外科學總論/局部麻醉

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外科學總論

麻醉與復甦術
- 麻醉前準備
- 全身麻醉
- 肌肉鬆馳藥在麻醉中的應用
- 氣管內插管術和麻醉裝置
- 全身麻醉的併發症
- 局部麻醉
- 椎管內麻醉
- 野戰麻醉原則
- 全身低溫
- 控制性降壓
- 心肺腦復甦

局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區域的神經傳導而產生麻醉作用，簡稱局麻。局麻簡便易行，安全性大，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，併發症少。適用於較表淺局限的中小型手術。但用於範圍大和部位深的手術時，往往止痛不夠完善，肌肉松馳欠佳，用於不易合作的病人尤其是小兒時必須加用基礎麻醉或輔助麻醉，故其應用範圍是受到一定的限制。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及醯胺類如利多卡因等。為了安全和恰當地運用局部麻醉，必須熟悉局麻藥的藥理、周圍神經解剖以及局麻操作的基本原則。

一、局部麻醉方法

（一）表面麻醉　將穿透力強的局麻藥施用於粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經未稍以產生粘膜麻醉。用於眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。方法有點滴、塗敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當於浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。

（二）局部浸潤麻醉　將局部麻藥注射於手術部位的各層組織內，使神經末稍發生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術（圖1－23）。然後分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤範圍。注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產生水壓作用，即為張力性浸潤，因此麻藥能與神經未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過1克。

圖1－23 一針技術

（三）區域阻滯麻醉　採用局部浸潤的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大浸潤，由點成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區域，對手術區形成一包圍圈，以阻滯神經纖維的向心傳導，即為區域阻滯麻醉（圖1－24）。常用於囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區的局部解剖因注藥難以辯認。

（四）神經阻滯麻醉　將局麻藥注射於神經干（叢或節　）的周圍，以阻滯其神經傳導，使該神經支配區產生麻醉作用，稱神經阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產生較大的無痛區，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。

臂叢神經阻滯

臂叢是由頸5～8及胸1脊神經的前支組織，支配上肢的運動和絕大部分的感覺。上列脊神經出椎間孔後，在前、中斜角肌之間合併成為上、中、下三干，在鎖骨平面的上方，每干又分成前後兩股共六股，下行至腋窩頂時，三個後股組織成後束，下乾的前股延伸為內側束，上、中兩干前股合成外側束，最後在腋窩中部分出正中、撓、尺、肌皮等長支。從解剖上看，臂叢各支在前、中斜角肌間、第一肋骨面以及腋窩頂部三處比較集中，故臨床上常經肌間溝、鎖骨上及腋窩三種徑路以阻滯臂叢（圖1－25、26）

1．肌間溝徑路病人仰臥，肩下墊一薄枕，頭偏向對側，患者肩下垂。要求病人抬頭以顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，其外側即為前斜角肌，於前斜角肌的外緣可摸到一上小下大呈三角形的肌間溝，即為前、中斜角肌的肌間溝。此溝位於鎖骨中點上方2～2．5厘米或肩胛舌骨肌上方，外緣緊靠頸外靜脈，底部有鎖骨下動脈，溝內有臂叢神經。一般用22G穿於刺針於肌溝中段垂直進針，穿過皮膚和兩斜角肌間之筋膜時有突破感，回抽無血或腦脊液，即可注入麻藥。如突破感不明顯時，可使穿刺針朝內、後下方刺入稍許，常可獲得異感，深度為1～2厘米，然後注入麻藥。

此法只要定位正確，則成功率頗高，併發症亦少。因阻滯範圍較廣，除上肢外，又可用於肩及鎖骨部手術。藥量大時能阻滯同側頸叢。由於對臂叢下干各分支阻滯較差，故有時前臂尺側麻醉不全，可加用肘部尺神經阻滯以彌補。

圖1－24 區域阻滯麻醉

圖1－25 鎖骨上肌間溝解剖

圖1－26 臂神經叢阻滯

2．鎖骨上徑路　病人體位同肌溝法。在鎖骨下動脈搏動點外側或鎖骨中點上方一厘米處，以22G針作一皮丘，經皮丘向內、後及下方刺入，進針1～2厘米後可刺中第一肋骨，緊貼肋骨面尋找臂神經叢，如上肢出現異感，抽吸無回血，即可注藥。

