外科學總論/麻醉前準備

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一、術前訪視

首先要複習病歷。然後補充詢問與麻醉有關的病史,如了解既往的麻醉與手術史,有無特異質或過敏反應,藥物治療中是否使用過類固醇、降壓藥、強心藥單胺氧化抑製藥、抗凝藥抗生素、抗擔鹼酯酶藥等對麻醉有影響 的藥物。接著還要進行體檢,參照化驗和各種特殊檢查包括肝功、 腎功、胸片、心電圖等的數據和結果,重點掌握心、肺、肝、腎、中樞神經系統等主要臟器的功能狀態,發現能影響麻醉及手術危險性的異常情況。最後結合擬行的手術和麻醉方式,全面分析和估計病人對麻醉和手術的耐受性和危險性,以便更充分地作好各項準備工作。

二、麻醉方法的選擇和病人準備

麻醉方法分為全身麻醉和局部麻醉兩大類。前者又分為吸入麻醉靜脈麻醉及複合麻醉;後者又分為表面麻醉、局部浸潤、區域阻滯神經阻滯及椎管內麻醉(包括蛛網膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯)。

選擇麻醉方法的原則主要是根據病情特點,手術性質和要求,麻醉方法的使用指征和條件等進行全面估計,權衡利弊,選擇比較安全而有效的麻醉方法。

為了增強病人對麻醉和手術的耐受力,麻醉前應儘力改善病人的營養狀況,糾正生理功能紊亂,治療潛在內科疾病,使病人各實質器官功能處於良好狀態。例如急腹症或有脫水酸中毒者,應儘快輸液或給鹼性藥物治療。休克病人應針對病因進行處理,迅速改善循環功能。呼吸系統感染者,應用抗生素等藥物積極控制。高血壓人應予降壓治療。心衰病人應先行毛地黃控制。嚴重貧血者,需先多次少量輸血糾正。有高熱者應作降溫處理。

為預防麻醉下的嘔吐和誤吸,成人選擇性手術,麻醉前12小時內禁食、4小時內禁飲。乳嬰兒於麻醉前4小時內禁飲和哺食。術前晚應灌腸或給輕瀉劑。急症手術亦應適當準備,飽胃病人又不得不在全麻下施行手術時,可先作清醒氣管插管,能主動地先控制呼吸道為佳。

病人精神方面的準備著重於消除病人對麻醉的顧慮,以充分取得病人的信任和合作。

麻醉前還應檢查和準備麻醉時必需的器械和藥品。

三、麻醉前用藥

(一)麻醉前用藥目的:①消除病人對手術的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾,增強止痛效果。③ 減少口腔和呼吸道的分泌物,以便於麻醉操作和減少術後肺部併發症。④抑制迷走神經反射,預防手術中發生嘔吐,心律失常或心跳驟停的意外。

(二)常用麻醉前用藥

1.鎮靜催眠藥安定藥:巴比妥類、苯二氮 類及酚噻嗪類藥物均有鎮靜、催眠、抗焦慮及骯掠厥作用,並能預防局麻藥的毒性反應,常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。

2.鎮痛藥阿片類藥能解除或減輕疼痛並改變對疼痛的情緒反應。常用哌替啶嗎啡,哌替啶鎮痛效能約為嗎啡的1/10,抑制呼吸咳嗽反射較輕,對腺體分泌有弱的抑制作用,對平滑肌的收收縮作用也弱,較少發生噁心嘔吐

3.抗膽鹼藥:常用阿托品東莨菪鹼。能阻斷節後膽鹼能神經支配的效應器上的膽鹼受體、抑制腺體分泌,便於保持呼吸道通暢,松馳胃腸平滑肌,較大劑量時抑制迷走神經反射。此外,阿托品有興奮中樞作用,東莨菪鹼有抑制中樞作用。

(三)麻醉前的特殊用藥:根據不同的病情決定。如有過敏史者給氟美松苯海拉明,有支氣管哮喘者給氨茶鹼,有糖尿病者給胰島素等。

(四)麻醉前用藥選擇 麻醉前用藥應根據病情和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。術前晚可口服催眠藥或安定藥,術日麻醉前半小時肌注鎮靜催眠藥或安定藥,劇痛病人加用鎮痛藥,全麻或椎管內麻醉病人加用抗膽鹼藥。

注意事項:①一 般情況差、年老、體弱、惡病質、休克和甲狀腺功能低下者,嗎啡類及巴比妥類藥劑量應酌減。②呼吸功能不全顱內壓升高或產婦應禁用嗎啡等麻醉鎮痛藥。③體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者,鎮痛及鎮靜藥均應酌增。④甲亢、高熱、心動過速者應不用或少用抗膽鹼藥,必須用者可選用東莨菪鹼。⑤小兒、迷走神經緊張型及使用硫噴妥鈉氟烷或椎管內麻醉時,抗膽鹼藥劑量應增大。

四、基礎麻醉

麻醉前在病室或手術室內先使病人神志消失所採取的輔助麻醉方法稱為基礎麻醉,實際上也是廣義的麻醉前用藥。因對疼痛刺激仍有反應,故須配合應用其它麻醉方法才能進行手術。多用於難以取得合作的小兒。

硫噴妥鈉基礎麻醉:適用於1~8歲小兒。一般用2.5%硫噴妥鈉溶液按15~20mg/kg體重肌肉深層注射。1 歲以內小兒易發生呼吸抑制。應酌減濃度和劑量。一次藥量維持45分鐘,追加量為初量的1/3至1/2。

肌肉注射氯胺酮,既無產生全麻,又可作為基礎麻醉, 更為有效而方便。

32 麻醉與復甦術 | 全身麻醉 32

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