制性介質γ一氨基丁 酸中間代謝產物,是神經組織的能源。主要抑制大腦皮質海馬回和邊緣系統,產生類似自然睡眠的麻醉狀態,無鎮痛作用。注藥後可使血壓升高,脈膊變慢,唾液分泌增多,快速注射可引起呼吸抑制和肌震顫等椎體外系症状。能促進鉀離子向細胞內轉移。本藥毒性極小,常用作麻醉誘導和輔助,對心肺肝腎功能影響均小,尤適於危重、休克及顱內手術病人的複合麻醉。但高血壓、癲癇低血鉀者應慎用。麻醉前宜用大量阿托品或複合酚噻嗪類藥。首次劑量為50~100mg公斤體重,總量約為2.5~5克。靜脈注射速度每分鐘1克,給藥後10分鐘左右即可深睡,下頜鬆弛,咽喉反射受抑制。如加氣管表面麻醉,即可順利進行氣管插管。一次用藥可維持60分鐘 ,再次用藥量為首劑的一半。

三、複合麻醉

(一)概述

複合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足,常以多種藥或方法合理組合,藉以發揮優勢,取長補短,最大限度地減少對病人生理功能的不利影響,充分滿足麻醉和手術的需要。複合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。

複合麻醉內容由三部分組成:①安靜或意識抑制:常用安定、羥丁酸鈉、氟哌啶異丙嗪等藥以達到鎮靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮痛和抑制反射:可選用淺全麻如安氟醚、異氟醚、氧化亞氮、氯胺酮等,中用鎮痛藥芬太尼嗎啡哌替啶 等,有些藥兼有鎮靜與鎮痛兩種作用。為了抑制內臟反射,又可採用局部阻滯法,封閉反射區。③肌肉鬆弛:可使用各種類型的肌肉鬆馳藥。總之,應根據統一的用藥原則並結合病情、手術特點合理組合,在不同的麻醉階段靈活運用。如果配伍不當,對病人的耐受性估計不足,則可產生不良的副作用,如循環和呼吸的抑制過度或蘇醒延遲等。

(二)常用的複合麻醉方法

1.普魯卡因靜脈複合麻醉 普魯卡因對中樞神經系統有明顯抑制作用,靜脈滴注後能產生鎮痛和神志消失,獲得一定的麻醉效果。但可產生抽搐或驚厥,這是由於某些中樞被抑制後,其它相反的中樞失卻控制或約束的結果,使用複合麻醉方法,則能消除這一興奮現象或毒性反應,又使麻醉效果增強。普魯卡因對循環功能的影響,小量時心率增快,血管收縮,血壓上升。中量時表現為奎尼丁樣作用,抑制心肌及傳導系統,使心肌不應期延長,能消除或減輕內源性或外源性腎上腺素引起的心律失常,同時可使心率減慢,小動脈擴張,血壓下降。中毒時則能發生循環衰竭。複合麻醉常使普魯卡因用量控制在安全範圍內,使用濃度為1%或2%,第一小時用量約需2~3克,自後每小時約1~2克或更少。常與其它全麻藥或麻醉性鎮痛藥肌松藥複合應有。此法優點主要是安全、簡便、呼吸道乾燥,呼吸管理容易,有抗心律失常作用,蘇醒快,併發症少見,但用量過大,也會有心血管抑制。

2.神經安定鎮痛麻醉 是以使用神經安定藥及強效鎮痛藥為主的複合麻醉。常用氟哌啶一芬太尼(50:1)合劑小量分次靜注,達到滿意的鎮靜的鎮痛。再配合催眠藥或小劑量全麻藥使神志消失,需肌肉鬆馳或人工呼吸時可加肌松藥。此法特點是神志抑制輕,但鎮痛效果好,能減輕植物神經應激反應中的過度興奮,循環功能穩定,外周組織灌注良好,對肝腎功能及機體代謝影響小,術後恢復快,方法簡便易行,適應症較廣。但如芬太尼用量過大,則能抑制呼吸,需行人工通氣,亦可用納絡酮拮抗

參看

32 麻醉前準備 | 肌肉鬆馳藥在麻醉中的應用 32
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