此法的麻醉範圍僅達上臂中上1／3交界處，為此僅適用於上臂中1／3以下區域的手術。

3．腋窩徑路　病人仰臥，患肢上臂外展90度，前臂屈曲外旋，手掌放於頭下。在胸大肌肱骨端止點的下緣，接觸腋動脈的搏動，並向腋窩頂方向追蹤到搏動的最高位置，即為穿刺點。用左食指固定腋動脈，右手持22G注射針沿腋動脈上方刺入，穿過腋筋膜時常有阻力消失感或異感，並可見針頭隨腋動脈搏動而跳動表明針已進入腋鞘管，深度約1～1．5厘米，回抽無血，即可注入麻藥。

此法麻醉範圍較小，有時撓神經阻滯不全，僅適用於肘關節以下的手術。

臂叢阻滯併發症　①藥物毒性反應；②氣胸或張力性氣胸；為刺破胸膜或肺泡所致，多見於鎖骨上徑路穿刺。③鄰近的其它神經被阻滯，多見於肌間溝和鎖骨上徑路穿刺。如阻滯星狀神經節而出現霍納氏症候群，阻滯喉返神經出現聲音嘶啞，阻滯膈神經出現同側隔肌麻痹而導致通氣不足，此類併發症並不多見。④全脊髓麻醉：因藥物誤入椎管內所致，是最嚴重而罕見的併發症。

二、常用局麻藥（表1－13）

表1－13 常用局部麻醉藥的臨床用途、劑量、濃度表

濃度劑量	藥名
濃度劑量	普魯卡因		丁卡因		利多卡因
麻醉種類	常用濃度	一次劑量	常用濃度	一次劑量	常用濃度	一次劑量
表面麻醉			1～2％	20～40毫克	2～4％	200毫克
浸潤麻醉	0.25%～1%	1克	0.05～0.1%	100毫克	0.25～0.5%	0.4～0.5克
脊椎麻醉	5～6%	120～150毫克	1%克葡萄糖	10～15毫克	5%加葡萄糖	120毫克
硬膜外麻醉	2～3%	0.8克	0.25～0.3%	75～90毫克	1～2％	0.4～0.5克
臂叢麻醉	1.5～2%	0.8克	0.2～0.3%	75～90毫克	1.5～2％	0.4～0.5克

三、局麻藥的不良反應

（一）毒性反應　指單位時間內血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒症状。

原因：①局麻藥逾量；②單位時間內藥物吸收過快，如注射到含血管豐富的部位或誤入血管內。③機體對局麻藥的耐受性降低，多見於惡病質、嚴重感染、嚴重貧血、肝功不良、維生素缺乏，高熱等病人。④藥物間的相互作用，如同時使用兩種局麻藥而不減量（按規定兩同類藥物相加劑量應相當於其中一種藥的最大量）。

症状：主要表現為中樞神經及循環系統的變化。中樞神經的抑制性神經元容易遭受局麻藥的抑制，結果使興奮性神經元的作用相對加強，由此引起中樞興奮和驚厥。如局麻藥濃度再升高，則使興奮和抑制性神經元都受到抑制，即引起中樞興奮的全面抑制，表現神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循環衰竭等。局麻中毒時除直接舒張外周血管外，亦抑制心肌的收縮和傳導，使心排血量下降，導致低血壓、循環衰竭、甚至心跳停止。

治療：①立即停用局麻藥。②支持呼吸和循環功能，如人工呼吸、給氧和使用升壓藥，心跳停止時應立即復甦。③抗掠厥：靜注安定0．1-0．2mg/kg或2．5％硫噴妥鈉3-5ml，亦可用速效肌松藥。
預防：局麻前應給予適量鎮靜藥。局麻藥液中加腎上腺素，濃度為1：200，000-500,000,可使局部血管收縮，減少創口滲血。延長局麻藥的吸收，增加麻醉作用時間，減少局麻中毒反應。腎上腺素的濃度不宜過高，以免組織缺血壞死。足趾、手指和陰莖等處作局麻時，不應加腎上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血壓和周圍疾病亦不宜使用。

（二）過敏反應　有極少數病人在使用局麻藥後出現皮膚粘膜水腫、蕁麻疹、哮喘、低血壓或休克等症状，稱為過敏反應。有即刻反應和遲緩反應兩種。目前尚無可靠的方法預測。皮內或眼結合膜試驗均可能有假陽性和假陰性，只供參考而難作定論。凡病人屬過敏體質或有過敏史者應小心。醯胺類較酯類局麻藥過敏反應發生率低。對疑有對酯類過敏者，可改用醯胺類。